PROGRAM KERJA INSTALASI RADIOLOGI

RS. PANTI NIRMALA

RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA

JL. KEBALEN WETAN NO. 2-8 MALANG 65134
TELP. 0341- 362459, FAX. 0341-327930
 DAFTAR ISI

Daftar Isi ....................................................................................................................

Bab I Pendahuluan .....................................................................................................
Bab II Latar Belakang ................................................................................................
Bab III Tujuan Umum dan Tujuan Khusus................................................................
Bab IV Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan..........................................................
4.1. Kegiatan Pelayanan ..............................................................................
4.2. SDM .....................................................................................................
4.2.1. Kebutuhan SDM ................................................................
4.2.2. Orientasi .............................................................................
4.2.3. Pendidikan dan Pelatihan ...................................................
4.2.4. Evaluasi Kinerja SDM .......................................................
4.3. Fasilitas ................................................................................................
4.3.1. Pemeliharaan .........................................................................
4.3.2. Penggantian ...........................................................................
4.3.3. Penambahan/investasi ...........................................................
4.4. Peningkatan Mutu ................................................................................
4.5. Upaya Keselamatan .............................................................................
4.6 Manajemen Risiko…………………………………………………..
4.6. Pengembangan Pelayanan ...................................................................
4.7. Monitoring dan Evalusi........................................................................
4.8. Rapat ....................................................................................................
4.9. Laporan ................................................................................................
Bab V Cara Melaksanakan Kegiatan .........................................................................
Bab VI Sasaran ..........................................................................................................
Bab VII Jadwal Pelaksanaan Kegiatan ......................................................................
Bab VIII Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan ..........................................
Bab IX Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan...............................................
 BAB I
PENDAHULUAN

Dalam era globalisasi ini dimana perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
demikian pesat, telah mengubah segala menjadi lebih modern, cepat dan terbuka dan mudah
diakses bagi semua yang membutuhkan, termasuk kebutuhan pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan oleh masyarakat pada umumnya. Salah satu upaya yang berpicu dari kebutuhan
masyarakat adalah upaya pelayanan akan kesehatan. Hal tersebut yang dapat dipakai sebagai
pola pikir Rumah Sakit untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang diinginkan oleh
masyarakat secara umum yang sesuai dengan ilmu perkembangan teknologi saat ini dengan
pelayanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Dalam perkembangannya, Rumah Sakit Panti Nirmala Malang merupakan suatu
institusi yang sangat kompleks, yang memerlukan manajemen yang baik untuk memenuhi
kriteria yang diharapkan dan yang distandarkan oleh pemerintah. Di dalam Rumah Sakit yang
komplek ini masih terbagi atas unit dan instansi yang terkait di dalamnya yang juga
memberikan penunjang pemeriksaan dan pelayanan sebagai alur pemeriksaan terhadap pasien
sesuai dengan yang dibutuhkan, salah satunya pelayanan Radiologi.
Instalasi Radiologi sendiri merupakan salah satu bagian penunjang Medis dari Rumah
Sakit yang memberikan pelayanan tentang pemeriksaan imaging yang harus memiliki standar
dari pemerintah baik secara prosedur pemeriksaan maupun pengelolaan manajemen di
dalamnya. Khususnya Instalasi Radiologi dan Diagnostik Imaging dan Radiodiagnostik
Imaging Rumah Sakit Panti Nirmala Malang yang memiliki manajemen dan prosedur yang
diharapkan. Oleh karena itu untuk menciptakan Instalasi Radiologi dan Diagnostik Imaging
Rumah Sakit Panti Nirmala Malang yang baik dan dapat dipertanggungjawabkan, Instalasi
Radiologi selalu berusaha melakukan perubahan-perubahan yang mengarah kepada kemajuan
teknologi sesuai dengan Visi, Misi, Tujuan, dan Falsafah Rumah Sakit serta sesuai dengan
standar pemerintah yang diharapkan.
 BAB II
LATAR BELAKANG

Sebagaimana kita ketahui bersama dengan perkembangan era globalisasi saat ini
membuat masyarakat semakin mengerti akan hukum, pengetahuan dan pelayanan kesehatan
yang optimal, menjadikan kita sebagai pelayan medis juga harus semakin berhati-hati dalam
memberikan pelayanan kesehatan yang harus sesuai dengan prosedur dan standar yang ada.
Ditinjau dari segi lain hal ini juga berdampak pada tatanan kita sebagai pelayanan kesehatan
untuk bisa mengerti dan memahami keinginan pasien atas permintaan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit khususnya di Instalasi Radiologi dan Diagnostik Imaging Rumah Sakit Panti
Nirmala Malang. Pada prinsipnya upaya peningkatan mutu pelayanan yang efektif dan efisien
bisa tercapai dengan hasil yang optimal harus disertai adanya kerjasama yang baik antara
petugas dan pasien pada khususnya.
 BAB III
TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

3.1. Tujuan Umum

Meningkatkan mutu pelayanan di Instalasi Radiologi Diagnostik dan Imaging, untuk
menunjang mutu pelayanan Rumah Sakit Panti Nirmala secara umum serta menjadi
radiologi dengan pelayanan prima, pilihan utama masyarakat.
3.2. Tujuan Khusus
a. Terselenggaranya pelayanan Radiologi Diagnostik dan Imaging yang sesuai standar
profesi dan standar pelayanan operasional yang dilaksanakan secara menyeluruh
dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien dan perkembangan alat/teknologi yang
canggih saat ini.
b. Tersedianya SDM yang loyal, berdedikasi penuh, cinta dan beretika tinggi,
professional dan berkualitas serta memenuhi standar ketenagaan Departemen
Kesehatan Republik Indonesia.
c. Bersikap positif terhadap kegiatan pengembangan diri dengan menggunakan
kesempatan melakukan pelatihan di Instalasi Radiologi Diagnostik dan Imaging.
d. Terciptanya lingkungan kerja yang aman dan sehat untuk pegawai, pasien, dan
pengunjung rumah sakit dalam rangka mengurangi risiko kecelakaan kerja, bahaya
radiasi dan penyakit akibat hubungan kerja yang dapat terjadi selama bekerja baik
terhadap karyawan, pasien maupun pengunjung.
e. Terciptanya budaya keselamatan pasien rumah sakit
f. Dapat mendeteksi dan menanggulangi kejadian infeksi di RS. Panti Nirmala
khususnya di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Panti Nirmala Malang
g. Tersedianya sarana, prasarana dan peralatan medis yang memadai dan dalam
keadaan layak pakai, berfungsi dengan baik dan aman digunakan.
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

4.1 Kegiatan Pelayanan

4.1.1. Kegiatan pelayanan yang berada di Instalasi Radiologi RS Panti Nirmala
Masing-masing pelayanan
a. Pemeriksaan Computed Tomography Scan 128 slice (CT Scan)
Pemeriksaan yang dikerjakan antara lain :
1) CT Scan daerah kepala
2) CT Scan daerah anggota gerak atas dan bawah kanan kiri
3) CT Scan daerah dada
4) CT Scan daerah perut
5) CT Scan daerah tulang belakang
6) CT Scan daerah tulang panggul
7) CT Scan bone survey
8) CT Scan Tractus Urinarius
9) Guiding FNAB dengan CT Scan
10) CT Scan Cardiac
11) CT Scan Angiography/pembuluh darah (Kepala, Carotis, Aorta dan
Runoff).
b. Pemeriksaan X-Ray
Pemeriksaan yang dikerjakan antara lain :
1) X-ray daerah kepala
2) X-ray daerah ekstremitas atas dan bawah kanan kiri
3) X-ray daerah dada
4) X-ray daerah abdomen
5) X-ray daerah daerah tulang belakang
6) X-ray daerah daerah tulang panggul
7) X-ray bone survey
8) X-ray daerah saluran kencing
c. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan yang dikerjakan antara lain :
1) USG kepala bayi
2) USG doppler carotis
 3) USG thyroid
4) USG mammae kanan dan kiri
5) USG abdomen atas dan bawah
6) USG kandungan
7) USG thorax pro marker
8) USG jantung (Echocardiography)
9) USG transvaginal
10) USG doppler ekstremitas atas dan bawah
11) USG Musculoskeletal
12) USG Scrotum
13) USG Inguinal
d. Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Pemeriksaan yang dikerjakan antara lain :
1) MRI daerah kepala
2) MRI daerah tulang belakang
3) MRI whole body spine
4) MRI daerah pelvis
5) MRI daerah thorax
6) MRI ekstremitas atas dan bawah kanan kiri
7) MRCP
8) MRI whole body abdomen
9) MRI – MRA kepala
10) MRI spectroscopy
11) MRI perfusion
12) MRI Jantung
13) MRI Breast
4.1.2. Kegiatan pelayanan di luar Instalasi Radiologi RS Panti Nirmala
a. C-Arm berada di Instalasi Kamar Operasi
b. USG di Poli kandungan
c. USG di Instalasi Pelayanan Intensif
d. USG di Rawat Inap ST Elisabeth
e. USG di Poli Syaraf
4.1.3. Kegiatan pelayanan rujukan ke luar RS Panti Nirmala
Apabila tidak tersedianya jenis pemeriksaan yang dikehendaki oleh
klinisi atau dokter penanggung jawab maka Kepala Instalasi Radiologi
merekomendasikan dan merujuk ke rumah sakit yang sudah memenuhi
peraturan perundang undangan, terakreditasi yang mempunyai sertifikat mutu,
ketepatan waktu dan akurasi layanan yang dapat dipertanggungjawabkan. Hasil
evaluasi dan tindak lanjut dari rumah sakit rujukan tersebut dilaporkan dan
direview oleh Kepala Instalasi Radiologi kepada pimpinan rumah sakit tiap
bulan untuk evaluasi kontrak klinis tahunan.
 4.2 Sumber Daya Manusia
4.2.1. Kebutuhan Sumber Daya Manusia
Perhitungan jumlah kebutuhan tenaga di instalasi radiologi berdasarkan beban kerja karena perkembangan pelayanan dan
peralatan mengacu pada PERMENKES nomer 53 tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Analisis Beban Kerja di lingkungan
Kementrian Kesehatan dan Kebutuhan Tenaga Sumber Daya Manuasi petugas Radiologi berdasarkan dari Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia dengan Nomer : 1014/ Menkes/SK/XI/2008 tentang standard Pelayanan Radiologi di Sarana
Pelayanan Kesehatan hal 11 adalah
Rerata Waktu Yang Dibutuhkan
No Tugas pokok Uraian Tugas Volume Satuan
Jumlah
Kerja (Menit)
1. Kepala Instalasi 1. Memimpin kegiatan pelayanan di Radiologi. 1 30 30
Radiologi dan 2. Melakukan pengarahan, pengawasan, pembinaan dan penilaian staf. 1 30 30
Diagnostik 3. Bertanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan dan menjaga 1 10 10
Imaging terlaksananya kebijakan serta prosedur yang sudah ditetapkan.
4. Melakukan pengawasan administrasi dan program kontrol mutu. 1 30 30
5. Membuat laporan rutin, program kerja dan evaluasi tentang kegiatan yang 1 60 60
dilaksanakan di Instalasi Radiologi dan Diagnostik Imaging.
6. Bertanggung jawab mempertahankan dan melakukan pengawasanan atas 1 30 30
kontrol mutu radiologi dan mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar
rumah sakit.
7. Melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu Radiologi luar 1 15 15
rumah sakit.
8. Merekomendasikan pelayanan Radiologi Diagnostik Imajing diluar rumah 1 5 5
sakit.
9. Melaksanakan perencanaan, monitoring dan mereview semua pelayanan 1 30 30
Radilogi baik internal maupun eksternal.
10. Merencanakan penambahan alat dan pemeriksaan sesuai dengan 1 20 20
perkembangan teknologi.
11. Merencanakan kebutuhan sumber daya dan membuat uraian tugas staf 1 20 20
yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan Radiologi di RS.
12. Memimpin pelaksanaan pertemuan berkala dengan staf di Instalasi 1 30 30
radiologi dan Diagnostik Imajing
13. Membantu Kepala Bidang Penunjang Medis dalam manajemen pelayanan 1 20 20
Radiologi dan Diagnostik Imajing
14. Melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu Radiologi luar 1 15 15
rumah sakit
15. Merekomendasikan pemeriksaan ke Radiologi rujukan 1 15 15
16. Melakukan supervisi terhadap pelaksanaan kegiatan Pelayanan di Instalasi 1 20 60
Radiologi
17. Membuat program kerja tahunan dan evaluasinya. 1 40 40
Total 420
Jam Kerja 420
Jumlah tenaga yang dibutuhkan 1,00 = 1
2. PPR 1. Membuat Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi. 1 60 60
2. Memantau aspek operasional Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi. 1 30 30
3. Memastikan ketersediaan dan kelayakan perlengkapan Proteksi Radiasi 1 20 30
dan memantau pemakaiannya.
4. Meninjau secara sistematik dan periodik, program pemantauan di semua 1 30 30
tempat dimana pesawat Sinar X digunakan
5. Memberikan konsultasi terkait dengan Proteksi dan Keselamatan Radiasi 1 30 30
6. Berpartisipasi dalam mendesain fasilitas Radiologi 1 30 30
7. Memelihara rekaman. 1 30 30
8. Mengidentifikasi kebutuhan dan mengorganisasi kegiatan pelatihan. 1 30 30
9. Melaksanakan latihan penanggulangan dan pencarian keterangan dalam 1 60 60
hal kedaruratan
10. Melaporkan kepada Pemegang Ijin setiap kejadian kegagalan operasi yang 1 30 30
berpotensi kecelakaan radiasi
11. Menyiapkan laporan tertulis mengenai pelaksanaan program Proteksi dan 1 30 30
Keselamatan Radiasi, dan verifikasi keselamatan yang diketahui oleh
pemegang izin untuk dilaporkan kepada kepala BAPETEN.
12. Melakukan inventarisasi zat radioaktif 1 30 30
Total 420
Jam Kerja 420
Jumlah tenaga PPR yang dibutuhkan 1
3. Kepala Urusan 1. Membantu Kepala Instalasi Radiologi dalam mengelola kegiatan 1 30 30
Pelayanan pelayanan Radiodiagnostik Imajing yang terintegrasi di Rumah Sakit
Radiologi Panti Nirmala termasuk pelayanan yang berada di luar Instalasi Radiologi
sesuai dengan regulasi.
2. Membantu Kepala Bidang Penunjang Medis dan Kepala Instalasi 1 30 30
Radiologi dalam manajemen pelayanan Instalasi Radiologi
3. Membantu Kepala Instalasi Radiologi dalam menyusun dan evaluasi 1 60 60
regulasi
4. Membantu Kepala Pelayanan Instalasi Radiologi dalam terlaksananya 1 40 40
Instalasi Radiologi dan Radiologi Intervensional sesuai regulasi.
5. Membantu Kepala Instalasi Radiologi dalam melakukan pengawasan 1 40 40
pelaksanaan administrasi
6. Membantu Kepala Instalasi Radiologi dalam melaksanakan program 1 20 20
kendali mutu
7. Membantu Kepala Instalasi Radiologi dalam melakukan koordinasi 1 30 30
dengan unit lain yang terkait dalam rangka pelaksanaan kegiatan Instalasi
radiologi
8. Membantu Kepala Instalasi Radiologi dalam melakukan supervisi 1 30 30
terhadap pelaksanaan kegiatan Instalasi radiologi di Instalasi Radiologi
9. Membantu Kepala Instalasi Radiologi dalam melakukan pengarahan, 1 30 30
pengawasan, penilaian kinerja dan pembinaan staf di Instalasi Radiologi
 10. Menyelesaikan masalah bila tidak bisa diselesaikan oleh petugas radiologi 1 30 30
11. Melaksanakan tugas lain yang dibebankan pimpinan 1 60 60
Total 420
Jam Kerja 420
Jumlah tenaga yang dibutuhkan 1,00=1
4. Radiografer 1) Membersihkan ruangan dan peralatan yang akan digunakan 10 20 200
Pelaksana 2) Melakukan quality kontrol dan cek list semua peralatan yang berada di 7 30 210
Instalasi Radiologi RS Panti Nirmala (X-Ray, Mobile X-Ray, CR dan
Kaset, USG, CT Scan, MRI dan Chiller).
3) Melakukan ceklist dan evaluasi suhu dan kelembapan ruang. 7 2 14
4) Menerima pasien X Ray, USG, CT Scan dan MRI dari administrasi 38 1 38
dan/atau melakukan proses administrasi sendiri.
5) Melakukan identifikasi pada pasien (nama dan tanggal lahir atau nama dan 38 1 38
nomor rekam medis).
6) Memberikan informasi kepada pasien (bila memungkinkan) dan/atau 38 3 114
kepada keluarga pasien tentang tindakan yang akan dilakukan dan
asesmen pasien.
7) Memberikan informed concent tentang dosis maksimal radiasi, mengisi di 26 3 78
lembar edukasi pasien; mengisi cek list pada pemeriksaan yang
menggunakan Radiasi.
8) Memberikan informasi safety MRI, proses pelaksanaannya, mengisi di 3 3 9
 lembar edukasi pasien; mengisi cek list
9) Menyiapkan peralatan yang dipakai pemeriksaan kontras. 2 10 20
10) Melakukan pemeriksaan sesuai surat pengantar pemeriksaan :
a. X Ray :
- Memanggil pasien dan croscek identifikasi pasien dengan surat 22 1 22
permintaan dan klinis pasien sesuai dengan keluhan pasien.
- Mempersilahkan pasien masuk ke ruang X-Ray dan 22 1 22
mempersiapkan pasien.
- Mengambil kaset di ruang CR atau yang sudah disiapkan oleh 22 1 22
petugas CR.
- Mengatur posisi pasien sesuai prosedur pemeriksaan, yang terdiri
dari :
• Pemeriksaan X Ray Kepala 1 15 15
• Pemeriksaan X Ray Vertebrae 1 15 15
• Pemeriksaan X Ray Thorax 16 10 160
• Pemeriksaan X Ray Abdomen 1 20 20
• Pemeriksaan X Ray Extremitas Atas dan Bawah 2 10 20
• Pemeriksaan X Ray dengan menggunakan bahan kontras 1 60 60
- Melakukan expose. 22 1 22
- Membawa kaset yang sudah diexpose atau memberikan kepada 22 1 22
petugas CR untuk dilakukan proses rekonstruksi.
 - Selesai pemeriksaan, mempersilahkan pasien keluar dan 22 4 88
membersihkan ruang pemeriksaan sebelum dilakukan tindakan
pemeriksaan ke pasien lain.
- Melaksanakan pemeriksaan Citobed di ruang-ruang yang 2 30 60
membutuhkan.
- Melaksanakan pemeriksaan C-Arm di ruang IKO. 2 60 120
b. CR :
- Memasukkan data identitas pasien yang telah dicocokkan dan 22 2 44
diidentifikasi dengan pasien atau keluarga pasien kedalam CR.
- Memasukkan jenis foto konvensional X-Ray yang dikehendaki 22 1 22
oleh dokter pengirim.
- Menandai kaset yang akan dipakai oleh pasien yang telah 22 1 22
dimasukkan pada data di CR.
- Memberikan kaset kepada Radiografer yang akan melakukan 22 1 22
pemeriksaan X-Ray.
- Menerima kaset dari radiografer yang sudah diexpose. 22 1 22
- Melakukan proses scanning dan rekonstruksi di CR sampai dengan 22 15 330
cetak film.
- Selesai pemeriksaan, membersihkan kaset sebelum dilakukan 22 2 44
tindakan pemeriksaan ke pasien lain.
c. Asisten USG
 - Memanggil pasien dan croscek identifikasi pasien dengan surat 9 1 9
permintaan dan klinis pasien sesuai dengan keluhan pasien
- Mempersilahkan pasien masuk ke ruang USG mempersiapkan 9 1 9
pasien untuk diperiksa oleh dokter
- Mengisi data pasien dan jenis pemeriksaan di alat USG 9 2 18
- Mendampingi pasien dan dokter radiolog dalam pemeriksaan USG 9 15 135
- Membersihkan Jelly pada bagian yang diperiksa oleh Dokter 9 5 45
- Merapikan baju pasien 9 2 18
- Selesai pemeriksaan, mempersilahkan pasien keluar dan 9 5 45
membersihkan tranduser USG serta merapikan mesin USG
sebelum digunakan untuk pasien selanjutnya.
d. CT Scan
- Memanggil pasien dan kroscek identifikasi pasien dengan surat 4 1 4
permintaan dan klinis pasien sesuai dengan keluhan pasien
- Mempersilahkan pasien masuk ke ruang CT Scan. 4 1 4
- Mengatur posisi pasien pada meja pemeriksaan CT Scan sesuai 4 5 20
dengan jenis pemeriksaan yang akan dilakukan dan memberikan
fiksasi dan selimut.
- Mengisi data pasien dan jenis pemeriksaan pada alat CT Scan di 4 2 8
ruang operator
- Melakukan proses ekspose CT Scan :
 • CT Scan kepala tanpa kontras 1 10 10
• CT Scan kepala dengan kontras 1 30 30
• CT Scan luar kepala tanpa kontras 1 20 20
• CT Scan luar kepala dengan kontras 1 60 60
- Penyuntikan media kontras dibantu oleh perawat. 1 20 20
- Melakukan rekontruksi dan mencetak film CT Scan :
• CT Scan kepala tanpa kontras 1 10 10
• CT Scan kepala dengan kontras 1 15 15
• CT Scan luar kepala tanpa kontras 1 15 15
• CT Scan luar kepala dengan kontras 1 20 20
- Selesai pemeriksaan, mengeluarkan pasien dari gantry dan 4 2 8
mempersilahkan pasien keluar ruang pemeriksaan CT Scan.
- Membersihkan dan merapikan alat dan ruang CT Scan sebelum 4 5 20
digunakan untuk pasien selanjutnya.
e. MRI
- Memanggil pasien dan croscek identifikasi pasien dengan surat 3 1 3
permintaan dan klinis pasien sesuai dengan keluhan pasien.
- Memasang dan menyiapkan coil MRI sesuai dengan jenis 3 3 9
pemeriksaan yang akan dilakukan.
- Mengecek dengan metal detektor. 3 2 6
- Mempersilahkan pasien masuk ke ruang MRI. 3 1 3
 - Mengatur dan memposisikan pasien pada meja pemeriksaan MRI 3 5 15
sesuai dengan pemeriksaan yang akan dilakukan.
- Mengisi data pasien dan jenis pemeriksaan pada alat MRI di ruang 3 2 6
operator
- Melakukan proses MRI
• MRI Kepala 1 45 45
• MRI Spine + Extremitas atas dan bawah 1 60 60
• MRI Abdomen 1 60 60
- Penyuntikan media kontras dibantu oleh perawat. 1 20 20
- Melakukan rekontruksi dan mencetak film MRI sesuai jenis 3 15 45
pemeriksaan
- Selesai pemeriksaan, mengeluarkan pasien dari gantry dan 3 5 15
mempersilahkan pasien keluar ruang pemeriksaan MRI.
- Membersihkan dan merapikan alat dan ruang MRI sebelum 3 5 15
digunakan untuk pasien selanjutnya.
11) Melakukan proses billing pemeriksaan untuk pasien dari Ruang Rawat 6 2 12
Inap.
12) Mengisi lembar ekspedisi atau kegiatan harian sesuai jenis pemeriksaan 38 2 76
yang sudah dilakukan.
13) Membuat sampul hasil pemeriksaan sesuai dengan jenis pemeriksaan yang 38 1 38
sudah dilakukan.
14) Membawa hasil pemeriksaan yang sudah dicetak ke ruang baca dokter. 38 1 38
15) Mengambil film, sampul dan expertice dari meja dokter. 38 1 38
16) Melakukan kroscek antara surat pengantar, film, hasil expertise dan
sampul :
a. Pemeriksaan X Ray 22 2 44
b. Pemeriksaan USG 9 2 18
c. Pemeriksaan CT Scan 4 2 8
d. Pemeriksaan MRI 3 2 6
17) Memasukkan film dan hasil expertice ke sampul. 38 1 38
18) Mengisi ceklist penyerahan hasil. 38 1 38
19) Memasukkan hasil ke lemari film penyimpanan hasil. 10 1 10
20) Memasukkan hasil expertise ke odner. 38 2 76
21) Menyerahkan hasil foto kepada pasien dan mengantarkan hasil bacaan ke 30 2 60
unit rawat inap serta menulis di buku expedisi serah terima
22) Merekap hasil expertice pasien BPJS Rawat jalan 20 3 60
23) Cek billing dan ekspedisi 4 5 20
24) Serah terima atau operan shift 1 10 10
Total 3.330
Jam Kerja 420
Jumlah tenaga radiografer pelaksana yang dibutuhkan 7,92 = 8
4. Tenaga Perawat 1) Melaksanakan kegiatan pelayanan administrasi di Instalasi Radiologi.
a. Melayani pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap.
- Menerima surat pemeriksaan radiologi dari ruang rawat inap atau 38 1 38
pasien rawat jalan, melakukan identifikasi data pasien dan jenis
pemeriksaan sesuai surat pengantar.
- Menjelaskan rincian biaya serta mengarahkan pasien untuk daftar 32 1 32
ke TPP khusus pasien rujukan dari RS lain atau (APS) Atas
Permintaan Sendiri.
b. Memberikan informasi kepada pasien (bila memungkinkan) dan 32 1 32
kepada keluarga pasien tentang tindakan yang akan dilakukan dan
asesmen pasien.
c. Memberikan surat pengantar pemeriksaan kepada petugas yang akan 38 1 38
melaksanakan tindakan pemeriksaan.
2) Asisten USG
a. Memanggil pasien dan croscek identifikasi pasien dengan surat 9 1 9
permintaan dan klinis pasien sesuai dengan keluhan pasien
b. Mempersilahkan pasien masuk ke ruang USG mempersiapkan pasien 9 1 9
untuk diperiksa oleh dokter
c. Mengisi data pasien dan jenis pemeriksaan di alat USG 9 1 9
d. Mendampingi pasien dan dokter radiolog dalam pemeriksaan USG 9 15 135
e. Membersihkan Jelly pada bagian yang diperiksa oleh Dokter dan 9 2 18
 merapikan baju pasien
f. Selesai pemeriksaan, mempersilahkan pasien keluar dan 9 3 27
membersihkan tranduser USG serta merapikan mesin USG sebelum
digunakan untuk pasien selanjutnya.
3) CR
a. Menerima surat pengantar dari administrasi dan memasukkan data 22 1 22
identitas pasien yang telah dicocokkan dan diidentifikasi dengan
pasien atau keluarga pasien kedalam CR berdasarkan dan jenis foto
konvensional X-Ray yang dikehendaki oleh dokter pengirim.
b. Menandai kaset yang akan dipakai oleh pasien yang telah dimasukkan 22 1 22
pada data di CR dan memberikan kaset kepada Radiografer yang akan
melakukan pemeriksaan X-Ray.
c. Menerima kaset dari radiografer yang sudah diexpose dan melakukan 22 1 22
scanning.
4) Mengisi lembar ekspedisi atau kegiatan harian sesuai jenis pemeriksaan 38 1 38
yang sudah dilakukan.
5) Membuat sampul hasil pemeriksaan sesuai dengan jenis pemeriksaan yang 38 1 38
sudah dilakukan.
6) Membawa hasil pemeriksaan yang sudah dicetak ke ruang baca dokter dan 38 1 38
mengambil film, sampul dan expertice dari meja dokter setelah dibaca
7) Melakukan kroscek antara surat pengantar, film, hasil expertise dan
 sampul serta memasukkan film dan hasil expertice ke sampul dan mengisi
ceklist penyerahan hasil untuk masing-masing pemeriksaan :
• Pemeriksaan X Ray 22 2 44
• Pemeriksaan USG 9 2 18
• Pemeriksaan CT Scan 4 2 8
• Pemeriksaan MRI 3 2 6
8) Memasukkan hasil ke lemari film. 38 1 37
9) Memberikan hasil foto kepada pasien dan mengantarkan hasil bacaan ke 38 4 152
unit rawat inap serta menulis dibuku expedisi serah terima.
10) Merekap hasil expertice pasien BPJS Rawat jalan 20 2 40
11) Melakukan serah terima atau operan shift 2 10 20
12) Mempersiapkan sarana yang akan digunakan didalam pemeriksaan, seperti 2 5 10
bahan kontras dan lain-lainnya sesuai dengan pemeriksaan yang akan
dilaksanakan.
13) Melakukan tindakan kolaboratif dalam pemberian media kontras (skintest 2 15 30
dan injeksi intravena).
14) Mencatat jumlah pemakaian dan kebutuhan barang-barang keperluan 1 5 5
pemeriksaan radiologi pada buku pemakaian barang dan kartu stok
barang.
15) Menyimpan arsip hasil pemeriksaan. 1 5 5
16) Membersihkan ruangan dan peralatan setelah digunakan. 1 5 5
 Total 907
Jam Kerja 420
Jumlah tenaga perawat yang dibutuhkan 2,15 = 2
5. Pelaksana 1) Menyiapkan alat pelayanan fisika medik yang meliputi alat keselamatan 1 20 20
Fisikawan kerja terhadap radiasi
Medis 2) Menyiapkan alat pelayanan fisika medik yang meliputi alat dosimetri 1 20 20
diagnostik dan melaksanakan pelayanan fisika medik bidang keselamatan
radiasi melalui pengukuran dan evaluasi personal dosimetri
3) Menyiapkan alat pelayanan fisika medik yang meliputi alat QA/QC 1 10 10
diagnostik
4) Melaksanakan pelayanan fisika medik bidang radiodiagnostik/pencitraan 1 30 30
medis dengan melakukan QA/QC fasilitas alat – alat radiodiagnostik
5) Melaksanakan pelayanan Fisika medik bidang keselamatan radiasi melalui 1 10 10
survey radiasi lapangan/kecelakaan radiasi
6) Melaksanakan pelayanan fisika medik bidang keselamatan radiasi dengan 1 60 60
melakukan perawatan dan pemeliharaan peralatan proteksi radiasi
7) Melaksanakan pelayanan fisika medik bidang radiodiagnostik /pencitraan 1 20 20
medis menyusun data exposi dalam table
8) Berpartisipasi dalam meninjau ulang secara terus menerus keberadaan 1 30 30
sumberdaya manusia, peralatan, prosedur dan perlengkapan proteksi
radiasi
 9) Berpartisipasi dalam investigasi dan evaluasi kecelakaan radiasi 1 30 30
10) Melaksanakan pelayanan fisika medik bidang radiodiagnostik/pencitraan 1 30 30
medis dengan melakukan tindakan emergensi.
11) Melaksanakan kalibrasi (QA dan QC) X Ray Diagnostik Konvensional, 1 50 50
CT Scan, MRI dan Ultrasonografi (USG).
12) Membuat laporan dan menganalisa data dosimetri dan data TLD. 1 20 20
13) Memonitor, menganalisa dan membuat laporan alat proteksi radiasi 1 10 10
pengion dan alat proteksi radiasi non pengion.
14) Melakukan investigasi dan evaluasi kecelakaan radiasi. 1 30 30
15) Membuat protokol pelayanan di Instalasi Radiologi mengacu pada Quality 1 30 30
Assurance in Diagnostic Radiology (Quadril) dan TRS 457, serta
Peraturan Menkes dan Peraturan Bapeten.
16) Membantu menyusun laporan administrasi di Instalasi Radiologi. 1 10 10
17) Melaksanakan program keselamatan pasien dan peningkatan mutu di 1 10 10
Instalasi Radiologi.
Total 420
Jam Kerja 420
Jumlah tenaga yang dibutuhkan 1
6 Tenaga pelaksana pelayanan imaging diagnostik di luar instalasi Pelaksana C Arm di IKO oleh Petugas Radiologi (Radiografer) dan
radiologi (C – Arm dan USG Poli, USG UPI, USG St Elisabeth ) Pelaksana USG dikerjakan oleh dokter yang kompeten dan
mempunyai STR dan SIP.
Tenaga Pelaksana Elektromedis (ATEM) Berada di bagian umum dan mengerjakan semua peralatan medis yang
berada di rumah sakit termasuk instalasi radiologi

