RENCANA PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN SARANA
PRASARANA PERDESAAN
APBD KABUPATEN SEMARANG TA. 2023
KEGIATAN PEMBANGUNAN ATAU REHABILITASI JALAN
ASPAL DUSUN PUSER RW 04 DESA PASEKAN KECAMATAN
AMBARAWA KABUPATEN SEMARANG

PEMERINTAH DESA PASEKAN

KECAMATAN AMBARAWA KABUPATEN SEMARANG
KOP MENYESUAIKAN

PEMERINTAH KABUPATEN ...........,

KECAMATAN .....................
DESA ...........
Sekretariat : Jl. ....................... Desa ........... Kec ................ Kabupaten .........
Telp. ......... Kode Pos ............

Desa Pasekan , ....................... 2023

Nomor : Kepada :
Sifat : - Yth. Bupati Semarang
Lampiran : 1 (satu) bendel Cq. Kepala Dispermades
Perihal : Rencana Penggunaan Dana Kabupaten Semarang
Bantuan Keuangan Kabupaten di -
Semarang kepada Pemdes untuk
Peningkatan Sarana Prasarana UNGARAN
Perdesaan Tahun 2023.

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Badan Keuangan

Daerah Kabupaten Semarang Nomor DPPA/B.1/[Link].0.00.01.0000/01/2023
Tanggal 13 September 2023 pada sub kegiatan analisis perencanaan dan penyaluran
bantuan keuangan, kami akan melaksanakan Penggunaan Dana Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Tahun 2023 untuk peningkatan sarana prasarana perdesaan
dengan jenis kegiatan Pembangunan atau rehabilitasi jalan aspal DUSUN PUSER RW
04 DESA PASEKAN KECAMATAN AMBARAWA KABUPATEN SEMARANG.
Adapun dana yang dibutuhkan total sebesar Rp.26.000.000,- (dua puluh enam
juta rupiah) berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah)
dan Bantuan APBD Kabupaten Semarang sebesar Rp 25.000.000,- (dua puluh lima juta
rupiah).
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Bupati Semarang
berkenan untuk mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk
peningkatan sarana prasarana perdesaan Tahun Anggaran 2023 sebesar Rp 25.000.000,-
(dua puluh lima juta rupiah) dengan Rencana Penggunaan Dana kegiatan sebagaimana
terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.

Mengetahui:
CAMAT AMBARAWA KEPALA DESA PASEKAN

Cap/ttd Cap/ttd

.................................. ..................................
............................
NIP...............................

TEMBUSAN: disampaikan Kepada Yth :

1. Arsip.
KOP MENYESUAIKAN

PEMERINTAH KABUPATEN ............

KECAMATAN .....................
DESA ...........
Sekretariat : Jl. .............Desa ........... Kec ................ Kabupaten ............
No. Telp.

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Kegiatan : Pembangunan atau rehabilitasi jalan aspal DUSUN PUSER RW 04 DESA PASEKAN
KECAMATAN AMBARAWA KABUPATEN SEMARANG
Ukuran : 100 m x 0,5 m x 0,7 m

Harga Satuan Jumlah

No Uraian Kegiatan Volume Satuan
(Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6
I. Pembelian Material
a. Batu belah ………...…
b. Pasir Pasang
c. Semen …....…...…
d. Split ukuran
e. dst
II. Tenaga :
a. Tukang
b. Pekerja
Sub. Total I dan II [Link],-
III. Biaya Operasional*
a. ATK, FC, Jilid, Materai dll
(dirinci)
b. Makan Minum Musdes/
sosialisasi
c. perjalanan dinas : sosialisasi,
konsultasi ke kec/ kab sesuai
standar indeks kabupaten

Sub. Total III [Link],-

Jumlah Total (I + II + III) [Link],-
IV. Swadaya :
a. Alat
b. Material
c. Tenaga
d. Sewa alat
e. Makan Minum selama
kegiatan

Sub Total IV [Link],-

Jumlah Total (I + II + III + IV) [Link],-

Menyetujui :
KEPALA DESA PASEKAN Pelaksana Kegiatan

Cap/ttd ttd
(TANPA CAP)
............................... ...............................
Mengetahui oleh :
An. Camat Ambarawa
Kasie PPMD

