KOP SURAT
SURAT PERNYATAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : ..................
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...................................................................................................
NIP : ...................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................
Instansi : ...................................................................................................
Unit Kerja/Satuan Kerja : ...................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : ...................................................................................................
NIK : ...................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ...................................................................................................
Pendidikan : ...................................................................................................
Unit Kerja : ...................................................................................................
1. Benar yang namanya tersebut diatas merupakan Tenaga Non ASN yang sampai saat ini
masih aktif bekerja dan melaksanakan tugas pada unit kerja ………………….. sebagai
……………….. selama … tahun … bulan terhitung mulai tanggal ………………….. sampai
dengan saat ini secara terus menerus;
2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap kebenaran data Non ASN
tersebut;
3. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian terhadap data Tenaga Non ASN diatas,
dan/atau pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum dan
menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
..........., ........................ 2024
Kepala SKPK/Kepala Sekolah/Kepala
Puskesmas/Direktur RS *)
Meterai
Rp. 10.000,- (Stempel dan TTD)
( Nama Jelas )
NIP.
*) - Kepala SKPK bagi pelamar Jabatan Teknis;
- Kepala Puskesmas bagi yang berasal dari Puskesmas (Khusus JF Tenaga Kesehatan);
- Direktur Rumah Sakit bagi pelamar yang berasal dari Rumah Sakit (Khusus JF Tenaga
Kesehatan); atau
- Kepala Sekolah bagi pelamar yang berasal dari Sekolah (Khusus JF Guru);