a. Tenaga dokter
Tabel 4.1. Kebutuhan tenaga dokter :
Jumlah Tenaga
Nama Jabatan
Kebutuhan Tenaga Tenaga yang ada
Kepala Instalasi Radiologi 1 1
Dokter Spesialis Radiologi 1 1
Dokter Spesialis Radiologi Konsultan Intervensional 1 1
Dokter Spesialis Radiologi Konsultan Thorak 1 1
Dokter Spesialis Radiologi (K) Abdomen 1 1
Dokter Spesialis Neuro Imaging Radiologi 1 1
Dokter Spesialis Jantung Dan Pembuluh Darah 1 1
Total 7 7
Keterangan:
1) 1 orang sebagai kepala instalasi radiologi (on site)
2) 5 orang dokter spesialis Radiologi yang mempuyai SIP jadwal diatur bergantian oleh kepala Instalasi Radiologi (part
time)
3) 1 orang orang dokter spesialis jantung dan pembuluh darah (part time)
b. Tenaga petugas Instalasi Radiologi
Tabel 4.2. Kebutuhan tenaga petugas Instalasi Radiologi
Jumlah Tenaga
Nama Jabatan
Kebutuhan Tenaga Tenaga yang ada
Kepala Instalasi Radiologi 1 1
KUPR 1 1
PPR 1 1
Radiografer Pelaksana 8 8
Perawat Pelaksana 2 2
Fisikawan Medis 1 1
Total 14 14
Keterangan:
1) Pelaksana C Arm di IKO oleh Petugas Radiologi dan USG di IPI dan di Poli kandungan oleh dokter yang kompeten
dan mempunyai SIP dan SIK.
2) Tenaga Pelaksana Elektomedis (ATEM) berada di bagian umum dan mengerjakan semua peralatan medis yang berada
di rumah sakit termasuk instalasi radiologi.
4.2.2. Orientasi Instalasi Radiologi
Kegiatan orientasi bagi petugas radiologi hanya diberikan kepada petugas yang
baru masuk kerja sehingga karyawan baru dapat berhubungan cepat dengan
lingkungan kerja dengan menggunakan logbook yang sudah disiapkan oleh
bagian PSDM yang meliputi:
a. Orientasi umum
Orientasi umum merupakan pengenalan karyawan baru tentang RS Panti
Nirmala. Dilaksanakan sesuai dengan penjdawalan dari Subbagian SDM
dan Diklat. Jenis kegiatan orientasi meliputi visi misi rumah sakit, struktur
organisasi rumah sakit dan peraturan perusahaan rumah sakit, prosedur
ketenagaan rumah sakit serta orientasi yang dari komite Mutu, PPI,
Manajemen Fasilitas
b. Orientasi Khusus
Orientasi khusus merupakan pengenalan karyawan baru tentang Instalasi
Radiologi RS Panti Nirmala. Dilaksanakan selama 2 bulan awal sejak
karyawan mulai bekerja meliputi kebijakan, pedoman organisasi, pedoman
pelayanan dan prosedur.

4.2.3. Pendidikan dan Pelatihan

a. Rencana kegiatan diklat internal (di dalam rumah sakit) yang akan
diadakan/ diikuti:
1) PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
2) SKP (Sasaran Keselamatan Pasien)
3) KPS (Kualifikasi dan Pendidikan Staf)
4) PPI (Pencegahan dan pengendalian Infeksi)
5) AKP (Akses dan Kesinambungan Pelayanan)
6) PP (Pengkajian Pasien)
7) PAP (Pelayanan dan Asuhan Pasien)
8) PKPO (Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat)
9) HPK (Hak Pasien dan Keterlibatan keluarga)
10) MFK (Manajemen Fasilitas dan Keselamatan)
11) BLS dan Evakuasi Pasien
12) Penggunaan APAR dan Code Blue
13) Budaya keselamatan RS
 14) Pelatihan Teknik Radiologi
15) Pelatihan maintenance alat Radiologi
16) Pelatihan teknik pemotretan
17) Pelatihan pemeliharaan penyimpanan flim dan kaset
18) Pelatihan B3
19) Pelatihan keselamatan radiasi
b. Rencana kegiatan eksternal yang akan diikuti:
1) PPR (Petugas Proteksi Radiasi)
2) Seminar tentang Radiologi
3) Pemantapan pelatihan CT Scan
4) Pelatihan dasar dan lanjutan untuk MRI

c. Rencana anggaran pendidikan dan pelatihan

Anggaran
No Kegiatan
Jumlah Biaya Total Biaya
1 PMKP
2 SKP
3 KPS
4 PPI
5 AKP
6 PP
7 PAP
8 PKPO
9 HPK Ikut program
- -
10 MFK dari PSDM
11 BLS dan Evakuasi Pasien
12 Penggunaan APAR dan Code Blue
13 Budaya keselamatan RS
14 Pelatihan Teknik Radiologi
15 Pelatihan maintenance alat Radiologi
16 Pelatihan teknik pemotretan
Pelatihan pemeliharaan penyimpanan
17
flim dan kaset
18 Pelatihan B3
19 Pelatihan keselamatan radiasi
20 PPR 1 15,000,000 15,000,000
21 Pendidikan S1 Keperawatan 1 35,000,000 35,000,000
22 Seminar Radiografer 10 2,500,000 25,000,000
23 Seminar Perawat Radiologi 2 2,500,000 5,000,000
24 Seminar Fisikawan Medis 1 2,500,000 2.500,000
Tunjangan Bahaya Radiasi (14 orang X 168 1,150,000 193,200,000
25
12 Bulan )
Pembacaan TLD oleh BPFK (16 TLD 64 250,000 16,000,000
30
x 4 dalam 1 thn)
Total 291.700.000
4.2.4. Evaluasi Kinerja SDM
Penilaian kinerja karyawan ini terdiri dari 5 bagian, yaitu:
1) Sasaran Kerja Pegawai (Bobot 60%)
2) Perilaku Kinerja (Bobot 40%)
3) Aspek Penambah Poin Penilaian
4) Aspek Pengurang Poin Penilaian
5) Hasil Penilaian Kinerja
Rincian kegiatan sebagian berikut :
1. SASARAN KERJA PEGAWAI
Berisi Indikator dan uraian tugas terpilih yang paling sering dikerjakan
setiap hari dan bisa menjadi tolak ukur kompetensi karyawan berdasarkan
jobdes dan kompetensi kinerja masing masing [Link] pembobotan
penilaian 60%
2. PERILAKU KINERJA (BOBOT 40%)
Perilaku kinerja merupakan sikap yang ditunjukkan pegawai sesuai
deskripsi masing-masing aspek penilaian, memiliki bobot 40% dan di isi
dengan angka antara 0-100. Penilaian perilaku kinerja ini dilaksanakan
secara 360º yang bermanfaat agar mendapat masukan dari pendapat-
pendapatyang baru, umpan balik ini dapat menciptakan gambaran yang
lebih lengkap dari kinerja dan kemampuan individu sehingga atasan
dapat melihat bagaimana perilaku mereka berpengaruh terhadap
orang-orang di sekitar mereka dan bagaimana orang lain
memandang kemampuan mereka.
Metode ini dilakukan dengan 4 (empat) orang penilai, dengan penjelasan
sebagai berikut:
I. Untuk Staf
• Penilai 1 → Kepala Ruang/Unit
• Penilai 2 → Rekan kerja dalam 1 ruangan/unit
• Penilai 3 → Rekan kerja dalam 1 ruangan/unit
• Penilai 4 → Rekan kerja dalam 1 ruangan/unit
II. Untuk Kepala Ruang/Unit
• Penilai 1 → Kepala Bidang/Bagian terkait
• Penilai 2 → Staf bawahan kerja 1 ruangan/unit
 • Penilai 3 → Staf bawahan kerja 1 ruangan/unit
• Penilai 4 → Staf bawahan kerja 1 ruangan/unit
III. Untuk Kepala Bidang/Bagian
• Penilai 1 → Direktur
• Penilai 2 → Kepala Bidang/Bagian lainnya
• Penilai 3 → Kepala Ruang/Unit yang berada di bawahnya
• Penilai 4 → Kepala Ruang/Unit yang berada di bawahnya
Aspek penilain kinerja terdiri dari :
1) Kejujuran
2) Kedisiplinan
3) Kualitas kerja
4) Inisiaatif kerja
5) Tanggung Jawab
6) Sikap Kepribadian
7) Loyalitas
8) Kerjasama dengan rekan kerja
9) Pelayanan terhadap pasien/pelanggan
10) Penampilan
11) Kepimpinanan

3. ASPEK PENAMBAHAN POIN PENILAIAN

Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang atau apresiasi seseorang yang
berasal dari kesannya terhadap kinerja (hasil) suatu layanan. Terdapat 2
(dua) aspek penilaian di dalamnya, yaitu:
Mendapatkan apresiasi pujian dari pelanggan dan melaporkan kejadian
insiden keselamatan pasien

4. ASPEK PENGURANG POIN PENILAIAN

Rincian Kegiatan Aspek penilaian terdiri dari :
1) Insiden Keselamatan Pasien
Insiden Keselamatan Pasien merupakan kondisi yang mengakibatkan
atau berpotensi cedera yang pada Pasien yang laporannya bisa dilihat
pada Komite Mutu & Keselamatan, terdiri dari:
 a) Kejadian sentinel
b) KTD/KTC
c) KNC
d) Tidak melaporkan insiden keselamatan pasien
2) Perilaku Karyawan
Rincian kegiatan perilaku Karyawan terdiri dari :
a) Komplain pasien / pelanggan
b) Terlambat / pulang cepat

5. Penilaian kinerja yang dilakukan di Instalasi Radiologi sebagai berikut:

a. Kepala Instalasi Radiologi :
No Indikator Komponen Indikator Mutu Target
I Sasaran Kerja Karyawan (60%)
a Manajemen 1 Validasi semua hasil pemeriksaan 30
Instalasi Radiologi
2 Supervisi Pekerjaan KUPP
3 Supervisi Mutu
4 Perencanaaan Alat Radiologi
5 Handling Komplain
b 1 Melakukan penilaian kinerja staf (berkolaborasi bersama KUPP) 1

Admintrasi 2 Supervisi inventaris

Instalasi Radiologi 3 Supervisi aspek legalitas staf
4 Melakukan pembinaan staf
II Perilaku Kinerja (40%)
a Disiplin kerja
b Tanggung jawab
c Sikap/ kepribadian
d Kerjasama dengan rekan kerja
e Pelayanan terhadap pasien/ pelanggan

b. Kepala Urusan Pelayanan Radiologi

No Indikator Komponen Indikator Mutu Target
I Sasaran Kerja Karyawan (60%)
a Manajemen 1 Membuat jadwal dinas 1
Instalasi Radiologi
2 Rapat unit dan/atau koordinasi
 3 Supervisi Pekerjaan Staf
4 Supervisi Mutu
5 Supervisi Alat Radiologi
6 Handling Komplain
b Admintrasi 1 Audit / Pemesanan BHP & Film 1
Instalasi Radiologi
2 Supervisi billing
3 Melakukan penilaian kinerja staf
4 Supervisi inventaris
5 Supervisi aspek legalitas staf
6 Melakukan pembinaan staf
II Perilaku Kinerja (40%)
a Disiplin kerja
b Tanggung jawab
c Sikap/ kepribadian
d Kerjasama dengan rekan kerja
e Pelayanan terhadap pasien/ pelanggan

c. Fisikawan Medis
No Indikator Komponen Indikator Mutu Target
I Sasaran Kerja Karyawan (60%)
a Manajemen 1 Melaksanakan QC dan QA 9
Instalasi Radiologi
Menyiapkan peralatan medis yaitu QA/QC masing-masing alat
2
radiologi di luar Radiologi
Melakukan kalibrasi dengan QC dan QA pada semua peralatan
3
(di radiologi dan luar radiologi)
Melaksanakan keselamatan radiasi melalui survey radiasi
4
lapangan/kecelakaan radiasi
b Admintrasi 1 Supervisi Peralatan 1
Instalasi Radiologi
2 Membuat laporan dan menganalisa data dosimeter dan TLD
3 Monitor, analisa dan membuat laporan alat proteksi radiasi
4 Membantu menyusun laporan admintrasi
5 Melaksanakan program keselamatan pasien dan peningkatan mutu
II Perilaku Kinerja (40%)
a Disiplin kerja
 b Tanggung jawab
c Sikap/ kepribadian
d Kerjasama dengan rekan kerja
e Pelayanan terhadap pasien/ pelanggan

d. Radiografer
No Indikator Komponen Indikator Mutu Target
I Sasaran Kerja Karyawan (60%)
a Manajemen 1 Melaksanakan X Ray 4
Instalasi Radiologi
2 Melaksanakan Citobed 1