Cap/ttd

........................
Keterangan RPD :
1. RPD mencantumkan rincian jenis kegiatan, ukuran lengkap dan spesifikasi teknis
contoh betonisasi : 500 x 3 x 0,15 m K. 225, bukan kubikasi, contoh salah betonisasi : 225 m3
bila dilokasi terdiri dari beberapa ukuran, dapat dibuat ukuran rata-rata. Bila kegiatan lebih dari
1 (satu) jeni) dan lebih dari 1 lokasi sebaiknya semua ditulis, hal ini untuk memudahkan
menganalisa kewajaran penggunaan dana dan memudahkan pengecekan dilapangan.
2. Bantuan dipergunakan untuk biaya operasional kegiatan (BOP), pembelian material kegiatan termasuk
pajaknya, upah pekerja dan sewa peralatan kerja yang diperlukan untuk mendukung kelancaran
kegiatan
3. Upah kerja diperbolehkan untuk membayar tukang dan pekerja (untuk pekerja padat karya berasal dari
RTM/KK Miskin, Penganggur, Setengah Penganggur, Terdampak Covid-19 dan Keluarga yang memiliki
anggota stunting/Gizi buruk dan merupakan warga desa tersebut) Penggunaan tenaga padat karya
dikuatkan dengan Surat Keterangan Kepala Desa
4. Bantuan dapat digunakan untuk sewa peralatan kerja (peralatan kerja dibutuhkan untuk melancarkan
/mempercepat penyelesaian kegiatan/pengoperasiannya membutuhkan keahlian/ketrampilan khusus) Contoh
sewa : Alat molen untuk cor beton, Walles untuk pengaspalan, Besaran uang yang boleh digunakan
untuk Upah dan Sewa Alat maksimal 20 % dari jumlah bantuan.
5. Bila kebutuhan tenaga dan peralatan melebihi ketentuan 20 %, maka kekurangannya harus dibiayai
dengan swadaya dan dicantumkan dalam RPD
6. BOP dapat digunakan maksimal 5% dari jumlah bantuan apabila dalam 1 (satu) desa memperoleh total
bantuan Rp. 400.000.000,- . Apabila dalam 1 (satu) Desa memperoleh total bantuan lebih dari Rp.
400.000.000, maka maksimal BOP yang dapat digunakan adalah maksimal 3% dari jumlah bantuan.
7. BOP dapat digunakan untuk :
- Pembelian ATK, foto copy, materai, biaya pengiriman surat/paket, makan dan minum rapat ,perjalanan
dinas , pembuatan prasasti , biaya perencanaan ( pembuatan Gambar Teknis dan RPD ).
- Biaya perencanaan jumlahnya wajar mulai 450 ribu s/d 1 juta rupiah kecuali untuk konstruksi yang
tidak sederhana, maka harus dapat menunjukkan peraturan bupati yang mengatur hal tersebut
- BOP tidak boleh untuk honor PK/TPK
8. RPD ditandatangani oleh Pelaksana Kegiatan, menyetujui Kades dan diverifikasi oleh Pihak yang
berkompeten dan memiliki badan hukum, UPTD Teknis Kecamatan/ Dinas yang berwenang; dibuat saat
Tahun 2023 dan bukan copyan dari tahun sebelumnya.
9. Harga barang sesuai standar masing-masing kabupaten yang dapat dipertanggungjawabkan dan wajar.
10. Bantuan harus dicatat dan masuk dalam APBDes, jika belum maka harus dicatat di APBDes Perubahan
Rincian RPD dimasukan dalam SISKEUDES
KOP MENYESUAIKAN

CONTOH
PEMERINTAH KABUPATEN ............
KECAMATAN .....................
DESA ...........
Sekretariat : Jl. .............Desa ........... Kec ................ Kabupaten .........
No. Telp.

GAMBAR TEKNIS
KEGIATAN .....
TAHUN ANGGARAN 2022
Contoh gambar

Provinsi : Jawa Tengah

Kabupaten : ............
Kecamatan : ..............
Desa : ..............

