TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC
PEMILU 2024
NO. PENDAFTARAN: 14-71080520102213
Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS
Wilayah Kerja : Desa Gihang
Nama Peserta : MOH JULFIKAR TANAIYO, [Link]
NIK : 7108051206980001
Tempat/Tanggal Lahir : Boroko, 12 June 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal dan Jam Pendaftaran : 20 December 2022 19:47 WIB
Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi PPS KABUPATEN Bolaang
Mongondow Utara Desa Gihang Pemilu 2024.
Silakan menyampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk hardcopy ke KPU
KABUPATEN Bolaang Mongondow Utara paling lambat 1 (satu) hari sebelum
penelitian administrasi berakhir.
TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC PEMILU 2024
NO. PENDAFTARAN: 14-71080520102213
Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS
Wilayah Kerja : Desa Gihang
MOH JULFIKAR TANAIYO,
Nama Peserta :
[Link]
NIK : 7108051206980001
Tanggal Penyerahan
: 20 December 2022 19:47 WIB
Dokumen
DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah [ ]
Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai [ ]
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh [ ]
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [ ]
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai
Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai
politik
Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya
sampaikan secara digital melalui SIAKBA maupun secara fisik kepada KPU
sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc tersebut adalah benar
serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan
sepenuhnya menjadi milik KPU.
Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,
KPU Kabupaten Bolaang Mongondow Peserta Seleksi Badan Ad hoc Pemilu
Utara 2024
(.............................................) (.............................................)