3 Melaksanakan C arm 1

4 Melaksanakan asistensi USG 1

5 Melaksanakan pemeriksaan CT Scan 1

6 Melaksanakan pemeriksaan MRI 1

b Admintrasi 1 Melakukan billing 4

Instalasi Radiologi
2 Memberikan edukasi pemeriksaan
3 Persiapan dan penjadwalan pasien
4 Melakukan pengecekan dan packing hasil ekspertise

5 Melakukan burning dan kirim link google drive ke radiolog

6 Cek billing, total pemakaian film, mutu.

7 Melakukan QC danQA peralatan radiologi
II Perilaku Kinerja (40%)
a Disiplin kerja
b Tanggung jawab
c Sikap/ kepribadian
d Kerjasama dengan rekan kerja
e Pelayanan terhadap pasien/ pelanggan

e. Perawat
No Indikator Komponen Indikator Mutu Target
I Sasaran Kerja Karyawan (60%)
a Melaksanakan Tindakan Mandiri Keperawatan 1 Assemen Pasien 10
2 TTV
 3 Edukasi
4 Asistensi USG
5 Pemantauan penerapan kewaspadaan standar
b Melaksanakan Tindakan Koborasi Keperawatan 1 Memasang infus 1
2 Memasang kateter
3 Memasang oksigen
4 Memberikan obat IV

5 Memberikan obat oral

c 1 Melakukan billing 2
2 Memberikan edukasi pemeriksaan
Administrasi 3 Persiapan dan penjadwalan pasien
4 Melakukan pengecekan dan packing hasil ekspertise
5 Cek billing, total pemakaian film, mutu
II Perilaku Kinerja (40%)
a Disiplin kerja
b Tanggung jawab
c Sikap/ kepribadian
d Kerjasama dengan rekan kerja
e Pelayanan terhadap pasien/ pelanggan

6. HASIL PENILAIAN KINERJA

Merupakan akumulasi dari:
1. Sasaran Kinerja Pegawai (Bobot 60%)
2. Perilaku Kinerja (Bobot 40%)
Ditambahkan dengan angka Aspek Penambah Poin Penilaian dan
dikurangi dengan Aspek Pengurang Poin Penilaian, menghasilkan nilai
akhir dari penilaian kinerja karyawan.
Penilaian kinerja ini merupakan evaluasi sistematis terhadap kinerja
karyawan dan untuk memahami kemampuan karyawan tersebut
sehingga dapat merencanakan pengembangan karir lebih lanjut bagi
karyawan yang bersangkutan. Adapun penilaian kinerja ini digunakan
untuk:
1) Penilaian karyawan magang
2) Penilaian insentif karyawan setiap satu bulan sekali
3) Penilaian evaluasi PKWT karyawan setiap satu tahun sekali
4) Penilaian kenaikan gaji berkala setiap dua tahun sekali
5) Penilaian jabatan struktural setiap dua tahun sekali
6) Penilaian kenaikan golongan gaji setiap empat tahun sekali
4.3 Fasilitas
4.3.1. Pemeliharaan
Tabel 4.3. Pemeliharaan fasilitas Instalasi Radiologi

No Jenis Kegiatan Kegiatan Waktu Pelaksana Ket

1 Quality Control 1. CT Scan

a. Check up, kalibrasi dan pengecekan pantom untuk
melihat homogenity dan noise, lineritas, scan second.
b. Pengecekan suhu ruangan tiap shift
2. MRI
a. Melakukan pengecekan coil dengan pantom untuk
melihat homogenety dan transmiter amplitude
b. Pengecekan cool head, helium level, helium pressure
c. Pengecekan suhu ruangan tiap shift Tiap hari Fisikawan Diluar jam kerja
3. X-ray medis dilakukan oleh
a. Melakukan pengecekan quality control dengan cara radiografer,
pengecekan lapangan berkas kolimasi, illuminasi lampu laporan dalam
kolimator, ketegaklurusan berkas X-Ray bentuk cek list
b. Pengecekan suhu ruangan tiap shift.
4. USG
a. Melakukan quality control dengan cara pengecekan
probe/tranduser USG, Trackball, Touchscreen, unit
 movement, printer, UPS
b. Pengecekan suhu ruangan tiap shift
5. C-Arm
Melakukan quality control dengan melakukan pengecekan
power, Test expose, LCD, printer, keyboard, unit movement,
dan pembersihan alat C-arm.
Pemeliharaan Mengecek kebocoran sinar radiasi untuk lingungan Fisikawan tiap 6 bulan Menggunakan alat
Berkala medis & PPR sekali survey meter
Pemantauan Dosisi Paparan Radiasi untuk Personal Pihak ketiga tiap 3 bulan Dilakukan
Mengunakan dosimeter termoluminesensi (TLD) ( BPFK) sekali evaluasi hasil dan
dicacat di kartu
dosis masing
masing personal
Pengantian air pantom Fisikawan tiap 6 bulan Mengunakan air
medis & PPR sekali seteril ( aquades
steril)
Pengukuran dan Evaluasi hasil personal dosimetri Petugas Saat ada Pencatatan secara
Radiologi pemeriksaan C manual
Arm
2 Uji Fungsi Alat Saat alat baru atau ganti spart part Sesuai kondisi Vendor atau Dokumentasi
alat pihak ke tiga dalam bentuk
 teknical report
3 Uji Kesesuaian Alat yang menggunakan sumber radiasi 4 tahun sekali BPFK Sertifikat dan label
Alat layak pakai
4 Kalibrasi Semua alat kesehatan harus dilakukan kalibrasi Tiap tahun BFPK Sertifikat layak
sekali pakai

4.3.2. Penggantian
Rencana kegiatan pokok penggantian fasilitas Instalasi Radiologi Rumah Sakit Panti Nirmala Malang tahun 2024 adalah :
1) Penggantian Unit X Ray Konvensional
2) Penambahan helium MRI
4.3.3. Penambahan/ Investasi
Rencana kegiatan pokok penambahan fasilitas Instalasi Radiologi Rumah Sakit Panti Nirmala Malang tahun 2024 adalah :
1) Penambahan PACS
4.3.4. Rencana Anggaran Belanja
No. Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total Harga Keterangan
MRI 1,5 MERK SIEMENS TAHUN PEMASANGAN 31 MARET 2017 (Kontrak service 1 Juli 2021 sampai dengan 30 Juni 2024)
1 AXXESS60 MAGNET Supervisory unit 1 Rp 260,000,000.00 260,000,000.00 tidak temasuk kontrak service
2 Body Coil 1 Rp 938,000,000.00 938,000,000.00 tidak temasuk kontrak service
3 Gradient Coil 1 Rp 3,661,000,000.00 3,661,000,000.00 tidak temasuk kontrak service
4 Maintenance injektor + Kalibrasi 1 Rp 10,000,000.00 10,000,000.00 tidak pernah kalibrasi
5 Kalibrasi MRI 1 Rp 3,300,000.00 3,300,000.00 Berakhir 24 Desember 2023
6 Lampu Sorot 50W 10 Rp 100,000.00 1,000,000.00 untuk ruang gantry MRI
7 Lampu FAR 80W 27 Rp 150,000.00 4,050,000.00 untuk ruang gantry MRI
8 Head matrix Coil 1 Rp 330,000,000.00 330,000,000.00 tidak temasuk kontrak service
9 Neck matrix Coil 1 Rp 199,000,000.00 199,000,000.00 tidak temasuk kontrak service
10 Extremity matrix Coil 1 Rp 120,000,000.00 120,000,000.00 tidak temasuk kontrak service
11 Coolhead 1 Rp 743,000,000.00 743,000,000.00 tidak temasuk kontrak service
12 Helium Liquid (500L) 1 Rp 748,000,000.00 748,000,000.00 Volume pada tgl 10/07/2023 81.0%
13 Body matrix coil 1 Rp 229,000,000.00 229,000,000.00 tidak temasuk kontrak service
14 Flex small coil 1.5T 1 Rp 151,000,000.00 151,000,000.00 tidak temasuk kontrak service
15 Flex large coil 1.5T 1 Rp 150,000,000.00 150,000,000.00 tidak temasuk kontrak service
TOTAL MRI 7,547,350,000.00

No. Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total Harga Keterangan

CHILLER
Maintenance + Sparepart Chiller (unit PT. Gita Persada Mandiri tidak kontrak
1 1 Rp 200,000,000.00 200,000,000.00 service
outdoor dan fan )
TOTAL CHILLER Rp 200,000,000.00
TOTAL MRI DAN CHILER 7,747,350,000.00

No. Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total Harga Keterangan

CT SCAN 128 SLICE merk SIEMENS TAHUN PEMASANGAN 20 JANUARI 2015 (Kontrak service sampai 30 Juni 2024)
1 Kalibrasi CT Scan 1 Rp 5,000,000.00 5,000,000.00
2 TUBE CT scan 1 Rp 3,000,000,000.00 3,000,000,000.00 Terakhir diganti 30 Oktober 2021.
01/05/2023 tube trouble
3 Optik / Detector CT Scan DMS P65 1 Rp 2,000,000,000.00 2,000,000,000.00 tidak temasuk kontrak service
4 Board P65 1 Rp 500,000,000.00 500,000,000.00 tidak temasuk kontrak service
5 Maintenance injektor 1 Rp 10,000,000.00 10,000,000.00
6 Kalibrasi Injektor 1 Rp 5,000,000.00 5,000,000.00 tidak temasuk kontrak service
Total CT Scan 5,520,000,000.00
No. Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total Harga Keterangan
X-RAY General Merk "Hitachi" Mulai pemasangan November 2007 Sparepart sudah discontinue
1 Maintenance Alat 1 Rp 10,000,000.00 10,000,000.00
2 Uji kesesuaian Alat 1 Rp 5,000,000.00 5,000,000.00 Berakhir 17 Januari 2024
3 Stand kaset X Ray portable 1 Rp 5,000,000.00 5,000,000.00
4 Alat X ray Baru (Radiografi umum) 1 Rp 4,500,000,000.00 4,500,000,000.00 Sparepart sudah discontinue
Total X-RAY 4,520,000,000.00

No. Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total Harga Keterangan

X-RAY General Merk "Hitachi" Mulai pemasangan November 2007 Sparepart sudah discontinue
1 Uji kesesuaian Alat 1 Rp 5,000,000.00 5,000,000.00 Berakhir 17 Januari 2024
2 Board Kontrol/konsol 1 Rp 60,000,000.00 60,000,000.00 tidak temasuk kontrak service
3 Tombol Expose 1 Rp 50,000,000.00 50,000,000.00 tidak temasuk kontrak service
4 Penggantian Tube X Ray 1 Rp 500,000,000.00 500,000,000.00 tidak temasuk kontrak service
Total X-Ray mobile 615,000,000.00

No. Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total Harga Keterangan

X-RAY General Merk "Hitachi" Mulai pemasangan November 2007 Sparepart sudah discontinue
1 Kaset CR Trimax uk 35x43 2 Rp 35,000,000.00 70,000,000.00 2 unit kaset Trimax rusak
2 Maintenance CR Kodak, VAWS 1 Rp 30,000,000.00 30,000,000.00
3 Maintenance scanner barcode sensor 1 Rp 5,000,000.00 5,000,000.00
4 Maintenance UPS CR kodak 1 Rp 30,000,000.00 30,000,000.00
5 Maintenance CR Trimax 1 Rp 30,000,000.00 30,000,000.00
6 Maintenance UPS CR Trimax 1 Rp 10,000,000.00 10,000,000.00
7 Optik CR Kodak 1 Rp 300,000,000.00 300,000,000.00 Replace pada Mei 2020
8 AC Split 1 Rp 5,000,000.00 5,000,000.00
 9 X Ray Viewer 1 Rp 10,000,000.00 10,000,000.00 untuk mengganti di Ruang Baca dokter
10 PACS 1 Rp 650,000,000.00 650,000,000.00
11 Pemeliharaan Transfer Box 1 Rp 1,000,000.00 1,000,000.00
TOTAL 1,141,000,000.00

No. Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total Harga Keterangan

PRINTER DRY STAR MERK " AGFA" & MERK COLENTA
1 Maintenance + Sparepart printer AGFA 1 Rp 35,000,000.00 35,000,000.00
TOTAL PRINTER DRY STAR MERK " AGFA" 35,000,000.00

No. Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total Harga Keterangan

USG Termasuk yang ada di luar radiologi
USG LOGIQ S7 DI RADIOLOGI (24 Oktober 2017)
1 Maintenance alat + Sparepart 1 Rp 30,000,000.00 30,000,000.00
2 Maintenance UPS 1 Rp 30,000,000.00 30,000,000.00
5 Probe Transvagina 1 Rp 200,000,000.00 200,000,000.00 probe belum tersedia
6 Kalibrasi USG 1 Rp 2,500,000.00 2,500,000.00
USG ALPINION DI RADIOLOGI (10 Maret 2014) -
1 Maintenance alat + Sparepart 1 Rp 15,000,000.00 15,000,000.00
2 Maintenance UPS 1 Rp 30,000,000.00 30,000,000.00
4 Kalibrasi USG 1 Rp 2,500,000.00 2,500,000.00
USG LOGIQ V1 DI IPI
1 Maintenance alat + Sparepart 2 Rp 15,000,000.00 30,000,000.00
2 Baterai 1 Rp 20,000,000.00 20,000,000.00
3 Kalibrasi USG 1 Rp 2,500,000.00 2,500,000.00
USG ONE MED DI R. ST. ELISABETH
1 Maintenance alat 1 Rp 15,000,000.00 15,000,000.00
 2 Maintenance UPS 1 Rp 5,000,000.00 5,000,000.00
3 Kalibrasi USG 1 Rp 2,500,000.00 2,500,000.00
4 Printer USG 1 Rp 15,000,000.00 15,000,000.00 Mengganti Printer rusak
USG SAMSUNG SONO ACE R3 (13 Nov 2017)
1 Maintenance alat 1 Rp 15,000,000.00 15,000,000.00
2 Maintenance UPS 1 Rp 5,000,000.00 5,000,000.00
2 Kalibrasi USG 1 Rp 2,500,000.00 2,500,000.00
USG LOGIQ 5 DI POLI SYARAF -
1 USG BARU 1 Rp 1,500,000,000.00 1,500,000,000.00 Mengganti yang rusak
Total USG 1,922,500,000.00

No. Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total Harga Keterangan

C-Arm CIOS Select tahun Pemasangan 29 September 2022 (Garansi Sampai 2025)
1 Kalibrasi alat 1 tahun sekali 1 Rp 3,000,000.00 3,000,000.00 Berakhir 10 Oktober 2023
2 Pengajuan ijin 1 Rp 2,500,000.00 2,500,000.00 Proses pengajuan ijin
3 Kalibrasi Dosimeter 2 Rp 2,500,000.00 5,000,000.00 Berakhir 23 Des 2023 & 18 Jan 2024
4 Kalibrasi Surveymeter 1 Rp 2,500,000.00 2,500,000.00 Berakhir 18 Januari 2024
Total C-Arm 13,000,000.00

No. Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total Harga Keterangan

PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI
1 Kacamata Pb 1 Rp 2,500,000.00 2,500,000.00 Mengganti yang rusak
2 Pelindung Gonat 2 Rp 2,500,000.00 5,000,000.00 Tambah inventaris IKO dan IGD
Total Perlengkapan Proteksi Radiasi 7,500,000.00
TOTAL KESELURUHAN 21,521,350,000.00
4.4 Mutu
Rincian Kegiatan pelayanan mutu akan dibahas lebih detail di masing masing poin
4.4.1 Mutu Prioritas Unit
Indikator mutu unit Instalasi Radiologi, adalah
1) Kesalahan identifikasi pasien.
4.4.2 Mutu Unit
Indikator mutu unit Instalasi Radiologi terdiri dari :
1) Ketepatan posisi pasien dalam pemeriksaan radiologi.
2) Insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit
3) Pemeriksaan ulang radiologi
4) Penolakan Expertise
5) Ketepatan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Radiologi
6) Ketepatan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Radiologi Rujukan Luar
4.4.3 Mutu Nasional (Wajib Kemenkes)
Indikator mutu Nasional (Wajib Kemenkes) Instalasi Radiologi terdiri dari:
1) Kepatuhan Identifikasi Pasien
2) Kepatuhan Kebersihan Tangan
3) Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
 4.4.4 Mutu Peralatan
1. Pemantapan Mutu Internal (PMI)
No Jenis Mutu Pelaksanaan/kegiatan Pelaksana Waktu Keterangan
1 Kalibrasi harian 1. Melakukan quality kontrol semua peralatan Fisikawan medis Tiap hari Diluar jam kerja oleh
2. Check up, kalibrasi dan pengecekan mengunakan pantom radiografer
untuk melihat homogenity dan noise, lineritas dan scan Laporan dalam bentuk cek list
second
3. Melakukan pengecekan dan kalibrasi coil dengan pantom
untuk melihat homogenety dan transmiter amplitude
4. Pengecekan suhu tiap shieft
5. Pengecekan helium pada MRI tiap shieft
6. Uji Kesamaan berkas cahaya kolimator pada X ray
2 Pemantauan Pelayanan teknik imajing dengan cara Penggunaan kV, mA Radiografer Tiap kali Pelaksanaan dilakukan
Dosisi Keluaran dan mAs yang sesuai dengan kondisi pasien untuk menentukan kejadian dengan memberikan informed
dosis radiasi yang diterima pasien. consend kepada pasien pada
pemmeriksaan yang
menggunakan radiasi
3 Pemantauan Mengecek kebocoran sinar radiasi untuk lingkungan Fisikawan medis Tiap 6 bulan Menggunakan alat survey
Dosisi Paparan sekitarnya dan PPR sekali meter
Radiasi Pemantauan dosis pasien Radiografer Saat Pengaturan faktor ekpose
pemeriksaan sesuai jenis pemeriksaan dan
 kondisi pasien.
Penggunaan dosimeter termoluminesensi (TLD) untuk Pihak ketiga tiap 3 bulan Dilakukan evaluasi hasil dan
Personal tiap pemeriksaan ( BPFK) sekali dicatat di kartu dosis masing
masing personal
Pengukuran dan Evaluasi hasil personal dosimetri Petugas Radiologi Saat ada Pencatatan secara manual
pemeriksaan
4 Kualitas Image 1. Evaluasi Kualitas image dilakukan setiap kali pemeriksaan Petugas Radiologi Tiap bulan Dokumentasi dalam bentuk
/Foto dan saat dilakukan pembacaan expertice oleh radiolog dan radiolog cek list
2. Dilakukan audit yang terdiri dari suhu ruangan, label dari
pabrik, perubahan fisik dan masa kadaluarsa
5 Koreksi cepat Dilakukan uji penjejakan ketebalan pasien dan kilovoltage. Petugas Radiologi Saat Dilakukan pencatatan di buku
Proses pelaksanan koreksi cepat dilakukan setelah keluar dan radiolog pemeriksaan kegiatan harian
gambar di monitor atau film dengan pengulangan pemeriksaan
dengan mengunakan expose yang disesuaikan kondisi pasien
6 Uji sensitivitas Setiap penggunaan film yang baru selalu dilakukan kalibrasi Petugas Radiologi Tiap ada Dokumentasi dalam bentuk
Film dengan menggunakan film baru. kejadian kartu stok film
7 Evaluasi Saat ini sudah menggunakan kaset dengan image plate Petugas Radiologi Tiap hari Dokumentasi dalam bentuk
kebocoran kaset sehingga hanya dilakukan pemeliharaan berkala dengan cara cek list
tes expose, erase kaset dan pembersihan kaset
8 Uji APD Semua Peralatan Proteksi Radiasi dilakukan kalibrasi secara Fisikawan medis Tiap 6 bulan Laporan disampaikan ke bag.
berkala tiap 6 bulan sekali dan PPR sekali sekretariat untuk evaluasi.
2. Pemantapan Mutu External (PME)
Rincian kegiatan untuk Pemantapan Mutu External dilakukan oleh badan
berwenang sesuai ketetapan Dirjen Kemenkes yaitu BAPETEN (Badan
Pengawas Tenaga Nuklir) pemeriksaan yang dilakukan antara lain :
1) Uji keseseuaian alat tiap 2 tahun sekali
2) Ijin operasional alat
Sedangkan dari instansi terkait BPFK (Balai Pengamanan Faslitas
Kesehatan) dengan rincian kegiatan antara lain :
1) Kalibrasi tiap tahun sekali
2) Uji kesesuaian Alat tiap 4 tahun sekali
 4.4.5 Manajemen Risiko Instalasi Radiologi Tahun 2023
1. Daftar Sasaran dan Tujuan Kegiatan