Lokasi : RT .... RW .... Dusun ....

Desa ....

Digambar oleh :

.................................

Pelaksana Kegiatan
ttd
(TANPA CAP)
.................................

Disetujui,
KEPALA DESA

Cap/ttd

.................................

MENGETAHUI,
PDTI

TTD
(MENYESUAIKAN)
.................................

Diverifikasi/Mengetahui
oleh,
Kasie PPMD Kecamatan

Cap/ttd

.................................
 CONTOH
PETA DESA

Desa B

Desa A

Desa C Desa D

Keterangan :
Petadesa yang dilampirkan harusberwarnadanjelasdanmencantumkannamadesa yang
berbatasan
 CONTOH
DENAH LOKASI

RT ..... RW ..... Balai Desa

Masjid

P100

RT ..... RW .....

P0

Keterangan :
Denah Lokasi adalah pembesaran dari Peta Desa, fungsinya untuk memperjelas detail lokasi
kegiatan yang dibiayai dari Bankeu kepada desa untuk pembangunan Sarana dan Prasarana
Desa dan upaya mencegah terjadinya dobel anggaran.
Denah lokasi menunjukkan titik awal hingga titik akhir pelaksanaan, untuk meyakinkan
akan lebih baik lagi jika bisa menampilkan ukuran/panjang kegiatan di tiap lokasi.
 CONTOH
FOTO 0% LOKASI HARUS BERWARNA

TITIK AWAL

TITIK TENGAH

TITIK AKHIR
 KOP BPD

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAHDESA

Pada hari ini ....... tanggal ...... bulan ....... tahun ........ kami masyarakatDesa .........
Kecamatan ........... Kabupaten ......., telah mengadakan musyawarah desa dalam rangka membahas
detail kegiatan yang akan dibiayai dengan bantuan APBD Kabupaten Semarang Tahun Anggaran 2023,
dan penunjukan Pelaksana Kegiatan dan Tim Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa ......... Kecamatan ............ Kabupaten ....... Tahun 2023, dengan hasil sebagai berikut :
(Daftar hadir terlampir)

1. Menyepakati detail rencana kegiatan yang akan dibiayai dengan dana bantuan sebagai berikut :
jenis kegiatan ................., ukuran ................., lokasi ................., spesifikasi teknis .................
(Di tulis semua apabila Desa mendapatkan Bantuan lebih dari satu kegiatan dan apabila Musdes
dilakukan dengan waktu yang bersamaan)
2. Menunjuk Pelaksana Kegiatan dibantu Tim dengan susunan sebagaimana terlampir, sebagai dasar
Penyusunan SK oleh Kepala Desa
3. Menyepakati penunjukan warga miskin sebagai pekerja pelaksana kegiatan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Pemimpin Musdes

KEPALA DESA ............................. Ketua BPD

Cap/ttd Cap/ttd

............................... ................................

1. Musdes merupakan langkah pertama persiapan pencairan bantuan, harus riil dilaksanakan
bukan cuma sekedar ada untuk memenuhi formalitas dokumen kegiatan
2. Musyawarah dapat dilaksanakan segera setelah ada pemberitahuan tentang (DPA PPKD
Kabupaten)/bantuan keuangan yang dialokasikan di Desa dari Bupati secara berjenjang kepada
desa (bisa di awal tahun) atau setelah ada perintah resmi dari Dispermades Kabupaten untuk
persiapan pencairan bankeu pemdes sarpras perdesaan
3. Desa memfasilitasi pelaksanaan musdes, namun karena Musde smerupakan kewenangan BPD
maka pemimpin musdes adalah Ketua BPD atau anggota BPD jika ketua berhalangan hadir,
4. BAP Musdes harus menggunakan KOP dan Cap BPD
5. Fungsi Musdes dalam kegiatan, sebagai salah satu wujud upaya peningkatan kapasitas BPD
dalam rangka pengawasan terhadap pemerintah desa dan meningkatkan partisipasi masyarakat
desa dalam pembangunan
6. Tanggal SK Kades setelah tanggal musyawarah Desa
7. Tanggal Rencana Penggunaan Dana setelah tanggal SK Kades
 KOP BPD

DAFTAR HADIR

Hari/tanggal : ...............................................
Jam : ...............................................
Tempat : ...............................................
Acara : Musyawarah Desa dalam rangka Pembahasan Detail Rencana Kegiatan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Bidang Sarana Prasarana
Perdesaan yang dibiayai dari APBD Kabupaten Semarang Tahun 2023 dan
Penunjukan Pelaksana dan Tim Pelaksana Kegiatan.