NO NAMA KEGIATAN TUJUAN KEGIATAN (S.M.A.R.T)- PEMILIK RISIKO KATEGORI RISIKO

1 Identifikasi Pasien Pasien mendapatkan pemeriksaan radiologi yang tepat sesuai Kepala Instalasi Ops- Risiko Klinis
dengan surat pengantar pemeriksaan 100 % dalam 1 tahun Radiologi (KP)
2 Pemeriksaan Radiologi dengan persiapan Pemeriksaan radiologi dapat dikerjakan sesuai dengan jadwal Kepala Instalasi Ops- Risiko Klinis
dan memberikan hasil pemeriksaan yang optimal 100 % Radiologi (KP)
dalam 1 tahun
3 Asesmen alergi Meniadakan risiko kejadian reaksi alergi terhadap pemberian Kepala Instalasi Ops- Risiko Klinis
obat kontras pada pemeriksaan radiologi 100 % dalam 1 Radiologi (KP)
tahun
4 Paparan radiasi pasien dan petugas pada Meminimalkan resiko paparan radiasi yang diterima oleh Kepala Instalasi Ops- Risiko Klinis
pemeriksaan dengan menggunakan Sinar-X sesuai pasien dan petugas tidak melebihi NBD (Nilai Batas Dosis) Radiologi (KP)
dengan standart yang ditentukan pada pemeriksaan radiologi 100 % dalam 1
tahun
5 MR Safety pada pemeriksaan MRI Memberikan kepastian keamanan dan kenyaman bagi pasien Kepala Instalasi Ops- Risiko Klinis
pada pemeriksaan MRI 100 % dalam 1 tahun Radiologi (KP)
6 Pengecekan dan supervisi Billing administrasi Meminimalkan kesalahan billing dan administrasi Kepala Instalasi Ops- Risiko Klinis
pemeriksaan radiologi 100 % dalam 1 tahun Radiologi (KP)
31 Pemeliharaan Chiller MRI dan monitoring gas Kegiatan pemeriksaan MRI dapat berjalan dengan baik, alat Kepala Instalasi Operasional
helium MRI terjaga dengan baik 100 % dalam 1 tahun Radiologi (Non Klinis)
32 Pemeliharaan AC ruangan Memastikan kondisi suhu ruang terjaga supaya Kepala Instalasi Operasional
Radiologi (Non Klinis)
33 QC alat radiodiagnostik dan imaging Memberikan jaminan mutu bahwa alat radiologi diagnostik Kepala Instalasi Operasional
imaging layak, aman dan siap bagi pasien saat pemeriksaan Radiologi (Non Klinis)
100 % dalam 1 tahun
 2. Register Risiko unit

NAMA KEGIATAN AREA / PENGENDALIAN YANG

No Tujuan KEGIATAN*)
(PROSES BISNIS) LOKASI KODE SUDAH ADA SAAT INI
SEBAB RISIKO DAMPAK PERNYATAAN RISIKO
RISIKO

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 Identifikasi Pasien Pasien mendapatkan Inst Karena tidak dilakukan R.1 Kemungkinan Sehingga terjadi Karena tidak dilakukan SPO pemeriksaan radiologi
pemeriksaan radiologi yang Radiologi identifikasi identitas terjadi pengulangan identifikasi identitas pasien dan Ceklist identitas pasien
tepat sesuai dengan surat pasien dan surat ketidaktepatan pemeriksaan
surat pengantar pemeriksaan
pengantar pemeriksaan 100 % pengantar pemeriksaan pasien atau atau terjadi
dalam 1 tahun jenis kesalahan Kemungkinan terjadi
pemeriksaan diagnosa ketidaktepatan pasien atau
yang akan jenis pemeriksaan yang akan
dilakukan dilakukan Sehingga terjadi
pengulangan pemeriksaan atau
terjadi kesalahan diagnosa
2 Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan radiologi dapat Inst karena tidak dilakukan R.2 kemungkinan sehingga terjadi karena tidak dilakukan SOP pemeriksaan radiologi
dengan persiapan dikerjakan sesuai dengan Radiologi persiapan sesuai hasil kesalahan persiapan sesuai pemeriksaan
jadwal dan memberikan hasil pemeriksaan yang akan pemeriksaan diagnosa dan
yang akan dilakukan
pemeriksaan yang optimal 100 dilakukan menjadi tidak terapi sesuai
% dalam 1 tahun optimal hasil kemungkinan hasil
pemeriksaan pemeriksaan menjadi tidak
yang dilakukan. optimal sehingga terjadi
kesalahan diagnosa dan terapi
sesuai hasil pemeriksaan yang
dilakukan.
3 Asesmen alergi Meniadakan risiko kejadian Inst karena tidak dilakukan R.3 kemungkinan sehingga bisa karena tidak dilakukan Informed concent
reaksi alergi terhadap Radiologi asesmen alergi serta akan terjadi efek terjadi asesmen alergi serta tidak SPO pemeriksaan dengan
pemberian obat kontras pada tidak dilakukan test alergi pada penundaan kontras
dilakukan test alergi sebelum
pemeriksaan radiologi 100 % alergi sebelum pasien saat pelayanan serta
dalam 1 tahun pemeriksaan dengan dilakukan kemungkinan pemeriksaan dengan kontras
kontras pemeriksaan pasien kemungkinan akan terjadi efek
dengan kontras mengalami alergi pada pasien saat
alergi obat dilakukan pemeriksaan dengan
sampai syok kontras sehingga bisa terjadi
alergi penundaan pelayanan serta
kemungkinan pasien
 mengalami alergi obat sampai
syok alergi
4 Paparan radiasi pasien Meminimalkan resiko paparan Inst karena paparan radiasi R.4 kemungkinan sehingga akan karena paparan radiasi yang Informed concent
dan petugas pada radiasi yang diterima oleh Radiologi yang diterima oleh terjadi efek mengganggu diterima oleh pasien dan Pemakaian TLD
pemeriksaan dengan pasien dan petugas tidak pasien dan petugas radiasi kesehatan Pemakaian dosimeter
petugas melebihi standar
menggunakan Sinar-X melebihi NBD (Nilai Batas melebihi standar pasien dan
sesuai dengan standart Dosis) yang ditentukan pada petugas kemungkinan terjadi efek
pemeriksaan radiologi 100 % radiasi sehingga akan
dalam 1 tahun mengganggu kesehatan pasien
dan petugas
5 MR Safety pada Memberikan kepastian Inst karena tidak dilakukan R.5 kemungkinan sehingga hasil karena tidak dilakukan Informed concent
pemeriksaan MRI keamanan dan kenyaman bagi Radiologi assesment MR Safety terjadi gangguan pemeriksaan assesment MR Safety sebelum Pemakaian TLD
pasien pada pemeriksaan MRI sebelum dilakukan pada hasil menjadi tidak Pemakaian dosimeter
dilakukan pemeriksaan MRI
100 % dalam 1 tahun pemeriksaan MRI pemeriksaan optimal
kemungkinan terjadi gangguan
pada hasil pemeriksaan
sehingga hasil pemeriksaan
menjadi tidak optimal
6 Pengecekan dan Meminimalkan kesalahan Inst karena tidak dilakukan R.6 kemungkinan sehingga karena tidak dilakukan Informed concent
supervisi Billing billing dan administrasi Radiologi pengecekan billing dan terjadi kemungkinan pengecekan billing dan Form Safety MRI
administrasi pemeriksaan radiologi 100 % administrasi kesalahan input bisa terjadi
administrasi kemungkinan
dalam 1 tahun jenis kerugian baik
pemeriksaan bagi pasien atau terjadi kesalahan input jenis
dan biaya bagi Rumah pemeriksaan dan biaya
pemeriksaan Sakit pemeriksaan sehingga
kemungkinan bisa terjadi
kerugian baik bagi pasien atau
bagi Rumah Sakit
31 Pemeliharaan Chiller MRI Kegiatan pemeriksaan MRI Inst Karena tidak dilakukan R31 mungkin terjadi sehingga Karena tidak dilakukan Ceklis pemeliharaan dan
dan monitoring gas dapat berjalan dengan baik, Radiologi pemeliharaan chiller dan kerusakan pada pelayanan pemeliharaan chiller dan monitoring gas helium
helium alat MRI terjaga dengan baik monitoring gas helium alat MRI pemeriksaan
monitoring gas helium
100 % dalam 1 tahun MRI tidak
berjalan dengan mungkin terjadi kerusakan
baik pada alat MRI sehingga
pelayanan pemeriksaan MRI
tidak berjalan dengan baik
32 Pemeliharaan AC Memastikan kondisi suhu Inst Karena tidak dilakukan R32 mungkin saja Sehingga suhu Karena tidak dilakukan Ceklist suhu ruangan
ruangan ruang terjaga supaya Radiologi pengecekan AC dan ada AC yang ruangan naik pengecekan AC dan suhu
suhu ruangan secara tidak berfungsi dan
ruangan secara rutin mungkin
rutin meningkatkan
resiko alat saja ada AC yang tidak
menjadi over berfungsi Sehingga suhu
heat ruangan naik dan
meningkatkan resiko alat
menjadi over heat
33 QC alat radiodiagnostik Memberikan jaminan mutu Inst Karena tidak dilakukan R33 Kemungkinan Sehingga hasil Karena tidak dilakukan QC Ceklist maintenence
dan imaging bahwa alat radiologi diagnostik Radiologi QC pada alat sebelum terjadi pemeriksaan pada alat sebelum tindakan
imaging layak, aman dan siap tindakan pemeriksaan penurunan tidak optimal
pemeriksaan Kemungkinan
bagi pasien saat pemeriksaan kualitas alat dan
100 % dalam 1 tahun kemungkinan terjadi penurunan kualitas alat
terjadi Sehingga hasil pemeriksaan
kesalahan tidak optimal dan
diagnosa kemungkinan terjadi kesalahan
diagnosa
4.3 Upaya Keselamatan
4.5.1 Upaya Keselamatan Pasien
Upaya keselamatan pasien yang dilakukan antara lain:
1) Mengidentifikasi pasien dengan benar sejak awal pasien masuk sampai
dengan pasien keluar terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien
2) Meningkatkan komunikasi lisan yang efektif menggunakan prosedur :
Write back, Read back dan Repeat Back (reconfirm)
3) Meningkatkan keamanan obat obatan yang harus diwaspadai (high-alert
medikation)
4) Mengurangi risiko cidera pasien akibat terjatuh
5) Memberikan informasi kepada pasien dan atau keluraga pasein tentang
dosis radiasi yang diterima oleh pasien dengan mengisi inform concent
6) Melakukan pengecekan ketepatan penyerahan hasil pemeriksaan.
7) Untuk wanita hamil apabila dilakukan pemeriksaan radiologi
menggunakan apron yang diletakkan di daerah abdomen dengan
persetujuan (Informed Consent).
4.5.2 Upaya Keselamatan Staf
Upaya keselamatan staf yang dilakukan antara lain:
1) Melakukan skrining Kesehatan awal untuk karyawan baru Subbagian
Casemix, berupa pemeriksaan X-Ray thorax dan Laboratorium, serta
skrining untuk HIV, Hepatitis, TB dan Covid-19
2) Mengikuti pelatihan pengendalian pajanan kerja yang berbahaya.
3) Mengikuti pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait pengelolaan
kekerasan di tempat kerja
4) Mengikuti pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap karyawan yang
berpotensi melakukan kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian
sentinel
5) Mengikuti pelatihan tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang umum
dijumpai seperti cedera punggung atau cedera lain yang lebih darurat
6) Dilakukan konseling bila dinilai memerlukan pengelolaan kesehatan
mental karyawan
7) Setiap karyawan harus menggunakan TLD yang dievaluasi 3 bulan sekali
oleh BPFK
8) Penggunaan C Arm menggunakan alat dosimeter
 9) Pemeriksaan berkala dilakukan sesuai jadwal dari K3
10) Bagi petugas yang hamil tidak boleh melakukan pemeriksaan Radiology
Diagnostic Imaging
11) Penggunaan APD yang tepat dan sesuai standar

4.5.3 Upaya Keselamatan Gedung dan Fasilitas

Upaya keselamatan Gedung dan fasilitas yang dilakukan antara lain:
1) Secara keseluruhan upaya keselamatan Gedung dan fasilitas dilakukan
oleh Subbagian Pemeliharaan
2) Pelaporan kerusakan Gedung dan fasilitas ke Subbagian Pemeliharaan
3) Mengikuti pelatihan pemadam kebakaran
4) Memasang atau menempelkan tanda peringatan bahaya Radiasi diatas di
pintu masuk dan di dalam ruangan pesawat sinar–X secara permanen
papan tulisan dapat dilihat dengan jelas yang memuat tulisan “AWAS
RADIASI“ dan “WANITA HAMIL HARUS MEMBERITAHU
DOKTER ATAU PETUGAS
5) Melakukan pemeriksaan lingkungan sekitar area radiasi dengan
menggunakan surveymeter tiap 6 bulan sekali
6) Dilengkapi perlengkapan proteksi radiasi yang terdiri dari baju apron ,
pelindung tiroid , pelindung gonat, sarung tangan pB, kacamata pB, Tabir
Pelindung / Sketsel dengan kaca.
7) Semua peralatan harus dilakukan kalibrasi dan uji kesesuaian alat dari
BPFK (Badan Pengawas Fasilitas Kesehatan)
8) Semua peralatan yang menggunakan sumber radiasi harus mendapatkan
ijin operational alat dari BAPETEN (Badan Pengawas Tenaga Nuklir).

4.5.4 Upaya Keselamatan Terkait Infeksi Rumah Sakit

Ruang lingkup Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS Panti
Nirmala meliputi Penerapan kewaspadaan standar yang terdiri dari:
a. Kebersihan tangan
1) Lakukan kebersihan tangan dengan menggunakan sabun dan air
mengalir (handwash) atau antiseptik berbasisi alkohol (handrub)
sesuai kebutuhan
 2) Lakukan kebersihan tangan pada momen-momen yang telah
ditentukan.
3) Lakukan kebersihan tangan sesuai dengan langkah-langkah yang
ditentukan
4) Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih mengalir
5) Sabun atau anti septik dalam dispenser
6) Kertas tissue/handuk sekali pakai
7) Ada handrub dispenser dengan pengontrol otomatis
b. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
APD merupakan alat kesehatan yang terdiri dari topi, masker, pelindung
wajah, pelindung mata, sarung tangan, baju pelindung, pelindung kaki,
yang digunakan petugas maupun pasien untuk melindungi diri dari
kontaminasi. APD digunakan sesuai indikasi, segera dilepas bila tidak
diperlukan
c. Kesehatan lingkungan
1) Pencahayaan alami harus optimal, jika tidak bisa penerangan lampu
harus optimal
2) Tidak dianjurkan melakukan fogging desinfektan
3) Segera bersihkan permukaan lingkungan yang terkontaminasi darah
atau cairan tubuh pasien
4) Pertahankan udara lingkungan bersih
5) Batasi jumlah pengantar pasien yang masuk ke dalam ruang radiologi,
maksimum dua orang
6) Penataan peralatan diruangan sedemikian rupa sehingga mudah
dibersihkan
d. Pengelolaan limbah
1) Buanglah semua sampah yang terkena darah dan atau cairan tubuh ke
dalam tempat sampah infeksius
2) Tersedia tempat sampah infeksius, non infeksius dan sampah benda
tajam sesuai ketentuan
3) Semua tempat sampah dibuka dengan menggunakan pedal kaki
4) Semua sampah harus dibuang setelah terisi ¾ dari kapasitas tempah
sampah
 5) Sampah harus dibuang setiap hari walaupun belum mencapai ¾
kapasitas tempat sampah.
6) Tempat sampah benda tajam (safety box) harus mengikuti prinsip
tahan tusukan dan tahan air, pastikan tertutup rapat dan aman sebelum
di angkut
7) Limbah cair infeksius ke closed atau spoelhock
e. Kesehatan karyawan
1) Petugas harus dalam kondisi sehat, petugas yang menderita infeksi
saluran nafas sementara tidak melakukan tindakan menangani pasien.
2) Hati-hati dalam melakukan semua tindakan untuk menghindari
paparan/pajanan
3) Lakukan tindakan tatalaksana pasca pajanan sesuai prosedur, jika
sampai terpajan
f. Pengelolaan linen
1) Gorden harus dicuci maksimal seminggu sekali.
2) Sprei dan sarung bantal dan baju pasien harus diganti setiap hari dan
setiap saat bila tampak kotor.
3) Linen kotor ditaruh di tempat khusus untuk linen kotor infeksius beda
dengan linen kotor non infeksius.
4) Linen kotor infeksius dilakukan dekontaminasi lebih dulu sebelum
dilakukan proses pencucian.
g. Penyuntikan yang aman
1) Tidak direkomendasikan menggunakan spuit berulang kali (one
patient, one syringe, one medicine)
2) Menggunakan bak instrumen jika memberikan suntikan, bukan
keranjang plastik berubang-lubang
3) Memberikan suntikan dengan teknik aseptik dan antiseptik
4) Tidak menutup kembali jarum bekas pakai.
h. Penempatan pasien
1) Pasien yang dapat menularkan penyakitnya kepada pasien lain
(transmisi airborne) diusahakan dikerjakan setelah pasien lain tidak
ada.
2) Bila tidak memungkinkan untuk dikerjakan terakhir maka pasien
harus di edukasi dan diberikan masker
 i. Pengelolaan peralatan perawatan pasien
1) Peralatan non kritikal seperti stetoskop harus didesinfeksi sebelum
digunakan pada pasien lain, manset tensimeter dicuci dengan detergen
seminggu sekali.
2) Peralatan kritikal habis dipakai (set heacting), dilakukan
dekontaminasi lebih dulu, kemudian dibersihkan dan dikirim ke ISS.
3) Lakukan pembersihan di permukaan peralatan yang digunakan oleh
pasien seperti, suction, syringe pump dengan cairan desinfektan
segera bersihkan dengan klorin 1%, jika terdapat percikan darah.

4.4 Pengembangan Pelayanan

Pengembangan pelayanan di Instalasi Radiologi berdasarkan dari kondisi dan
kebutuhan peralatan yang diperlukan di Instalasi Radiologi RS Panti Nirmala Malang
supaya dapat memberikan pelayanan yang baik serta sesuai dengan perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi.
Berdasarkan hal tersebut, maka diperlukan pengembangan atau penggantian alat
X Ray. Hal ini dikarenakan kondisi alat X-Ray saat ini sudah memasuki masa
operasional selama 15 tahun (tahun pemasangan 2007) dan sparepart sudah
diskontiniu. Alat juga sudah mengalami penurunan performa alat
Selain itu juga diperlukan penambahan system PACS. PACS (Picture Archiving
Communication System) merupakan perangkat digital imaging yang digunakan untuk
memperoleh, mengolah, menyimpan dan mendistribusikan hasil pemeriksaan
Radiologi. PACS akan memudahkan Radiolog, DPJP dan unit terkait dalam
memperoleh hasil pemeriksaan secara cepat dan tepat karena bisa diakses dimanapun.
Dan bisa diintergrasikan dengan SIMRS.

4.5 Monitoring dan Evaluasi

4.5.1 Pelayanan Unit
Monitoring dan evaluasi tiap tiap Pelayanan di bagi menjadi beberapa bagian
dengan target yang telah ditentukan. Target berdasarkan jumlah kunjungan
pasien Radiologi pada Semester 1 tahun 2023, yang terdiri dari :
 No Kegiatan Jumlah Kegiatan Rata-Rata Target
Pada Periode Per Bulan (Rata2 +
semester I tahun 2023 10%)
1 X Ray 3858 643 707
2 USG 1205 200.8 221
3 Echocardiografi 364 60.6 67
4 CT Scan 656 109.3 120
5 MRI 541 90.1 99
Total Target 1.214
a. Pelayanan X Ray : target 707 tiap bulan
b. Pelayanan USG : target 221 tiap bulan
c. Pelayanan Echocardiography : target 67 tiap bulan
d. Pelayanan CT Scan : target 120 tiap bulan
e. Pelayanan MRI : target 99 tiap bulan
Jumlah target masing-masing kegiatan merupakan kegiatan pelayanan
Radiologi pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan.
4.5.2 Sumber Daya manusia
Monitoring dan evaluasi SDM diharapkan setiap karyawan diharapkan :
a. Memiliki STR/SIP /SIK yang masih berlaku.
b. Mengikuti pelatihan 20 jam selama 1 tahun
c. Dosis radiasi yang diterima tidak lebih 20 mSv tiap tahun
d. Jumlah kebutuhan tercukupi sesuai beban kerja
e. Penilaian karyawan sesuai aturan yang ditetapkan oleh peraturan
perusahaan.
4.5.3 Fasilitas
Kegiatan monitoring dan evaluasi semua peralatan harus dilakukan :
a. Quality control terlebih dahulu dan masing masing perlatan menggunakan
alat bantu yang telah ditentukan dan didokumentasi dalam bentuk cek list
b. Semua peralatan yang menggunakan sumber radiasi harus mendapatakan
ijin dari BAPETEN (Badan Pengawas Tenaga Nuklir)
c. Semua peralatan harus lolos uji kalibrasi dan uji kesesuai alat dari BPFK
(Badan Pengawas Faslitas Kesehatan)
4.5.4 Mutu
Monitoring dan evaluasi yang dilakukan mutu dengan cara memakai alat bantu
dan dimasukkan dalam sismadak kemudian hasil disampaikan kepada ketua
komite mutu dan rapat unit. Standar Target masing masing mutu antara lain:
Indikator mutu unit Instalasi Radiologi :
1) Kesalahan Identifikasi Pasien (Mutu Prioritas Unit) dengan standard 0%.
2) Ketepatan posisi pasien dalam pemeriksaan radiologi dengan standar
100%
3) Insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit dengan standar 0%
4) Pemeriksaan ulang radiologi dengan standar 0%
5) Penolakan Expertise dengan standar 0%
6) Ketepatan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Radiologi Rujukan Luar
dengan standar 100%
7) Ketepatan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Radiologi dengan standar
100%
Indikator mutu Nasional (Wajib Kemenkes) Instalasi Radiologi terdiri dari:
1) Kepatuhan Identifikasi Pasien dengan standar 100%
2) Kepatuhan Kebersihan Tangan dengan standar 100%
3) Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) dengan standar 100%
4.5.5 Upaya Keselamatan
a. Upaya Keselamatan Pasien
Monitoring dan evaluasi untuk keselamatan pasien antara lain:
1) Pencatatan seluruh kegiatan pelayanan radiologi dengan tetap
memperhatikan identifikasi pasien.
2) Pencatatan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluraga
pasein tentang dosis radiasi yang diterima oleh pasien dengan mengisi
inform concent
3) Pemantuan penggunaan Apron pada wanita hamil.
b. Upaya Keselamatan Staf
Monitoring dan evaluasi untuk keselamatan pasien antara lain:
1) Monitoring penggunaan TLD bagi seluruh petugas radiologi
2) Monitoring penggunaan APD yang tepat
3) Monitoring pemeriksaan berkala bagi petugas radiologi.
c. Upaya Keselamatan Gedung dan Fasilitas
 Monitoring dan evaluasi untuk keselamatan pasien antara lain:
1) Monitoring tentang ijin operasional alat dari BAPETEN
2) Monitoring kalibrasi dan uji kesesuaian alat dari BPFK
d. Upaya Keselamatan Terkait Infeksi Rumah Sakit
Monitoring dan evaluasi untuk keselamatan pasien antara lain:
1) Monitoring tentang penggunaan APD yang tepat
2) Monitoring tentang seluruh kegiatan kewaspadaan standard

4.5.6 Logistik
Pengelolaan perbekalan logistik di instalasi radiologi adalah sangat
penting untuk kebutuhan asuhan pasien. Adapun tata laksana pengelolaan
logistik ditetapkan oleh rumah sakit dengan cara mengidentifikasi film dan
bahan perbekalan penting yang diperlukan mulai dari pemesanan barang
termasuk bila terjadi kondisi kekosongan, akan di atur sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di Instalasi Farmasi , setelah barang yang dipesan
datang, diberi label dengan beberapa warna yang terdiri dari :
1) Warna merah untuk film dengan kadaluarsa kurang dari satu bulan
2) Warna kuning untuk film dengan kadaluarsa satu bulan sampai tiga
bulan
3) Warna hijau untuk film dengan kadaluarsa lebih dari tiga bulan
Kemudian barang disimpan, didistribusikan sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasan, untuk memastikan akurasi dan
presisi hasil pemeriksaan dilakukan audit setiap bulan sekali yang meliputi
suhu ruangan, label dari pabrik, perubahan fisik dan masa kadaluwarsa dan
didokumentasikan dalam bentuk ceklist
.
4.6 Rapat
1) Rapat rutin
Rapat rutin dilakukan tiap 1 bulan sekali jumat kedua membahas tentang:
a. Evaluasi kegiatan pemeriksaan di Instalasi radiologi meliputi USG, X Ray, CT
Scan, MRI.
b. Evaluasi SDM di Instalasi Radiologi
c. Perencanaan dan upaya peningkatan kinerja SDM di Instalasi Radiologi
Rumah Sakit Panti Nirmala Malang
 d. Evaluasi kinerja petugas di Instalasi Radiologi
e. Perencanaan sarana dan prasarana yang disesuaikan dengan kemajuan
tehnologi kedokteran setiap tahun
f. Mengevaluasi mutu pelayanan tiap bulan sekali
g. Rekomendasi dan usulan untuk peningkatan kinerja pelayanan Radiologi
2) Rapat insidentil
Rapat insidentil sewaktu waktu tergantung kondisi ruangan, kendala atau regulasi
baru yang mengharuskan untuk diadakannya rapat, rincian pelaksanaan rapat rutin
dengan membahas tentang kondisi, kendala atau regulasi baru.

4.7 Laporan
Laporan Instalasi Radiologi meliputi:
a. Laporan Harian, Laporan Bulanan, Laporan Triwulan, Laporan Semester dan
Laporan Tahunan.
Rincian Laporan antara lain:
1) Laporan realisasi kegiatan pelayanan Diagnostik Imaging di Instalasi
Radiologi yang meliputi kunjungan X-Ray, USG, CT Scan, dan MRI pasien
rawat jalan dan rawat inap dalam satu bulan, triwulan semester dan tahun
beserta analisa, evaluasi dan rencana tindak lanjut
2) Laporan kunjungan pasien rujukan luar satu bulan, triwulan semester dan
tahun beserta analisa, evaluasi dan rencana tindak lanjut
3) Jumlah pemakaian film dalam satu bulan, triwulan semester dan tahun beserta
analisa, evaluasi dan rencana tindak lanjut
4) Laporan jumlah ketenagaan Instalasi Radiologi dan seluruh kegiatan orientasi,
pelatihan baik internal atau eksternal dalam satu bulan, triwulan semester dan
tahun beserta analisa , evaluasi dan rencana tindak lanjut
5) Laporan pengelolaan peralatan beserta evaluasi dan rencana tindak lanjut
6) Laporan kegiatan peningkatan mutu rumah sakit beserta evaluasi dan rencana
tindak lanjut
7) Laporan tahunan Instalasi Radiologi diteruskan pada direktur Rumah Sakit
Panti Nirmala Malang yang berisi seluruh kegiatan Instalasi Radiologi selama
satu tahun sesuai dengan program kerja tahunan.
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

5.1. Pelayanan Unit

Kegiatan pelayanan di Instalasi Radiologi dan Diagnostik Imaging terdiri dari
pemeriksaan X-Ray, USG dan Echocardiografi, CT Scan dan MRI. Memberikan
pelayanan selama 24 jam dan dibagi dalam 3 shift, dengan pembagian sebagai berikut :
1. Shift Pagi : 07.00 – 14.00 WIB
2. Shift Sore : 14.00 – 21.00 WIB
3. Shift Malam : 21.00 – 07.00 WIB

5.2. Sumber Daya Manusia

5.2.1 Kebutuhan Sumber Daya Manusia
a) Tenaga Dokter

Jumlah Tenaga
Nama Jabatan
Kebutuhan Yang Ada
Kepala Instalasi Radiologi 1 1
Dokter Spesialis Radiologi 1 1
Dokter Spesialis Radiologi Konsultan Intervensional 1 1
Dokter Spesialis Radiologi Konsultan Thorak 1 1
Dokter Spesialis Radiologi (K) Abdomen 1 1
Dokter Spesialis Neuro Imaging Radiologi 1 1
Dokter Spesialis Jantung Dan Pembuluh Darah 1 1
Jumlah tenaga dokter radiologi 7 7
1 orang sebagai kepala instalasi radiologi
4 orang dokter spesialis Radiologi yang mempuyai SIP jadwal diatur bergantian oleh
kepala Instalasi Radiologi ( Part time)
1 orang dokter spesialis jantung dan pembuluh darah (Part time)
 b) Tenaga Petugas radiologi

Jumlah Tenaga Yang

Nama Jabatan
Kebutuhan Ada
Kepala Instalasi Radiologi 1 1
KUPR 1 1
PPR 1 1
Radiografer Pelaksana 8 8
Perawat Radiologi 2 2
Fisikawan Medis 1 1
Total Tenaga Instalasi Radiologi 14 14
Pelaksana C Arm di IKO oleh Petugas Radiologi dan USG di IPI dan di Poli kandungan
oleh dr yang kompeten dan mempunyai SIP
Tenaga Pelaksana Elektomedis (ATEM) berada di bagian umum dan mengerjakan semua
peralatan medis yang berada di rumah sakit termasuk instalasi radiologi

5.2.2 Orientasi
a) Orientasi umum untuk karyawan baru Instalasi Radiologi dilaksanakan dengan
menghadiri kegiatan yang sudah dijadwalkan dari Subbagian SDM dan Diklat.
Karyawan baru akan mengisi laporan kegiatan orientasi umum tersebut dan
setelah kegiatan selesai dilaksanakan, laporan tersebut diserahkan ke
Subbagian SDM dan Diklat.
Tabel 5.1. Laporan kegiatan orientasi umum
Tgl/ TT
Jenis Materi Pemateri
jam
Orientasi 1. Falsafah, tujuan, visi dan misi RS Panti
Rumah Nirmala Malang.
Sakit 2. Struktur Organisasi RS Panti Nirmala
Malang.
3. Sejarah RS Panti Nirmala
1. Peraturan Perusahaan Rumah Sakit Panti
Nirmala Malang.
2. Prosedur Ketenagaan RS Panti Nirmala
 Malang
Customer Service
Orientasi Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
Tim Peningkatan Mutu Rumah Sakit dan
Rumah Keselamatan Pasien
Sakit Penanggulangan kebakaran, bencana dan
pencegahan kecelakaan kerja
Penanggulangan kegawat daruratan
Budaya Keselamatan RS
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Kompetensi dan kewenangan Staf
Penanggulangan kegawat daruratan
Hak pasien dan Keluarga (HPK)
Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
Manajenen Komunikasi dan Informasi
(MKI)
Orientasi Kebijakan
Khusus Pedoman Pengorganisasian
Instalasi Peraturan tentang JKN
Radiologi SPO
Uraian tugas
Pengenalan alat alat Radiologi
Proteksi radiasi
Uraian Tugas administrasi pennerimaan
pasien di radiologi
Uraian Tugas pelaksanaan X Ray
Uraian Tugas pelaksanaan C Arm
Uraian Tugas pelaksanaan CT Scan
Uraian Tugas pelaksanaan MRI
Uraian Tugas pelaksanaan Asistensi USG
Uraian Tugas pelaksanaan
 b) Orientasi khusus untuk karyawan baru Instalasi Radiologi dilaksanakan
dengan observasi dan praktik langsung sesuai uraian tugas yang ada di
Instalasi Radiologi dalam kurun waktu 2 bulan. Karyawan baru akan mengisi
laporan kegiatan orientasi khusus dan laporan tersebut digunakan sebagai
salah satu bahan penilaian untuk proses selanjutnya. Laporan yang harus diisi
sesuai dengan jabatan yang karyawan baru Instalasi Radiologi, yaitu:
1) Orientasi Dokter Radiologi
Table 5.2 . Laporan kegaiatan orientasi khusus Tenaga Dokter Radiologi
Minggu Ke PJ
No Materi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pengenalan Personil, Ka. Inst.
Sosialisai Struktur Radiologi
Organisasi, Visi, Misi,
Falsafah dan Tujuan Ins
Radiologi
2. Mengetahui alur Ka. Inst.
pemeriksaan Radiologi Radiologi
3. Mengetahui dan memahami Ka. Inst.
macam-macam pencatatan Radiologi
dan pelaporan hasil
Radiologi
4. Mengetahui dan memahami Ka. Inst.
pencatatan pelaporan Radiologi
keuangan
5. Mengetahui dan memahami Ka. Inst.
perencanaan, penggunaan, Radiologi
penerimaan dan penggunaan
obat kontras dan film
6. Mengetahui dan memahami Ka. Inst.
pencatatan, penyimpanan dan Radiologi
pemusnahan arsip
7. Mengetahui dan memahami Ka. Inst.
cara pemasukkan data ke Radiologi
 computer

8. Mengetahui dan memahami Ka. Inst.

prosedur pencegahan bahaya Radiologi
fisik, kimia,Bahan Berbahay
(B3) dan biologis serta
tindakan yang perlu
dilakukan bila terjadi
kecelakaan di Radiologi
9. Mengetahui dan mempelajari Ka. Inst.
serta melakukan pengexpose Radiologi
dengan beberapa posisi (AP,
Lat, Lordotik, Coronal,
Sagital, Axial)
10. Mengetahui dan memahami Ka. Inst.
macam-macam alat dan film Radiologi
dan obat kontras yang
digunakan
11. Mengetahui, memahami dan Ka. Inst.
mempelajari macam-macam Radiologi
metode pemeriksaan
12. Mengetahui dan mempelajari Ka. Inst.
cara melaksanakan maupun Radiologi
kegunaan kontrol kualitas dan
baik internal maupun Diagnostik
eksternal Imaging
13. Mencoba mengevaluasi data Lama orientasi disesuaikan dengan Ka. Inst.
hasil Radiologi kebutuhan Radiologi
 2) Pelaksanaan Kegiatan Program Orientasi Karyawan Baru Tenaga
Fisikawan Medis
Table 5.3. Laporan kegaiatan orientasi khusus Tenaga Fisikawan Medis
Melihat Membantu Melaksanakan
Prosedur Ket
1 2 1 2 3 1 2 3 4 5
Pengenalan alat-alat di Radiologi Tgl
TT
Nama
Proteksi Radiasi Tgl
TT
Nama
Pengenalan SPO Radiologi secara umum Tgl
TT
Nama
Pengadaan prosedur QA/QC dalam radiologi diagnostik Tgl
TT
Nama
Melakukan penghitungan dosis terutama untuk Tgl
menentukan dosis janin pada wanita hamil TT
Nama
Berpartisipasi dalam investigasi dan evaluasi kecelakaan Tgl
radiasi TT
Nama
Menyiapkan alat pelayanan fisika medik yang meliputi Tgl
alat keselamatan kerja terhadap radiasi TT
Nama
Menyiapkan alat pelayanan fisika medik yang meliputi Tgl
alat dosimetri diagnostik TT
Nama
Menyiapkan alat pelayanan fisika medik yang meliputi Tgl
alat QA/QC diagnostik TT
Nama
Melaksanakan pelayanan Fisika medik bidang Tgl
keselamatan radiasi melalui survey radiasi TT
lapangan/kecelakaan radiasi Nama
Melaksanakan pelayanan fisika medik bidang Tgl
keselamatan radiasi melalui pengukuran hasil dan TT
evaluasi Thermo Luminicence Dosimeter (TLD) Nama
Melaksanakan pelayanan fisika medik bidang Tgl
keselamatan radiasi dengan melakukan perawatan dan TT
pemeliharaan peralatan proteksi radiasi Nama
Melaksanakan pelayanan fisika medik bidang Tgl
radiodiagnostik /pencitraan medis menyusun data TT
exposi dalam table Nama

Melaksanakan pelayanan fisika medik bidang Tgl

radiodiagnostik /pencitraan medis dengan membuat TT
desain ruang/bangunan radiasi Nama
Melaksanakan pelayanan fisika medik bidang Tgl
radiodiagnostik/ pencitraan medis dengan melakukan TT
tindakan emergensi Nama
Berpartisipasi dalam meninjau ulang secara terus Tgl
menerus keberadaan sumberdaya manusia, peralatan, TT
prosedur dan perlengkapan proteksi radiasi Nama

3) Pelaksanaan Kegiatan Program Orientasi Karyawan Baru Tenaga

Radiografer
Table 5.4. Laporan kegaiatan orientasi khusus Tenaga Radiografer
Melihat Membantu Melaksanakan
Ket
1 2 1 2 3 1 2 3 4 5
Pengenalan alat-alat di Radiologi Tgl
TT
Nama
Proteksi Radiasi Tgl
TT
Nama
Pengenalan SPO Radiologi secara umum Tgl
TT
Nama
Penerimaan pasien di Radiologi Tgl
- Proses identifikasi pasien TT
- Proses pemberian edukasi tentang tarif foto Nama
- Pemberian edukasi tentang persiapan foto
baik non kontras maupun kontras
- Proses pemberian edukasi tentang proses
Radiografi
- Proses pemberian edukasi tentang lamanya
waktu Radiografi dan penyerahannya.

1. X Ray
Pelaksanaan foto konvensional Tgl
1. [Link] Non kontras TT
- Proses penerimaan/pengertian surat Nama
permintaan foto
- Proses identifikasi pasien
- Proses edukasi ke pasien tentang proses
Radiografi, posisi, waktu pengerjaannya.
- Proses penerapan faktor eksposi
2. [Link] kontras
- Proses penerimaan/pengertian surat
permintaan foto kontras
- Proses identifikasi pasien
- Proses edukasi tentang persiapan foto
dengan kontras
- Proses edukasi ke pasien tentang proses
Radiografi, posisi, waktu pengerjaannya.
- Proses edukasi tentang efek radiasi kepada
pasien
- Proses penerapan faktor eksposi dengan
kontras
2. CT SCAN
1. CT Scan Non Kontras Tgl
- Proses identifikasi pasien TT
- Proses penerimaan/pengertian surat Nama
 permintaan CT Scan
- Proses edukasi tentang pelaksanaan CT
Scan dan lamanya pengerjaan.
- Proses edukasi tentang efek radiasi
kepada pasien
- Proses penerapan SOP CT Scan Non
Kontras (Head, Ekstremitas, Thorax N.
Kontras, Abdomen N. Kontras)
2. CT Scan dengan Kontras.
- Proses identifikasi pasien
- Proses penerimaan/pengertian surat
permintaan CT. Scan\Proses edukasi
kepada pasien tentang persiapan CT.
Scan dengan Kontras dan persiapan
Laborat yang harus dijalani.
- Proses edukasi pemberian obat kontras
dan efek obat kontras
- Proses edukasi tentang pelaksanaan CT.
Scan dan lamanya pengerjaan.
- Proses edukasi tentang efek radiasi
kepada pasien
- Proses penerapan SOP CT. Scan dengan
kontras Head, Thorax, Abdomen,
Ekstremitas dan CT. Angio)
3. C- R
Penerapan C-R Tgl
- Identifikasi pasien
TT
- Proses edit identitas pasien
Nama
- Proses edit gambar pasien yang telah
diekspos
- Proses pemilihan print out foto
4. USG
USG (Ultrasonography) Tgl
- Proses identifikasi pasien TT
 - Proses edukasi ke pasien tentang Nama
persiapan pasien USG
- Proses edit identitas pasien pada
monitor USG
- Proses edukasi kepada pasien tentang
proses USG
- Proses Asisten Dokter USG
5. ADMINISTRASI
Penyerahan hasil Foto Tgl
TT
Nama
Pemeliharaan Alat Tgl
TT
Nama
Inventaris Linen dan distribusi linen Tgl
TT
Nama
Sterilisasi Alat dan distribusinya Tgl
TT
Nama
Laporan – Laporan Instalasi Radiologi dan Tgl
Diagnostik Imaging TT
- Laporan Bulanan Nama

- Laporan Indikator Mutu Tgl

TT
Nama
- Laporan Tahunan Tgl
TT
Nama
- Laporan Investigasi dan Pembuatan Tgl
Kronologis pasien safety TT
Nama
Laporan Administrasi dan komputerisasi Tgl
Edit identitas pasien TT
- Memasukkan produk Radiografi yang Nama
akan dilaksanakan
- Penyerahan total ‘biaya kepada pasien
 4) Pelaksanaan Kegiatan Program Orientasi Karyawan Baru Tenaga Perawat
Hari
Materi PJ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Melakukan penerimaan pendaftaran
pasien baru baik rawat inap maupun KUPR
rawat jalan
Menerangkan kepada pasien tentang
KUPR
permintaan foto yang dimaksud
Menerangkan kepada pasien tentang tarif
KUPR
pembayaran foto
Memasukkan hasil expertice dan film ke
KUPR
dalam sampul
Menyerahkan hasil foto kepada
KUPR
pasien/keluarga
 5.2.3 Pendidikan dan Pelatihan
a) Rencana kegiatan Pendidikan dan pelatihan yang akan dibutuhkan oleh Instalasi
Radiologi Tahun 2023 , antara lain :
Jenis Pendidikan dan Pelatihan External antara lain

NO MATERI SASARAN
1 PPR Radiografer dan fisikawan medis
2 Pendidikan Radiografi Radiografer
3 Seminar tentang Radiologi Perawat, fisikawan medis dan radiografer
4 Seminar USG Perawat, fisikawan medis dan radiografer
5 Seminar CT Scan Radiografer dan fisikawan medis
6 Pemantapan pelatihan CT Scan Angiografi Perawat, fisikawan medis dan Radiografer
7 Pelatihan teknik radiografi Radiografer dan fisikawan medis
8 Pelatihan MRI dasar Radiografer dan fisikawan medis
9 Pelatihan MRI lanjutan Radiografer dan fisikawan medis
10 Evaluasi TLD oleh BPFK Seluruh petugas radiologi

Jenis Pendidikan dan Pelatihan Internal antara lain :

Anggaran
No Kegiatan
Jumlah Biaya Total Biaya
1 PMKP
2 SKP
3 KPS
4 PPI
5 AKP
6 PP Ikut program
- -
7 PAP dari PSDM
8 PKPO
9 HPK
10 MFK
11 BLS dan Evakuasi Pasien
12 Penggunaan APAR dan Code Blue
13 Budaya keselamatan RS
14 Pelatihan Teknik Radiologi
15 Pelatihan maintenance alat Radiologi
16 Pelatihan teknik pemotretan
Pelatihan pemeliharaan penyimpanan
17
flim dan kaset
18 Pelatihan B3
19 Pelatihan keselamatan radiasi

b) Rencana anggaran pendidikan dan pelatihan Tahun 2024

Anggaran
No Kegiatan
Jumlah Biaya Total Biaya
1 PPR 1 15,000,000 15,000,000
2 Pendidikan S1 Keperawatan 1 35,000,000 35,000,000
3 Seminar Radiografer 10 2,500,000 25,000,000
4 Seminar Perawat Radiologi 2 2,500,000 5,000,000
5 Seminar Fisikawan Medis 1 2,500,000 2.500,000
Tunjangan Bahaya Radiasi (14 orang X 168 1,150,000 193,200,000
6
12 Bulan )
Pembacaan TLD oleh BPFK (16 TLD 64 250,000 16,000,000
7
x 4 dalam 1 thn)
Total 291.700.000

5.2.4 Evaluasi Kinerja SDM

Evaluasi Hasil Penilaian Kinerja sistematis oleh PSDM dan dilakukan tiap
bulan dan akumulasi dari:
1. Sasaran Kinerja Pegawai (Bobot 60%)
2. Perilaku Kinerja (Bobot 40%)
Ditambahkan dengan angka Aspek Penambah Poin Penilaian dan
dikurangi dengan Aspek Pengurang Poin Penilaian, menghasilkan nilai
akhir dari penilaian kinerja karyawan.
Penilaian kinerja ini merupakan evaluasi sistematis terhadap kinerja
karyawan dan untuk memahami kemampuan karyawan tersebut
sehingga dapat merencanakan pengembangan karir lebih lanjut bagi
karyawan yang bersangkutan.
Adapun penilaian kinerja ini digunakan untuk:
1. Penilaian karyawan magang
2. Penilaian insentif karyawan setiap satu bulan sekali
3. Penilaian evaluasi PKWT karyawan setiap satu tahun sekali
4. Penilaian kenaikan gaji berkala setiap dua tahun sekali
5. Penilaian jabatan struktural setiap dua tahun sekali
6. Penilaian kenaikan golongan gaji setiap empat tahun sekali
5.3. Fasilitas
5.3.1 Pemeliharaan
Jenis
No Kegiatan Waktu
Kegiatan
1 Quality 1. CT Scan
Control a. Check up, kalibrasi dan pengecekan pantom untuk
melihat homogenity dan noise, lineritas, scan second.
b. Pengecekan suhu dan kelembapan ruangan tiap shift
2. MRI
a. Melakukan pengecekan coil dengan pantom untuk
melihat homogenety dan transmiter amplitude
b. Pengecekan cool head, helium level, helium pressure
c. Pengecekan suhu dan kelembapan ruangan tiap shift Tiap hari
3. X-ray
a. Melakukan pengecekan quality control dengan cara
pengecekan lapangan berkas kolimasi, illuminasi lampu
kolimator, ketegaklurusan berkas X-Ray
b. Pengecekan suhu dan kelembapan ruangan tiap shift.
4. USG
c. Melakukan quality control dengan cara pengecekan
probe/tranduser USG, Trackball, Touchscreen, unit
movement, printer, UPS
d. Pengecekan suhu dan kelembapan ruangan tiap shift
5. C-Arm
Melakukan quality control dengan melakukan pengecekan
power, Test expose, LCD, printer, keyboard, unit movement,
dan pembersihan alat C-arm.
Mengecek kebocoran sinar radiasi untuk lingkungan Fisikawan
Pemelihar medis &
aan PPR
Berkala Pemantauan Dosisi Paparan Radiasi untuk Personal Pihak ketiga
Mengunakan dosimeter termoluminesensi (TLD) ( BPFK)
 Pengantian air pantom Fisikawan
medis &
PPR