No Nama Jabatan/Unsur Alamat Tanda Tangan

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11. 11
12. 12
13. 13
14. 14
15. 15
16. 16
17. 17
18. 18
19. 19
20. 20
dst (minimal 20 orang)

Mengetahui Pemimpin Musdes

KEPALA DESA ............................. Ketua BPD

Cap/ttd Cap/ttd

............................... ...............................

1. Jumlah peserta Musdes minimal 20 orang dari berbagai unsur, agar ada transparansi dan
partisipasi warga
2. Guna menghindari masalah dikemudian, tandatangan peserta harus asli tidak boleh di dengkul.
LAMPIRAN-LAMPIRAN :

1. SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PENETAPAN

PELAKSANA KEGIATAN DAN TIM PELAKSANA KEGIATAN
(TPK)KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN SARPRAS
PERDESAAN TAHUN ANGGARAN 2023
KOP MENYESUAIKAN

PEMERINTAH KABUPATEN .........

KECAMATAN .....................
DESA ....................
Sekretariat : Jl. ...............Desa.......Kec.........Kabupaten .........
Telp. ......... Kode Pos ............

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .............
Jabatan : Kepala Desa ................Kecamatan ...................
Alamat : Jl......, RT... RW ..... Desa ...., Kecamatan ......, Kabupaten .........
Telp./HP : ................ (wajib diisi )

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dan
validitas data kegiatan baik mengenai lokasi, jenis kegiatan dan ukuran dan spesifikasi teknis dalam
Rencana Penggunaan Dana yang kami ajukan kepada Pemerintah Kabupaten Semarang untuk didanai dari
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa APBD Kabupaten Semarang Tahun 2023.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

Desa ....., ....................... 2023

KEPALA DESA .................

.
Cap/ttd
Meterai Rp.10.000

...............................
 KOP DISESUAIKAN

PEMERINTAH KABUPATEN ...........,

KECAMATAN .....................
DESA ...........
Sekretariat : Jl. ....................... Desa ........... Kec ................
Kabupaten .........
Telp. ......... Kode Pos ............

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : JULI
Pekerjaan : Kepala Desa Pasekan
Alamat : Dusun Kintelan RT 13 RW 05 Desa Pasekan Kecamatan Ambarawa
Kabupaten Semarang
Telp./HP : 123 456 789 000

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa sebesar Rp 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah) yang bersumber dari APBD
Kabupaten Semarang Tahun 2023, akan dipergunakan untuk pembangunan sarana prasarana
perdesaan berupa Pembangunan atau rehabilitasi jalan aspal DUSUN PUSER RW 04
DESA PASEKAN KECAMATAN AMBARAWA KABUPATEN SEMARANG yang dikerjakan
oleh Pelaksana Kegiatan secara swakelola, untuk itu kami sanggup :
1. Mencairkan dan Membuat Berita Acara Pencairan Dana Bantuan Keuangan setelah dana
dicairkan ;
2. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan kepada Pelaksana kegiatan sesuai
Rencana Penggunaan Dana dan ketentuan yang berlaku ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan hasil pembangunan kegiatan yang
dibiayai dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa dari APBD Kabupaten Semarang;
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan tidak sedang
dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan tidak akan digunakan sebagai biaya
pengganti kegiatan lain);

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan dan/atau kelalaian dalam
pelaksanaan kegiatan;

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Bupati Semarang Cq. Dinas
Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Semarang dengan tembusan Kepala Badan
Keuangan Daerah Kabupaten Semarang setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10
Januari 2024.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

Desa Pasekan, .................... 2023

Kepala Desa Pasekan

Ttd & Cap

JULI
KOP DISESUAIKAN

PEMERINTAH KABUPATEN ...........,

KECAMATAN .....................
DESA ...........
Sekretariat : Jl. ....................... Desa ........... Kec ................
Kabupaten .........
Telp. ......... Kode Pos ............