Petugas
Pengukuran dan Evaluasi hasil personal dosimetri
Radiologi

2 Uji Fungsi Saat alat baru atau ganti spare part Sesuai
Alat/ kondisi alat
Pengganti
an
3 Uji Alat yang menggunakan sumber radiasi 4 tahun
Kesesuaia sekali
n Alat
4 Kalibrasi Semua alat kesehatan harus dilakukan kalibrasi Tiap tahu
sekali
5 Inventaris Semua peralatan medis dan non medis dilakukan inventaris. Tiap tahu
asi Pembagian inventaris medis oleh bagian keperawatan dan non sekali
medis oleh bagian tim logistik pusat.
 Pemeliharaan fasilitas peralatan yang ada di Instalasi Radiologi yaitu:
a. Inventaris fasilitas yang ada di Instalasi Radiologi dilakukan 1 tahun sekali
atau bila ada perubahan fasilitas yang ada.
b. Fasilitas Instalasi Radiologi terdiri dari:
1) Pemeliharaan fasilitas tidak bergerak, antara lain ruang Instalasi
Radiologi, mebelair, lampu, dan AC.
2) Pemeliharaan fasilitas bergerak, antara lain komputer dan jaringannya,
laptop, telepon, alat perkantoran, alat scanner, alat printer, dan UPS.
3) Pemeliharaan aplikasi - aplikasi komputer dari peralatan medis
radiodiagnostik dan imaging
c. Pemeliharaan fasilitas tidak bergerak:
1) Untuk ruang Instalasi Radiologi dan mebelair dilakukan pemeliharaan
berupa pembersihan ruang 2 kali sehari oleh petugas kebersihan.
2) Lampu dan AC dilakukan pemeliharaan sesuai dengan jadwal dari
Subbagian Pemeliharaan atau bila terjadi kendala.
d. Pemeliharaan fasilitas bergerak
1) Untuk komputer dan jaringannya, laptop, alat scanner, alat printer dan
UPS pemeliharaan dilakukan sesuai dengan jadwal dari Subbagian
SIMRS atau bila terjadi kendala.
2) Untuk telepon dan alat perkantoran pemeliharaan dilakukan sesuai
dengan jadwal dari Subbagian Pemeliharaan atau bila terjadi kendala.
e. Pemeliharaan aplikasi-aplikasi komputer peralatan medis oleh masing
masing vendor.
f. Pemeliharaan seluruh fasilitas yang ada di Instalasi Radiologi dilaksanakan
setiap harinya oleh karyawan Instalasi Radiologi dengan cara pengecekan
fungsi dari peralatan dan aplikasi yang ada

5.3.2 Penggantian
Rencana pelaksanaan penggantian fasilitas Instalasi Radiologi Rumah Sakit Panti
Nirmala Malang tahun 2024 diharapkan adanya penggantian Alat X Ray
Konvensional.
 5.3.3 Penambahan/ Investasi
Rencana penambahan atau investasi fasilitas Instalasi Radiologi Rumah Sakit
Panti Nirmala Malang tahun 2024 tindakan yang dilakukan dengan cara menerima
penawaran dari beberapa vendor untuk semua jenis alat kemudian pihak
managemen menentukan pilihan dan memesankan barang tersebut setelah barang
datang dilakukan kalibrasi, uji fungsi dan uji kesesuaian alat terhadap alat dan
dilakukan evaluasi pemakaian.
Alat tersebut diatas adalah penambahan PACS.

5.4. Mutu
1. Kegiatan pemantauan indikator mutu dilakukan setiap hari dan bila ada kejadian
langsung di tindak lanjuti di unit atau bila perlu ke Komite Mutu
2. Pelaporan dilakukan setiap bulan
3. Menerapkan keselamatan pasien di Unit Radiologi
4. Mengikuti pelatihan–pelatihan keselamatan pasien yang diadakan oleh tim KPRS
5. Mengembangkan sistem informasi pencatatan dan pelaporan internal tentang
insiden
6. Manajemen Risiko :
a) Mengidentifikasi risiko yang terjadi
b) Melakukan greeding risiko dan peringkat sesuai risiko yang terjadi
c) Melaksanakan tindakan pengendalian resiko yang ada
d) Insiden risiko dilaporkan melalui laporan insiden keselamatan pasien di setiap
unit setiap bulan.
e) Setiap insiden keselamatan pasien dilaporkan dalam waktu 2 x 24 jam kepada
KMKeP dengan menggunakan form pelaporan yang telah tersedia
f) Sedangkan untuk risiko non klinis, dilakukan dengan pencatatan kejadian risiko
yang telah ditentukan oleh unit terkait dan dilaporkan kepada Komite Mutu
g) Pelaporan dilakukan setiap 6 bulan sekali
7. Insiden Keselamatan Pasien dilakukan bila ada kejadian dan dilaporkan tiap bulan.

5.5. Upaya Keselamatan

a) Upaya keselamatan pada pasien
1) Pemberian informasi tentang dosis radiasi yang diterima dengan mengisi
Informed Consent
 2) Pemberian informasi tentang pemberian kontras
3) Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
4) Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan
pasien.
5) Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko terkait keselamatan pasien.
6) Mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta melakukan
identifikasi dan asesmen hal potensial bermasalah untuk keselamatan pasien.
7) Mengembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien.
8) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.
9) Mencegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien.
10) Melakukan sasaran keselamatan pasien Rumah Sakit Panti Nirmala yang dapat
dilakukan, yaitu
Sasaran I : Mengidentifikasi pasien dengan benar
Sasaran II : Meningkatkan komunikasi yang efektif
11) Mengikuti pelatihan-pelatihan keselamatan pasien yang diadakan oleh rumah
sakit

b) Upaya keselamatan pada Staff

1) Menggunakan TLD dan dievaluasi tiap 3 bulan sekali oleh BPFK (Badan
Pengamanan Fasilitas Kesehatan)
2) Menggunakan dosimeter saat operasional C Arm
3) Pemeriksaan berkala dilakukan sesuai jadwal dari K3
4) Bagi petugas yang hamil tidak boleh melakukan pemeriksaan Radiology
Diagnostic Imaging.

c) Upaya keselamatan pada gedung dan fasilitas

1) Tiap peralatan sebelumnya dilakukan quality kontrol oleh petugas fisikawan
medis.
2) Pemeriksaan lingkungan sekitar area radiasi tiap 6 bulan sekali dengan
surveymeter.
3) Penggunaan alat proteksi radiasi yang terdiri dari baju apron, pelindung tiroid,
pelindung gonat, sarung tangan pB, kacamata pB, Tabir Pelindung / Sketsel
dengan kaca dengan tepat.
4) Ijin operasional alat masih berlaku
 5) Secara keseluruhan upaya keselamatan Gedung dan fasilitas dilakukan oleh
Subbagian Pemeliharaan
6) Pelaporan kerusakan Gedung dan fasilitas ke Subbagian Pemeliharaan.
7) Mengikuti pelatihan pemadam kebakaran.
8) Memastikan seluruh alat elektronik dalam kondisi tidak aktif sebelum pulang

d) Upaya keselamatan Terkait infeksi Rumah Sakit

1) Kegiatan kebersihan lingkungan kerja
2) Pengelolaan sampah
3) Menerapkan etika batuk
4) Pengelolaan linen dan penyediaannya
5) Pengisian surveilans infeksi nosokomial
6) Semua kegiatan, baik penggunaan alat pelindung diri, kegiatan melakukan
kebersihan tangan yang sesuai prosedur dilakukan setiap hari
7) Audit cuci tangan dilakukan tiap hari dan dimasukkan di sismadak

5.6. Pengembangan Pelayanan

Sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan perkembangan IPTEK diharapkan ada
penambahan PACS untuk mempermudah pemeriksaan radiodiagnostik secara sistematis
online dan penggantian alat X Ray Konvensional karena sudah ada penurunan performa
alat serta spare part yang sudah diskontiyu dan pemakaian alat sejak tahun 2007.

5.7. Rapat
Rapat dilakukan tiap 1 bulan sekali pada hari Jumat minggu ke dua dalam bulan dan bila
kondisi insidentil bisa sewaktu waktu sesuai kondisi di unit masing masing.

5.8. Laporan
1) Kegiatan laporan dilakukan tiap bulan kepada Komite Mutu, Komite PPIRS dan
Komite K3
2) Laporan kegiatan program dilaporkan tiap bulan, triwulan, semester dan tahunan ke
kepala bidang penunjang medik
3) Laporan manajemen risiko dilaporkan tiap 6 bulan sekali ke komite mutu.
 BAB VI
SASARAN

6.1. Pelayanan Unit

Sasaran program untuk pelayanan di Instalasi Radiologi adalah sebagai berikut :
No Kegiatan Jumlah Kegiatan Rata-Rata Target
Pada Periode Per Bulan (Rata2 +
semester I tahun 2023 10%)
1 X Ray 3858 643 707
2 USG 1205 200.8 221
3 Echocardiografi 364 60.6 67
4 CT Scan 656 109.3 120
5 MRI 541 90.1 99
Total Target 1.214

a. Pelayanan X-Ray rawat inap dan rawat jalan menjadi 707 per bulan
b. Pelayanan USG rawat inap dan rawat jalan menjadi 221 per bulan
c. Pelayanan Echocardiografi rawat inap dan rawat jalan menjadi 67 per bulan
d. Pelayanan CT Scan rawat inap dan rawat jalan menjadi 120 per bulan
e. Pelayanan pemeriksaan MRI meningkat dengan target 99 pasien per bulan

6.2. Sumber Daya Manusia

6.2.1 Kebutuhan SDM
1. Pembagian petugas diatur menjadi tiga shift, yaitu pagi, sore dan malam.
2. Petugas pagi sebanyak 6-7 orang, petugas sore sebanyak 3-4 orang dan
petugas malam sebanyak 1 orang
3. Pada hari Minggu ada 2 orang shift pagi, 2 orang shift siang dan 1 orang shift
malam.
4. Dinas Pagi dibutuhkan 6-7 orang karena pasien pagi jauh lebih banyak
dibandingkan sore dan malam hari
5. Total kebutuhan SDM adalah 14 orang.
 6.2.2 Orientasi
Karyawan baru yang telah melaksanakan orientasi umum dan khusus di radiologi
sesuai dengan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.

6.2.3 Pendidikan dan Pelatihan

1) Pendidikan dan pelatihan bagi karyawan radiologi tercapai 20 jam selama 1
tahun dan mempunyai STR dan SIK yang masih berlaku
2) Target semua perawat, fisikawan medis dan radiografer bisa mengikuti
pelatihan 20 jam setahun

6.2.4 Evaluasi Kinerja SDM

1) Evaluasi kegiatan pendidikan dan pelatihan baik internal maupun eksternal
dilakukan oleh petugas urusan pengembangan sumber daya manusia.
2) Hasil evaluasi dianalisa untuk menyusun pemberian insentif maupun
kenaikan gaji berkala dan keniakan golongan
3) Sasaran evaluasi kinerja harian adalah seluruh karyawan Subbagian Casemix
mencapai target kinerja harian yang telah ditentukan sesuai dengan jabatan
masing-masing

6.3. Fasilitas
Sasaran pemeliharaan, penggantian dan penambahan fasilitas di Instalasi radiologi
adalah :
1) Semua peralatan dan ruangan radiologi harus memenuhi standar yang telah
ditetapkan oleh BPFK (Balai Pengawas Fasilitas Kesehatan) dan BAPETEN
(Badan Pengawas Tenaga Nuklir)
2) Semua peralatan dalam kondisi baik dan siap pakai dan aman untuk pelayanan.
3) Peralatan yang tersedia mencukupi sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan dan
diharapkan.
4) Pengajuan penambahan PACS dapat terpenuhi.

6.4. Mutu
a) Sasaran indikator mutu instalasi Radiologi adalah :
1) Pemantauan indikator mutu telah dipahami oleh semua karyawan Instalasi
Radiologi
 2) Seluruh karyawan Subbagian Casemix terlibat aktif dalam pemantauan
indikator mutu
3) Indikator mutu terisi dengan baik sesuai ketentuan.
4) Jenis Mutu di Instalasi radiologi antara lain :
a) Kesalahan Identifikasi Pasien (Mutu Prioritas Unit)
b) Ketepatan posisi pemeriksaan radiologi
c) Insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit
d) Pemeriksaan ulang radiologi
e) Penolakan Expertise
f) Ketepatan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Radiologi
g) Ketepatan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Radiologi Rujukan Luar
.
b) . Sasaran manajemen risiko Instalasi Radiologi :
1) Identifikasi pasien
2) Pemeriksaan radiologi dengan persiapan
3) Asesmen alergdi pada pemeriksaan Radiologi dengan kontras
4) Paparan radiasi yang diterima oleh pasien dan petugas dalam batas nilai
standar
5) MR Safety pada pemeriksaan MRI
6) Pemeliharaan chiller dan monitoring gas Helium
7) Pemeliharaan AC ruangan
8) QC alat radiodiagnostik dan imaging

c) Sasaran kegiatan insiden keselamatan pasien dilakukan kepada tim Komite Mutu
bila ada kejadian

6.5. Upaya keselamatan

a) Sasaran upaya keselamatan pasien Instalasi Radiologi antara lain :
1) Seluruh karyawan Instalasi Radiologi mengidentifikasi pasien dengan benar
sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar terhadap semua
pelayanan yang diterima oleh pasien
 2) Seluruh karyawan Instalasi Radiologi meningkatkan komunikasi lisan yang
efektif menggunakan prosedur : Write back, Read back dan Repeat Back
(reconfirm)
3) Seluruh karyawan Instalasi Radiologi Meningkatkan keamanan obat obatan
yang harus diwaspadai (high- alert medikation)
4) Seluruh karyawan Instalasi Radiologi Mengurangi risiko cidera pasien akibat
terjatuh
5) Seluruh karyawan Instalasi Radiologi Memberikan informasi kepada pasien
dan atau keluraga pasein tentang dosis radiasi yang diterima oleh pasien
dengan mengisi inform concent
6) Seluruh karyawan Instalasi Radiologi Melakukan pengecekan ketepatan
penyerahan hasil pemmeriksaan.
7) Untuk wanita hamil apabila dilakukan pemeriksaan radiologi menggunakan
apron yang diletakkan di daerah abdomen dengan persetujuan (Informed
Consent)

b) Sasaran upaya keselamatan bagi staf Instalasi Radiologi antara lain

1) Seluruh karyawan Instalasi Radiologi telah dilakukan skrining kesehatan awal
untuk karyawan baru Instalasi Radiologi.
2) Seluruh karyawan Instalasi Radiologi telah mengikuti pelatihan pengendalian
pajanan kerja yang berbahaya,
3) Seluruh karyawan Instalasi Radiologi telah mengikuti pendidikan, pelatihan,
dan intervensi terkait pengelolaan kekerasan di tempat kerja
4) Seluruh karyawan Instalasi Radiologi telah mengikuti pendidikan, pelatihan,
dan intervensi terhadap karyawan yang berpotensi melakukan kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel
5) Seluruh karyawan Instalasi Radiologi telah mengikuti pelatihan tata laksana
kondisi terkait pekerjaan yang umum dijumpai seperti cedera punggung atau
cedera lain yang lebih darurat.
6) Seluruh karyawan Instalasi Radiologi telah melakukan pemeriksaan kesehatan
berkala.
7) Seluruh karyawan Instalasi Radiologi melakukan konseling bila dinilai
memerlukan pengelolaan kesehatan mental karyawan
 8) Seluruh karyawan Instalasi Radiologi selalu menggunakan TLD dan evaluasi
tiap 3 bulan dari BPFK tercapai 100%
9) Seluruh karyawan menggunaakan dosimeter saat operasonal c arm tercapai
100%
10) Seluruh karyawan melaksanakaan pengecekan lingkungan area dosis radiasi
dengan alat surveymeter
11) Seluruh karyawan melaksanakan pemeriksaan berkala sesuai dari program K3
.
c) Upaya keselamatan gedung dan fasilitas yang dilakukan di Instalasi Radiologi :
1) Upaya keselamatan Gedung dan fasilitas sudah dilakukan sesuai jadwal oleh
Subbagian Pemeliharaan
2) Pelaporan kerusakan Gedung dan fasilitas ke Subbagian Pemeliharaan
diterapkan
3) Seluruh karyawan Instalasi Radiologi telah mengikuti pelatihan pemadam
kebakaran
4) Seluruh karyawan Instalasi Radiologi memastikan alat elektronik dalam
kondisi tidak aktif sebelum pulang.

d) Upaya keselamatan terkait infeksi RS yang dilakukan di Instalasi Radiologi :

1) Seluruh karyawan Instalasi Radiologi memahami dan melaksanakan prosedur
kebersihan tangan.
2) Seluruh karyawan Instalasi Radiologi menjaga kebersihan lingkungan kerja
3) Seluruh karyawan Instalasi Radiologi memahami pengelolaan sampah yang
benar
4) Seluruh karyawan Instalasi Radiologi menerapkan etika batuk yang benar
5) Seluruh karyawan Instalasi Radiologi mengikuti pelatihan – pelatihan
keselamatan pasien yang diadakan oleh Pecegahan dan Pegendalian Infeksi
rumah sakit
6) Seluruh karyawan Instalasi Radiologi memakai masker sesuai dengan
peraturan yang berlaku (masa Pandemi Covid-19)

6.6. Pengembangan Pelayanan

Sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan perkembangan IPTEK diharapkan ada
penambahan PACS untuk mempermudah pemeriksaan radiodiagnostik secara sistematis
 online dan penggantian alat X Ray Konvensional karena sudah ada penurunan performa
alat serta spare part yang sudah diskontiyu dan pemakaian alat sejak tahun 2007.

6.7. Monitoring dan Evaluasi

a) Monitoring dan evaluasi dilakukan tiap kali ada inseden kepada komite PMKP, tim
PPIRS dan komite K3 rumah sakit.
b) Evaluasi dilakukan oleh komite masing masing dan dilaporkan langsung kepada
direksi sebagai bahan evaluasi dan tindak lanjutnya.

6.8. Rapat
Sasaran kegiatan rapat untuk khusus petugas radiologi yang terdiri dari :
1) Dokter radiologi
2) Fisikawan Medis
3) Radiografer
4) Perawat

6.9. Laporan
Sasaran laporan difokuskan kepada seluruh kegiatan pelayanan di Instalasi Radiologi
RS Panti Nirmala yang meliputi X Ray, USG, CT Scan dan MRI termasuk SDM,
fasilitas, mutu dan upaya keselamatan dan manajemen risiko.
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

7.1. Pelayanan Unit

Jadwal pelaksanaan pemberian pelayanan radiologi setiap hari selama 24 jam. Pelayanan
di Instalasi Radiologi RS Panti Nirmala dibagi dalam 3 shift dengan pembagian sebagai
berikut :
Shift Pagi : 07.00 – 14.00 WIB
Shift Sore : 14.00 – 21.00 WIB
Shift Malam : 21.00 – 07.00 WIB

7.2. Sumber Daya Manusia

1) Kebutuhan Sumber Daya Manusia
Analisis kebutuhan sumber daya manusia dilakukan setiap tahun atau bila ada
kondisi tertentu yang membutuhkan analisis tersebut

2) Orientasi Rumah Sakit

Jenis Materi Pemateri Waktu
Orientasi - Falsafah, tujuan, visi dan misi RS Panti Managemen RS 1 jam
Umum Nirmala Malang.
Rumah - Struktur Organisasi RS Panti Nirmala
Sakit Malang.
- Sejarah RS Panti Nirmala
- Peraturan Perusahaan Rumah Sakit Panti Subbag 1 jam
Nirmala Malang. Kepegawaian dan
- Prosedur Ketenagaan RS Panti Nirmala PSDM
Malang
- Customer Service Subbag 1 jam
Pemasaran
Orientasi Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Tim PPIRS 1 jam
Umum Peningkatan Mutu Rumah Sakit dan Tim KPRS 2 jam
Tim Keselamatan Pasien
Rumah Penanggulangan kebakaran, bencana dan Tim K3 1 jam
Sakit pencegahan kecelakaan kerja
Penanggulangan kegawat daruratan Tim IGD 2 Jam
Budaya Keselamatan RS Tim Kesehatan dan 1 jam
Keselamatan Kerja
Orientasi Kebijakan Tim Instalasi 1 jam

di Instalasi Pedoman Pengorganisasian Radiologi 1 jam

Radiologi Pedoman Pelayanan 3 jam

dan SPO 2 jam

Diagnostik Uraian tugas

Imaging
1. Jadwal Orientasi Bagi Dokter Radiologi

Waktu (Minggu ) PJ
No Materi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Mengetahui alur pemeriksaan Radiologi Ka. Inst.
Radiologi
2. Mengetahui dan memahami macam-macam Ka. Inst.
pencatatan dan pelaporan hasil Radiologi Radiologi
3. Mengetahui dan memahami pencatatan Ka. Inst.
pelaporan keuangan Radiologi
4. Mengetahui dan memahami perencanaan, Ka. Inst.
penggunaan, penerimaan dan penggunaan obat Radiologi
kontras dan film
5. Mengetahui dan memahami pencatatan, Ka. Inst.
penyimpanan dan pemusnahan arsip Radiologi
6. Mengetahui dan memahami cara pemasukkan Ka. Inst.
data ke computer Radiologi
7. Mengetahui dan memahami prosedur Ka. Inst.
pencegahan bahaya fisik, kimia,Bahan Radiologi
Berbahay (B3) dan biologis serta tindakan yang
perlu dilakukan bila terjadi kecelakaan di
Radiologi
8. Mengetahui dan mempelajari serta melakukan Ka. Inst.
pengexpose dengan beberapa posisi (AP, Lat, Radiologi
Lordotik, Coronal, Sagital, Axial)
9. Mengetahui dan memahami macam-macam alat Ka. Inst.
dan film dan obat kontras yang digunakan Radiologi
10. Mengetahui, memahami dan mempelajari Ka. Inst.
macam-macam metode pemeriksaan Radiologi
11. Mengetahui dan mempelajari cara Ka. Inst.
melaksanakan maupun kegunaan kontrol Radiologi
kualitas baik internal maupun eksternal
12. Mencoba mengevaluasi data hasil Radiologi Ka. Inst.
Radiologi
 2. Jadwal Orientasi Bagi Fisikawan Medis

Waktu ( Minggu ) PJ
No Materi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pengenalan alat-alat di Radiologi Ka. Inst. Radiologi
2 Proteksi Radiasi Ka. Inst. Radiologi
3 Pengenalan SPO Radiologi secara umum Ka. Inst. Radiologi
4 Pengadaan prosedur QA/QC dalam radiologi diagnostik Ka. Inst. Radiologi
5 Melakukan penghitungan dosis terutama untuk menentukan Ka. Inst. Radiologi
dosis janin pada wanita hamil
6 Berpartisipasi dalam investigasi dan evaluasi kecelakaan Ka. Inst. Radiologi
radiasi
7 Menyiapkan alat pelayanan fisika medik yang meliputi alat Ka. Inst. Radiologi
keselamatan kerja terhadap radiasi
8 Menyiapkan alat pelayanan fisika medik yang meliputi alat Ka. Inst. Radiologi
dosimetri diagnostik
9 Menyiapkan alat pelayanan fisika medik yang meliputi alat Ka. Inst. Radiologi
QA/QC diagnostik

10 Melaksanakan pelayanan Fisika medik bidang keselamatan Ka. Inst. Radiologi

radiasi melalui survey radiasi lapangan/kecelakaan radiasi
11 Melaksanakan pelayanan fisika medik bidang keselamatan Ka. Inst. Radiologi
radiasi melalui pengukuran hasil dan evaluasi Thermo
Luminicence Dosimeter (TLD)
12 Melaksanakan pelayanan fisika medik bidang keselamatan Ka. Inst. Radiologi
radiasi dengan melakukan perawatan dan pemeliharaan
peralatan proteksi radiasi
13 Melaksanakan pelayanan fisika medik bidang Ka. Inst. Radiologi
radiodiagnostik /pencitraan medis menyusun data exposi
dalam table
14 Melaksanakan pelayanan fisika medik bidang Ka. Inst. Radiologi
radiodiagnostik /pencitraan medis dengan membuat desain Ka. Inst. Radiologi
ruang/bangunan radiasi
15 Melaksanakan pelayanan fisika medik bidang Ka. Inst. Radiologi
radiodiagnostik/ pencitraan medis dengan melakukan
tindakan emergensi
16 Berpartisipasi dalam meninjau ulang secara terus menerus Ka. Inst. Radiologi
keberadaan sumberdaya manusia, peralatan, prosedur dan
perlengkapan proteksi radiasi
 3. Orientasi Bagi Radiografer

Waktu ( Minggu) PJ
NO Materi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pengenalan alat-alat di Radiologi Fisikawan
medis
2 Proteksi Radiasi Ka. Inst.
Radiologi
3 Maintenance alat Fisikawan
medis
4 Pengenalan SPO Radiologi secara umum Ka. Inst.
Radiologi
1. Pelaksana X Ray
5 Pelaksanaan foto konvensional PPR
1. [Link] Non kontras
- Proses penerimaan/pengertian surat permintaan foto
- Proses identifikasi pasien
- Proses edukasi ke pasien tentang proses Radiografi,
posisi, waktu pengerjaannya.
- Proses penerapan faktor eksposi
 2. [Link] kontras
- Proses penerimaan/pengertian surat permintaan foto
kontras
- Proses identifikasi pasien
- Proses edukasi tentang persiapan foto dengan
kontras
- Proses edukasi ke pasien tentang proses Radiografi,
posisi, waktu pengerjaannya.
- Proses edukasi dosis radiasi kepada pasien
- Proses penerapan faktor eksposi dengan kontras
2. Pelaksana CT SCAN
6 1. CT Scan Non Kontras PPR
- Proses identifikasi pasien
- Proses penerimaan/pengertian surat permintaan
CT Scan
- Proses edukasi tentang pelaksanaan CT Scan dan
lamanya pengerjaan.
- Proses edukasi tentang dosis radiasi kepada
pasien
- Proses penerapan SOP CT Scan Non Kontras
(Head, Ekstremitas, Thorax N. Kontras, Abdomen
 N. Kontras)
2. CT Scan dengan Kontras.
- Proses identifikasi pasien
- Proses penerimaan/pengertian surat permintaan
CT. Scan\Proses edukasi kepada pasien tentang
persiapan CT. Scan dengan Kontras dan persiapan
Laborat yang harus dijalani.
- Proses edukasi pemberian obat kontras dan efek
obat kontras
- Proses edukasi tentang pelaksanaan CT. Scan dan
lamanya pengerjaan.
- Proses edukasi tentang dosis radiasi kepada
pasien
- Proses penerapan SOP CT. Scan dengan kontras
Head, Thorax, Abdomen, Ekstremitas dan CT.
Angio)
3. Pelaksana C- R
8 Penerapan C-R PPR
- Identifikasi pasien
- Proses edit identitas pasien
- Proses edit gambar pasien yang telah diekspos
 - Proses pemilihan print out foto
4. Pelaksana USG
9 USG (Ultrasonography) Ka
- Proses identifikasi pasien Instalasi
- Proses edukasi ke pasien tentang persiapan pasien Radiologi
USG
- Proses edit identitas pasien pada monitor USG
- Proses edukasi kepada pasien tentang proses USG
- Proses Asisten Dokter USG
5. Pelaksana Administrasi Pasien
10 Penerimaan pasien di Radiologi Ka
- Proses identifikasi pasien Instalasi
- Proses pemberian edukasi tentang tarif foto Radiologi
- Pemberian edukasi tentang persiapan foto baik non
kontras maupun kontras
- Proses pemberian edukasi tentang proses Radiografi
- Proses pemberian edukasi tentang lamanya waktu
Radiografi dan penyerahannya
11 Melakukan penerimaan pendaftaran pasien baru baik Ka
rawat inap maupun rawat jalan Instalasi
Radiologi
12 Menerangkan kepada pasien tentang permintaan foto yang Ka
dimaksud Instalasi
Radiologi
13 Menerangkan kepada pasien tentang tarif pembayaran foto Ka
Instalasi
Radiologi
14 Memasukkan hasil expertice dan film ke dalam sampul Ka
Instalasi
Radiologi
15 Menyerahkan hasil foto kepada pasien/keluarga Ka
Instalasi
Radiologi
16 - Laporan Administrasi dan komputerisasi Ka
- Memasukkan produk Radiografi yang akan Instalasi
dilaksanakan Radiologi
- Penyerahan total biaya kepada pasien
17 - Laporan Tahunan
18 - Sterilisasi Alat dan distribusinya
19 Laporan – Laporan Instalasi Radiologi dan Diagnostik
Imaging
- Laporan Bulanan
 - Laporan Indikator Mutu
- Laporan Tahunan
- Laporan Investigasi dan Pembuatan Kronologis pasien
safety

3) Pendidikan dan Pelatihan

Jadwal Pendidikan dan Pelatihan Diklat Internal
Waktu ( Bulan ) Sasaran
Materi
No Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
1. Pelatihan Teknik Radiologi
2. Pelatihan maintenance alat Radiologi
Fisikawan
3. Pelatihan teknik pemotretan
Medis dan
Pelatihan pemeliharaan penyimpanan flim dan
4. Radiografer
kaset
dan Perawat
5. Pelatihan B3
6. Sosialisasi dan penyegaran keselamatan radiasi

Jadwal Pendidikan dan Pelatihan external

Waktu
No Materi Sasaran
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
1 PPR Radiografer dan fisikawan
 medis
2 Pendidikan Radiografi Radiografer
3 Seminar tentang Radiologi Perawat, fisikawan medis
dan radiografer
4 Seminar USG Perawat, fisikawan medis
dan radiografer
5 Seminar CT Scan Radiografer dan fisikawan
medis
Pemantapan pelatihan CT Perawat, fisikawan medis
6
Scan angiografi dan Radiografer
Radiografer dan fisikawan
7 Pelatihan teknik radiografi
medis
Radiografer dan fisikawan
8 Pelatihan MRI dasar
medis
Radiografer dan fisikawan
9 Pelatihan MRI lanjutan
medis
10 Evaluasi TLD oleh BPFK Seluruh petugas radiologi
 4) Evaluasi Kinerja Harian
Jadwal pelaksanaan evaluasi kinerja harian:
1. Pengisian hasil kerja harian pada aplikasi RS Panti Nirmala untuk sasaran kerja karyawan dilakukan setiap hari.
2. Pengisian hasil kerja harian pada aplikasi RS Panti Nirmala untuk perilaku karyawan dilakukan setiap bulan.
3. Evaluasi kinerja harian dilakukan setiap bulan

7.3. Pemeliharaan, Penggantian dan Penambahan Fasilitas

3. Jadwal Kegiatan Pemeliharaan berkala

No Jenis Kegiatan Kegiatan Waktu Pelaksana Keterangan

1 Quality Control 1. CT Scan

a. Check up, kalibrasi dan pengecekan pantom untuk melihat
homogenity dan noise, lineritas, scan second.
b. Pengecekan suhu dan kelembapan ruangan tiap shift
c. Penggantian air phantom 6 bulan sekali
2. MRI Diluar jam kerja
a. Melakukan pengecekan coil dengan pantom untuk melihat Tiap hari Fisikawan dilakukan oleh
homogenety dan transmiter amplitude medis radiografer, laporan
b. Pengecekan cool head, helium level, helium pressure dalam bentuk cek lis
c. Pengecekan suhu dan kelembapan ruangan tiap shift
3. X-ray
 a. Melakukan pengecekan quality control dengan cara pengecekan
lapangan berkas kolimasi, illuminasi lampu kolimator,
ketegaklurusan berkas X-Ray
b. Pengecekan suhu dan kelembapan ruangan tiap shift.
4. USG
a. Melakukan quality control dengan cara pengecekan probe/tranduser
USG, Trackball, Touchscreen, unit movement, printer, UPS
b. Pengecekan suhu dan kelembapan ruangan tiap shift
5. C-Arm
Melakukan quality control dengan melakukan pengecekan power, Test
expose, LCD, printer, keyboard, unit movement, dan pembersihan alat C-
arm.
Fisikawan tiap 6 bulan Menggunakan alat
Mengecek kebocoran sinar radiasi untuk lingungan
medis & PPR sekali survey meter
Pemeliharaan Pemantauan Dosisi Paparan Radiasi untuk Personal Mengunakan dosimeter Pihak ketiga tiap 3 bulan Dilakukan evaluasi
Berkala termoluminesensi (TLD) (BPFK) sekali hasil dan dicacat di
kartu dosis masing
masing personal
Pengantian air pantom Fisikawan tiap 6 bulan Mengunakan air seteril
medis & PPR sekali ( aquades steril)
Pengukuran dan Evaluasi hasil personal dosimetri Petugas Saat ada Pencatatan secara
 Radiologi pemeriksaan manual
2 Uji Fungsi Alat Saat alat baru atau ganti spart part Sesuai kondisi Vendor atau Dokuemntasi dalam
alat pihak ke bentuk teknical report
tiga

3 Uji Kesesuaian Alat yang menggunakan sumber radiasi 4 tahun sekali BPFK Sertifikat dan label
Alat layak pakai
4 Kalibrasi Semua alat kesehatan harus dilakukan kalibrasi Tiap tahun BFPK Sertifikat layak pakai
sekali

4. Penggantian : Pencatatan dan pendokumentasian saat ada kejadian penggantian fasilitas

5. Penambahan Inventasi : Pencatatan dan pendokumentasian saat ada kejadian penambahan inventasi
 7.4. Mutu
1. Pengisian indikator mutu dilaksanakan setiap hari pada aplikasi indikator mutu RS
Panti Nirmal. Analisis dan rekomendasi indikator mutu dilakukan setiap bulan.
2. Manajemen Risiko
Pemantauan manajemen risiko dilakukan setiap hari dan dievaluasi 6 bulan sekali
3. Insiden Keselamatan Pasien
Dilakukan pengisian dan pelaporan tiap ada kejadian insiden dan dilaporkan pada
komite mutu.

Jadwal kegiatan Rencana Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Bulan
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mutu unit, prioritas unit dan rujukan
Pencatatan Pemantapan Mutu Internal
(PMI)
Pencatatan Pemantapan Mutu Internal
(PME) 1 tahun sekali
Pencatatan Insiden Keselamatan Pasien
Evaluasi oleh Tim KPRS
Evaluasi oleh pimpinan Rumah Sakit

Jadwal kegiatan Manajemen resiko

Bulan
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Identifikasi risiko
Pencatatan Manajemen resiko
Pelaporan Manajemen resiko
Evaluasi Manajemen resiko
 7.5. Upaya Keselamatan
a) Upaya Keselamatan Pasien
1) Upaya keselamatan pasien dilakukan setiap hari.
2) Pelatihan-pelatihan tentang keselamatan pasien dilakukan sesuai jadwal dari
Subbagian SDM dan Diklat

Jadwal kegiatan Upaya Keselamatan pada Pasien

Bulan
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pemberian Informed Cosent tentang dosis
radiasi yang diterima
Pemberian Informed Cosent tentang
kontras yang diterima

b) Upaya Keselamatan pada Staff

1) Upaya keselamatan karyawan dilakukan setiap hari.
2) Pelatihan-pelatihan tentang keselamatan karyawan dilakukan sesuai jadwal dari
Subbagian SDM dan Diklat
3) Upaya keselamatan untuk pemakaian TLD dan Dosimeter untuk evaluasi paparan
radiasi yang diterima oleh pasien.
4) Upaya keselamatan untuk pemeriksaan berkala.

Jadwal kegiatan Upaya Keselamatan pada Staff

Bulan
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pencatatan Pennggunaan TLD
Evaluasi dosis dosimter
Pemeriksaan berkala

c) Upaya Keselamatan Gedung dan Fasilitas

1) Upaya keselamatan Gedung dan fasilitas dilakukan setiap hari.
2) Pelatihan-pelatihan tentang keselamatan Gedung dan fasilitas dilakukan sesuai
jadwal dari Subbagian SDM dan Diklat
 Jadwal kegiatan Upaya Keselamatan pada Gedung dan Fasilitas
Bulan
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Quality control
Evaluasi surveymeter
Evalausi Peralatan proteksi Radiasi
d) Upaya Keselamatan Terkait Infeksi RS
1) Upaya keselamatan terkait infeksi RS dilakukan setiap hari.
2) Pelatihan-pelatihan tentang keselamatan terkait infeksi RS dilakukan sesuai
jadwal dari Subbagian SDM dan Diklat
3) Melakaukan audit cuci tangan
4) Melakukan audit kepatuhan penggunaan APD.

Jadwal kegiatan Upaya Keselamatan Terkait Infeksi

Bulan
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Audit kepatuhan cuci tangan
Kepatuhan penggunaan APD
Pendidikan dan pelatihan tentang PPI-RS Sesuai Jadwal Rumah Sakit

7.6. Jadwal Pengembangan Pelayanan

Jadwal kegiatan pengembangan pelayanan belum dilaksanana dan terkait anggaran
belanja masih perlu penawaran dari beberapa vendor

7.7. Jadwal Monitoring dan Evaluasi

Bulan
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pelayanan unit
Kegiatan SDM
Faslitas
Mutu
Upaya Keselamatan
Pengembangan Pelayanan
Monitoring dan evaluasi
Rapat
Laporan

7.8. Rapat
Rapat dilakukan tiap 1 bulan sekali pada hari Jumat minggu ke dua dalam bulan dan bila
kondisi insidentil bisa sewaktu waktu sesuai kondisi di unit masing masing.

7.9. Laporan
Bulan
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Laporan kegiatan X Ray, USG, MRI , CT
Laporan SDM
Laporan Fasilitas
Laporan Mutu
Laporan Upaya keselamatan
Laporan pengembangan Pelayanan
Rapat
Laporan
 BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

8.1. Pelayanan Unit

1. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
a. Evaluasi kegiatan pelayanan dilakukan tiap bulan dalam rapat evaluasi program
dan dilaporkan kepada Kepala Bidang Penunjang Medis melalui Laporan
bulanan
b. Evaluasi kegiatan pelayanan juga dilakukan tiap tahun dan dilaporkan ke Kepala
Bidang Penunjang Medis.
c. Hasil evaluasi dilakukan dianalisa dan dipakai dasar sebagai penyusunan
program kerja tahun selanjutnya.
2. Pelaporan Kegiatan
Pelaporan kegiatan dalam bentuk buku kegiatan setiap pemeriksaan : X Ray, USG
dan Echocardiografi, CT Scan dan MRI dilaporkan setiap bulan dalam bentuk
laporan bulanan Instalasi Radiologi dan setiap tahun dalam bentuk laporan tahunan

8.2. Sumber Daya Manusia

1. Evaluasi SDM
a. Evaluasi kebutuhan sumber daya manusia sesuai dengan analisa beban kerja
tercukupi.
b. Evaluasi kegiatan pendidikan dan pelatihan baik internal maupun eksternal
dilakukan oleh petugas urusan pengembangan sumber daya manusia.
c. Hasil evaluasi dianalisa untuk menyusun kegiatan pendidikan dan pelatihan
untuk tahun berikutnya.
d. Evaluasi dari hasil orientasi khusus bagi karyawan baru dilakukan setelah masa
orientasi selama tiga bulan di unit radiologi dan dilaporkan oleh Kepala Bidang
Penunjang Medis.
2. Pelaporan
a. Kegiatan pendidikan dan pelatihan dilaporkan kepada subbagian kepegawaian
b. Kegiatan orientasi dilaporkan kepada kepala bidang penunjang medik untuk
mendapat tindak lanjut.
c. Kegiatan penilaian karyawan dilaporkan kepada kepala bidang penunjang medik
dan bagian subbagian kepegawaian untuk mendapat tindak lanjut.
8.3. Fasilitas
1. Evaluasi Pengelolaan Peralatan
a. Evaluasi tentang Fasilitas dan peralatan dilakukan tiap bulan, mengenai utilitas
pemakaian peralatan, kerusakan peralatan dan kebutuhan pembelian baru jika
ada.
b. Hasil evaluasi dilaporkan kepada Kepala Bidang Penunjang Medis.
c. Evaluasi tentang fasilitas dan peralatan juga dilakukan tiap tahun, mengenai
utilitas pemakaian peralatan, kerusakan peralatan dan dianalisa kebutuhan yang
harus dipenuhi baik peralatan baru maupun penggantian suku cadang untuk
menyusun anggaran belanja tahun berikutnya.
2. Pelaporan
a. Pelaporan dilakukan bila ada peralatan yang rusak, dan membutuhkan perbaikan
atau penggantian komponen kepada kepala sub bagian pemeliharaan alat
sepengetahuan kepala Instalasi Radiologi dan Diagnostik Imaging .
b. Pelaporan dilakukan satu bulan sekali dan satu tahun sekali kepada Direktur
Rumah Sakit Panti Nirmala Malang.

8.4. Mutu
1. Evaluasi
a. Evaluasi tentang peningkatan mutu rumah sakit melalui pengisian indikator
mutu, dilakukan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
b. Hasil evaluasi di analisa dan dibuatkan tindak lanjut, serta umpan balik dan
saran yang harus dilakukan.
c. Evaluasi manajemen risiko dilakukan oleh Komite PMKP, sekurang-kurangnya
setiap tahun sekali
d. Evaluasi dilakukan sekurang-kurangnya setiap tahun sekali, baik untuk risiko
klinis maupun risiko non klinis
2. Pelaporan
a. Pelaporan kejadian pemantauan indikator keselamatan pasien dilakukan dalam
waktu 2 x 24 jam
b. Pelaporan pemantauan indikator mutu dilakukan setiap bulan
c. Pelaporan manajemen risiko dilakukan setiap satu bulan sekali dalam bentuk
laporan bulanan
8.5. Upaya Keselamatan
8.5.1. Upaya Keselamatan bagi Pasien
1. Evaluasi
a. Evaluasi tentang upaya keselamatan pada pasien melalui laporan
insiden, dilakukan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
b. Hasil evaluasi di analisa dan dibuatkan tindak lanjut, serta umpan balik
dan saran yang harus dilakukan
2. Pelaporan
a. Pelaporan kejadian pemantauan indikator upaya keselamatan pada
pasien, dilakukan dalam waktu 2 x 24 jam
b. Pelaporan pemantauan indikator mutu dilakukan setiap bulan
8.5.2. Upaya Keselamatan bagi Staff
1. Evaluasi
a. Evaluasi penggunaan TLD dilakukan tiap 3 bulan sekali oleh BPFK
(Badan Pengawasan Fasilitas Kesehatan)
b. Evaluasi penggunaan C arm dilaporkan tiap bulan ke kepala bidang
penunjang medik
c. Evaluasi pemeriksaan berkala dilaksanakan bersamaan ijin alat
operasional
d. Evaluasi tentang insiden ketidakpatuhan penggunaan alat pelindung diri
saat bekerja, dilakukan oleh Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja.
e. Hasil evaluasi di analisa dan dibuatkan tindak lanjut, serta umpan balik
dan saran yang harus dilakukan
2. Pelaporan
Pelaporan kejadian pemantauan indikator upaya keselamatan pada staf
dilakukan dalam waktu 2 x 24 jam
8.5.3. Upaya Keselamatan bagi Gedung dan Faslitas
1. Evaluasi :
a. Evaluasi peralatan semua dilakukan quality kontrol dan dilakukan oleh
petugas fisikawan medis
b. Evaluasi hasil surveymeter untuk lingkungan sekitar area radiasi
dilaporkan langsung ke direksi.
c. Ijin operasional alat masih berlaku.
 2. Pelaporan
a. Pelaporan kejadian pemantauan indikator keselamatan pasien dilakukan
dalam waktu 2 x 24 jam
b. Pelaporan pemantauan indikator mutu dilakukan setiap bulan
c. Pelaporan kesesuaian uji fungsi alat 1 tahun sekali langsung kepada
Direksi
d. Pelaporan dilakukan setiap bulan ke Komite K3 dengan mengisi lembar
laporan K3
8.5.4. Upaya Keselamatan Terkait Infeksi Rumah Sakit
1. Evaluasi :
a. Evaluasi tentang insiden ketidakpatuhan cuci tangan dan audit kepatuhan
penggunaan APD dilakukan oleh Komite Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi.
b. Hasil evaluasi dianalisa dan dibuatkan tindak lanjut, serta umpan balik dan
saran yang harus dilakukan
c. Evaluasi terhadap kejadian ketercampuran sampah medis dan non medis
2. Pelaporan
a. Petugas radiologi melaporkan semua kejadian terkait dengan pencegahan
dan pengendalian infeksi rumah sakit, pada formulir yang sudah
disediakan.
b. Pelaporan kejadian infeksi dilakukan setiap bulan ke Panitia Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
c. Pelaporan kejadian infeksi juga terkait dengan pencatatan indikator mutu
rumah sakit
8.6. Pengembangan Pelayanan
1. Evaluasi
Evaluasi jumlah pemeriksaan X Ray
2. Pelaporan
a. Evaluasi jumlah pemeriksaan X-Ray dan maintenance serta kerusakan alat X
Ray.
b. Hasil evaluasi dianalisa dan dibuatkan tindak lanjut, serta umpan balik dan
saran yang harus dilakukan
8.7. Monitoring dan Evaluasi
1. Evaluasi
a. Monitoring seluruh kegiatan mulai dari pelayanan X Ray, USG, CT Scan dan
MRI, kegiatan SDM, fasilitas, upaya keselamatan, pengembangan pelayanan
dievalusi tiap bulan.
b. Hasil evaluasi dianalisa dan dibuatkan tindak lanjut, serta umpan balik dan
saran yang harus dilakukan
2. Pelaporan
a. Pelaporan dan pencatatan kegiatan pelayanan, kebutuhan SDM, fasilitas,
mutu, upaya keselamatan dilakukan dalam waktu 2 x 24 jam
b. Pelaporan dan kegiatan dilakukan setiap bulan

8.8. Rapat
1. Evaluasi
a. Monitoring kegiatan rapat tiap bulan harus dihadiri oleh seluruh petugas
radiologi.
b. Hasil kegiatan rapat dievaluasi dianalisa dan dibuatkan tindak lanjut, serta
umpan balik dan saran yang harus dilakukan.
2. Pelaporan
Pelapoaran hasil rapat diserahkan ke bagian sekretariat untuk bahan evaluasi.

8.9. Laporan
1. Evaluasi
Evaluasi hasil laporan harian, bulanan maupun tahunan dievaluasi untuk dianalisa
dan ditindaklanjuti
2. Pelaporan
Pelaporan hasil rapat rutin maupun isendentil dilaporkan kepada kepala bidang
penunjang medis sebagai bahan evaluasi.
 BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

9.1. Pelayanan Unit

1. Pencatatan Pelayanan
Pencatatan pasien radiologi dilaksanakan setiap hari oleh petugas radiologi di
komputer kegiatan radiologi yang meliputi X Ray, USG, CT Scan maupun MRI
baik rawat inap dan rawat jalan
2. Pelaporan Pelayanan
Laporan bulanan dilakukan dalam hal jenis pemeriksaan sesuai parameter dan
disampaikan kepala bidang penjunjang medik
3. Evaluasi
a. Evaluasi kegiatan pelayanan dilakukan tiap bulan dan dilaporkan kepada
Kepala Bidang Penunjang Medis.
b. Evaluasi kegiatan pelayanan juga dilakukan tiap tahun, dan dilaporkan ke
Kepala Bidang Penunjang Medis.
c. Hasil evaluasi dilakukan dianalisa, dan dipakai dasar sebagai penyusunan
program kerja tahun selanjutnya

9.2. Sumber Daya Manusia

9.2.1 Kebutuhan Sumber Daya Manusia
1. Pencatatan Pelayanan
a. Pencatatan analisis kebutuhan sumber daya manusia dilakukan berdasarkan
penghitungan beban kerja Instalasi Radiologi.
b. Pemenuhan kebutuhan sumber daya manusia Instalasi Radiologi dicatat
berdasarkan terpenuhi atau tidak terpenuhinya sumber daya manusia yang
dibutuhkan.
2. Pelaporan Pelayanan
a. Kegiatan analisis kebutuhan sumber daya manusia dilaporkan untuk
program kerja tahun berikutnya
b. Terpenuhi atau tidak terpenuhinya kebutuhan sumber daya manusia
Instalasi Radiologi dilaporkan dalam bentuk laporan tahunan ke Kepala
Bidang Penunjang medis beserta dengan keterangannya
 c. Kegiatan pendidikan dan pelatihan dilaporkan kepada subbagian
kepegawaian
3. Evaluasi Pelayanan
a. Evaluasi kegiatan analisis kebutuhan sumber daya manusia dilakukan saat
pembuatan program kerja untuk tahun berikutnya
b. Evaluasi dilakukan setiap satu tahun sekali bila kebutuhan sumber daya
manusia yang diajukan tidak terpenuhi dan keterangan kenapa tidak
terpenuhinya sumber daya manusia yang diajukan
c. Evaluasi dilakukan setiap tahuan bila ada tambahan sumber daya manusia
yang terpenuhi dan keterangan tentang efektifitas penambahan sumber daya
tersebut
9.2.2 Orientasi
1. Pencatatan kegiatan
a. Pencatatan orientasi umum dilakukan setelah kegiatan berlangsung berupa
daftar hadir peserta dalam bentuk log book yang ditandatangani oleh
pemberi materi orientasi umum
b. Pencatatan orientasi khusus dilakukan setelah kegiatan berlangsung berupa
pengiisian log book yang ditandatangani oleh pemberi materi orientasi
khusus dan setiap pelaksanaan yang dilakukan karyawan baru
2. Pelaporan kegiatan
a. Kegiatan orientasi dilaporkan kepada kepala bidang penunjang medik untuk
mendapat tindak lanjut.
b. Kegiatan penilaian karyawan dilaporkan kepada kepala bidang penunjang
medik dan bagian subbagian kepegawaian untuk mendapat tindak lanjut
3. Evaluasi kegiatan
a. Evaluasi kegiatan orientasi umum dilakukan oleh Subbagian SDM dan
Diklat.
b. Evaluasi kegiatan orientasi khusus berupa hasil penilaian dari orientasi
khusus yang sudah dilakukan yang akan menjadi dasar pengangkatan
karyawan baru.

9.2.3 Pendidikan dan Pelatihan

1. Pencatatan kegiatan
 a. Pencatatan dilakukan setelah kegiatan Pendidikan dan pelatihan internal
berlangsung oleh Subbagian SDM dan Diklat.
b. Pencatatan dilakukan setelah kegiatan Pendidikan dan pelatihan external
berlangsung oleh karyawan Subbagian Casemix yang mengikutinya
2. Pelaporan kegiatan
a. Kegiatan pendidikan dan pelatihan internal dilaporkan oleh Subbagian
SDM dan Diklat. Selain itu, juga melaporkan pada laporan bulanan ke
Kepala Bagian Keuangan.
b. Kegiatan pendidikan dan pelatihan external dilaporkan oleh karyawan yang
mengikuti pendidikan dan pelatihan external pada formular hasil kegiatan
ke Subbagian SDM dan Diklat. Selain itu, juga melaporkan pada laporan
bulanan ke Kepala Bagian Keuangan
3. Evaluasi kegiatan
Evaluasi kegiatan pendidikan dan pelatihan baik internal maupun eksternal
dilakukan oleh petugas Subbgaian SDM dan Diklat berdasarkan hasil dari
laporan kegiatan Pendidikan dan pelatihan dan dapat menjadi dasar untuk
menyusun kegiatan pendidikan dan pelatihan untuk tahun berikutnya.

9.2.4 Evaluasi Kinerja Harian

1. Pencatatan kegiatan
Pencatatan pelayanan unit dilakukan setiap hari oleh masing-masing karyawan
Instalasi Radiologi pada aplikasi RS Panti Nirmala.
2. Pelaporan kegiatan
Kegiatan penilaian karyawan dilaporkan kepada Kepala Bidang Keuangan dan
bagian subbagian SDM dan Diklat untuk mendapat tindak lanjut
3. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan kinerja harian dilakukan oleh kepala Instalasi
Radiologi pada aplikasi RS Panti Nirmala.

9.3. Pemeliharaan, Penggantian dan Penambahan Fasilitas

1. Pencatatan Pelayanan
a. Pencatatan semua kegiatan, baik pemeliharaan alat, kalibrasi alat, peremajaan
dan penggantian komponen alat dilakukan setelah dilaksanakan, baik oleh
 petugas Instalasi pemeliharaan sarana rumah sakit, maupun teknisi dari
perusahaan alat tersebut
b. Pencatatan dilakukan pada saat membuat daftar peralatan tertentu yang
memerlukan kalibrasi
c. Pencatatan hasil kegiatan kalibrasi peralatan dilakukan setiap kali setelah
melakukan kalibrasi terhadap setiap jenis alat medis.
2. Pelaporan
a. Pelaporan dilakukan bila ada peralatan yang rusak, dan membutuhkan
perbaikan atau penggantian komponen kepada kepala sub bagian pemeliharaan
alat sepengetahuan kepala Instalasi Radiologi
b. Pelaporan dilakukan satu bulan sekali dan satu tahun sekali kepada Direktur
Rumah Sakit Panti Nirmala Malang
3. Evaluasi
a. Evaluasi tentang Fasilitas dan peralatan dilakukan tiap bulan, mengenai utilitas
pemakaian peralatan, kerusakan peralatan dan kebutuhan pembelian baru jika
ada.
b. Hasil evaluasi dilaporkan kepada Kepala Bidang Penunjang Medis.
c. Evaluasi tentang fasilitas dan peralatan juga dilakukan tiap tahun, mengenai
utilitas pemakaian peralatan, kerusakan peralatan dan dianalisa kebutuhan yang
harus dipenuhi baik peralatan baru maupun penggantian suku cadang untuk
menyusun anggaran belanja tahun berikutnya. Fasilitas ruangan radiologi harus
sesuai dengan standar pelayanan radiologi diagnostik imaging

9.4. Mutu
9.4.1. Indikator Mutu
1. Pencatatan Pelayanan
a. Pemantauan indikator mutu internal dilakukan setiap hari sesuai dengan
indikator di unit Radiologi dilakukan setiap hari pada aplikasi RS Panti
Nirmala dengan sismadak versi 5.0.
b. Pencatatan indikator mutu juga berhubungan dengan pencatatan kejadian
keselamatan pasien
2. Pelaporan
a. Pelaporan kejadian pemantauan indikator keselamatan pasien dilakukan
dalam waktu 2 x 24 jam berupa hasil indikator mutu, analisis serta
 rekomendasi kepada Komite Mutu dan kepada Kepala Bidang penunjang
medis
b. Pelaporan pemantauan indikator mutu dilakukan setiap bulan
c. Pelaporan tribulan pemantauan indikator mutu berupa hasil indikator
mutu, analisis serta rekomendasi kepada Komite Mutu dan kepada Kepala
Bidang penunjang medis
d. Pelaporan tahunan pemantauan indikator mutu berupa hasil indikator
mutu, analisis serta rekomendasi kepada Komite Mutu dan kepada Kepala
Bidang penunjang medis.
3. Evaluasi pelayanan
a. Evaluasi tentang peningkatan mutu rumah sakit melalui pengisian
indikator mutu, dilakukan oleh Komite Mutu
b. Hasil evaluasi di analisa dan dibuatkan tindak lanjut, serta umpan balik
dan saran

9.4.2. Manajemen Risiko

1. Pencatatan kegiatan
Pencatatan dilakukan setiap hari, sesuai dengan manajemen risiko Instalasi
Radiologi 2023 pada form pemantauan manajemen risiko
2. Pelaporan Kegiatan
a. Pelaporan bulanan pemantauan manajemen risiko berupa rencana
penanganan risiko dan laporan pemantauan penangann pengendalian
risiko kepada Komite Mutu dan kepada Kepala Bidang Penunjang
medis.
b. Pelaporan tribulan pemantauan manajemen risiko berupa rencana
penanganan risiko dan laporan pemantauan penangann pengendalian
risiko kepada Komite Mutu dan kepada Kepala Bidang Penunjang medis
c. Pelaporan tahunan pemantauan pemantauan manajemen risiko berupa
rencana penanganan risiko dan laporan pemantauan penangann
pengendalian risiko kepada Komite Mutu dan kepada Kepala Bidang
Penunjang medis
3. Evaluasi Kegiatan
 a. Evaluasi manajemen risiko dilakukan oleh Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien, sekurang-kurangnya setiap tahun sekali
b. Evaluasi dilakukan sekurang-kurangnya setiap tahun sekali

9.5. Upaya Keselamatan

9.5.1. Upaya Keselamatan pada pasien
1. Pencatatan
a. Pencatatan pemberian infomasi dosis radiasi dilakukan setiap hari sesuai
dengan indikator di unit Radiologi
b. Petugas Instalasi Radiologi dan Diagnostik Imaging mencatat semua
kejadian terkait dengan keselamatan pasien baik KTD, KNC maupun
kejadian sentinel, pada formulir yang sudah disediakan
c. Pencatatan insiden keselamatan pasien dilakukan setiap waktu setelah ada
kejadian dan dilaporkan dalam waktu 1 x 24 jam
2. Pelaporan
a. Pelaporan kejadian pemantauan indikator keselamatan pasien dilakukan
dalam waktu 2 x 24 jam
b. Pelaporan pemantauan indikator mutu dilakukan setiap bulan
c. Pelaporan kesesuaian uji fungsi alat 1 tahun sekali langsung kepada
Direksi.
d. Pelaporan dilakukan setiap bulan ke Komite K3 dengan mengisi lembar
laporan K3
3. Evaluasi
a. Evaluasi tentang insiden keselamatan pasien di rumah sakit melalui
laporan insiden, dilakukan oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
b. Hasil evaluasi di analisa dan dibuatkan tindak lanjut, serta umpan balik
dan saran yang harus dilakukan
c. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menganalisa akar
penyebab masalah semua kejadian yang dilaporkan
d. Berdasarkan analisa yang dilakukan Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien, merekomendasikan solusi pemecahannya
 e. Hasil evaluasi di analisa dan dibuatkan tindak lanjut, serta umpan balik
dan saran yang harus dilakukan. Bila perlu rekomendasi tersebut
diperbaiki dan dituangkan berupa kebijakan atau prosedur yang baru

9.5.2. Upaya Keselamatan pada Staff

1. Pencatatan
a. Pencatatan penggunaan TLD setiap petugas radiologi
b. Pencatatan penggunaan dosimeter
c. Pencatatan pemeriksaan berkala untuk ijin operasional alat
d. Pencatatan dilakukan dalam pengisian surveilans K3 dan pelaporan
dilakukan setiap bulan ke Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja
2. Pelaporan
a. Pelaporan hasil TLD tiap 3 bulan sekali oleh BPFK (Balai Pengamanan
Faslitas Kesehatan)
b. Pelapoaran hasil pemeriksaan berkala dan hasil diserahkan ke direksi
c. Pelaporan dilakukan setiap bulan ke panitia K3
3. Evaluasi
a. Hasil evaluasi TLD disampaikan ke direksi sebagai bahan evalasi
karyawan tidak boleh lebih dari 20 mSv tiap tahun
b. Hasil pemeriksaan berkala dilakukan untuk perpanjangan ijin operasional
alat.
c. Evaluasi dilakukan oleh Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja
d. Hasil evaluasi dianalisa dan dibuatkan tindak lanjut, serta umpan balik
dan saran yang harus dilakukan.
.
9.5.3. Upaya Keselamatan pada gedung dan fasilitas
1. Pencatatan
a. Pencacatan pelaksanaan quality control semua peralatan sebelum
dilakukan kepada pasien
b. Pencatatan dosis radiasi di lingungan area radiasi dengan surveymeter
tiap 6 bulan sekali
c. Pencatatan dilakukan bila ada kendala atau masalah yang terjadi pada
Gedung dan fasilitas oleh Subbagian Pemeliharaan
 2. Pelaporan
a. Hasil pencatatan quality control dilakukan tiap hari
b. Pelaporan dilakukan tiap bulan ke tim K3
c. Pelaporan dilakukan setiap bulan oleh Subbagian Pemeliharaan
3. Evaluasi
a. Evaluasi kegiatan tiap bulan dan dilaporkan kepada Kepala bidang
penunjang medik .
b. Evaluasi kegiatan pelayanan juga dilakukan tiap tahun, dan dilaporkan ke
Kepala Kepala bidang penunjang medik.
c. Hasil evaluasi dilakukan dianalisa, dan dipakai dasar sebagai penyusunan
program kerja tahun selanjutnya
d. Evaluasi dilakukan oleh Subbagian Pemeliharaan
e. Hasil evaluasi dianalisa dan dibuatkan tindak lanjut, serta umpan balik
dan saran yang harus dilakukan
.
9.5.4. Upaya Keselamatan terkait infeksi di rumah sakit
1. Pencatatan
a. Petugas radiologi mencatat semua kejadian terkait dengan pencegahan
dan pengendalian infeksi rumah sakit, pada formulir yang sudah
disediakan.
b. Pencatatan kejadian infeksi juga terkait dengan pencatatan indikator mutu
rumah sakit.
c. Pencatatan kejadian infeksi juga terkait dengan pencatatan indicator mutu
rumah sakit
2. Pelaporan
a. Petugas radiologi melaporkan semua kejadian terkait dengan pencegahan
dan pengendalian infeksi rumah sakit, pada formulir yang sudah
disediakan.
b. Pelaporan kejadian infeksi dilakukan setiap bulan ke Komite Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
c. Pelaporan kejadian infeksi juga terkait dengan pencatatan indikator mutu
rumah sakit
3. Evaluasi
 a. Evaluasi tentang insiden ketidakpatuhan cuci tangan, dilakukan oleh
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
b. Hasil evaluasi di analisa dan dibuatkan tindak lanjut, serta umpan balik
dan saran yang harus dilakukan
c. Evaluasi terhadap kejadian ketercampuran sampah medis dan non medis
d. Hasil evaluasi dianalisis dan dibuatkan tindak lanjut, serta umpan balik
dan saran yang harus dilakukan

9.6. Pengembangan Pelayanan

1. Pencatatan
Pencatatan jumlah pemeriksaan X Ray serta kegiatan maintenance serta kerusakan
alat X Ray.
2. Pelaporan
a. Pelaporan dilakukan setelah pengembangan pelayanan dilakukan ke Kepala
Bagian Keuangan tentang kesesuaian dan kendala dari program yang diajukan
b. Pelaporan pemeriksaan X ray serta data maintenance dan kerusakan serta
perbaikan alat yang dilakukan untuk dianalisa dan tindaklajuti.
3. Evaluasi
a. Evaluasi pemeriksaan X Ray serta hasil maintanence dan keruskan alat
b. Hasil analisa dan tindaklanjut sebagai bahan pertimbangan penggantian alat.

9.7. Monitoring dan Evaluasi

1. Pencatatan
Pencatatan seluruh kegiatan, kebutuhan SDM, Fasilitas, Mutu dan upaya kselamatan
dilakukan tiap hari.
2. Pelaporan
a. Pelaporan dan pencatatan kegiatan pelayanan, kebutuhsan SDM, fasilitas, mutu,
upaya keselamatan
b. Pelaporan dan kegiatan dilakukan setiap bulan
3. Evaluasi
a. Monitoring seluruh kegiatan mulai dari pelayanan X Ray, USG, CT Scan dan
MRI, kegiatan SDM, fasilitas, upaya keselamatan, pengembangan pelayanan
dievalusi tiap bulan.
 b. Hasil evaluasi di analisa dan dibuatkan tindak lanjut, serta umpan balik dan
saran yang harus dilakukan.

9.8. Rapat
1. Pencatatan
Kegiatan rapat dilakukan pencatatan dan harus diketahui oleh kepala bidang
penunjang medik.
2. Pelaporan
Pelaporan hasil rapat diserahkan ke bagian sekretariat untuk bahan evaluasi.
3. Evaluasi
a. Monitoring kegiatan rapat tiap bulan harus dihadiri oleh seluruh petugas
radiologi
b. Hasil kegiatan rapat dievaluasi di analisa dan dibuatkan tindak lanjut, serta
umpan balik dan saran yang harus dilakukan

9.9. Laporan
1. Pencatatan
Pencatatan seluruh kegiatan tiap hari dan tiap ada kejadian
2. Pelaporan
a. Laporan realisasi kegiatan Pelayanan Diagnostik Imaging di Instalasi Radiologi
yang meliputi X-Ray, USG, CT Scan, dan MRI
b. Laporan kunjungan pasien rawat jalan dan rawat inap
c. Serta laporan seluruh kegiatan pelayanan di Instalasi Radiologi pada bulan
tersebut
3. Evaluasi
a. Evaluasi semua hasil kegiatan kepala bidang penunjang medik.
b. Hasil dianalisa untuk ditindaklanjuti.

Malang , 25 Juli 2023

Mengetahui,
Kepala Bidang Penunjang Medis Kepala Instalasi Radiologi

dr. Lilis Lanawati dr. Jeffrey W, Sp Rad