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI PELAKSANA KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1. Nama : XXXXXX
Pekerjaan : Kasi / Kaur XXXXX Desa Pa,Kec XXXXXX, Kab XXXXXXXXX
Jabatan : Pelaksana Kegiatan
Alamat : XXXXXXX RT XX RW XX Kec XXXXXXX, Kab XXXXXXX
Telp./HP : 123 456 789 000

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan kepada

Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Kabupaten Semarang Tahun Anggaran
2023, sebesar Rp 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah), akan dipergunakan untuk
pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa Pembangunan atau rehabilitasi jalan
aspal DUSUN PUSER RW 04 DESA PASEKAN KECAMATAN AMBARAWA
KABUPATEN SEMARANG akan kami kerjakan secara swakelola dan didukung gotong
royong masyarakat. Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah kami
buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan kegiatan kepada Kepala Desa secara
periodik;
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Desa Pasekan,........................2023

Mengetahui :
Kepala Desa Pasekan Pelaksana Kegiatan

Ttd & Cap Meterai

ttd
(TANPA CAP)

................................... ..................................

.
FOTOCOPY KTP BERWARNA KEPALA DESA & BENDAHARA
DESA

KEPALA DESA

BENDAHARA
DESA
KOP DISESUAIKAN

PEMERINTAH KABUPATEN ...........,

KECAMATAN .....................
DESA ...........
Sekretariat : Jl. ....................... Desa ........... Kec ................
Kabupaten .........
Telp. ......... Kode Pos ............

SURAT KESANGGUPAN
AKAN MENCATAT BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : JULI
Pekerjaan : Kepala Desa Pasekan
Alamat : Dusun Kintelan RT 13 RW 05 Desa Pasekan Kecamatan Ambarawa
Kabupaten Semarang
Telp./HP : 123 456 789 000

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah) dari dana APBD
Kabupaten Semarang Tahun 2023 yang akan dipergunakan untuk pembangunan sarana
prasarana perdesaan berupa Pembangunan atau rehabilitasi jalan aspal DUSUN PUSER
RW 04 DESA PASEKAN KECAMATAN AMBARAWA KABUPATEN SEMARANG dan
akan dikerjakan secara swakelola, belum tercantum dalam APBDesa dan kami
sanggup untuk mencatatkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
Perubahan Tahun Anggaran 2023.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Desa Pasekan,.................... 2023

Kepala Desa XXXXX

Ttd & Cap

..................................

CATATAN:
Dilampirkan apabila Bantuan belum di cantumkan di APBDes. Jika sudah dicantumkan, tidak
perlu ada surat pernyataan ini.
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES APBD KAB. SEMARANG
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2023

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nomor DPA :
Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/ No. HP :
Kegiatan dan Ukuran :
Jumlah Bantuan :
Jumlah Swadaya :
N Ada Tidak
SYARAT PENCAIRAN Ket.
O Ada
1 Kuitansi ttd Kades dan Bendahara (bermaterai Ada, Tidak
10.000) Sah Sah
2 FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif Ada, Tidak
Sah Sah

Pendukung Persyaratan Pencairan

Keterangan Penjelas/Rencana Penggunaan Dana :

1 Rencana Penggunaan Dana ditandatangani Kades, Ada, Tidak

mengetahui Camat dan Kadispermades an. Bupati Sah Sah
2 Keterangan Penjelas : memuat detail kegiatan al. Ada, Tidak
latar belakang, maksud tujuan, manfaat, rencana Sah Sah
keg : lokasi keg, jenis dan spesifikasi teknis ,
ukuran, rencana pelaksanaan, susunan organisasi
kegiatan. di ttd Kasi/Kaur selaku PK tanpa cap TPK,
mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Keterangan Penjelas/RPD
3.1. Rencana Penggunaan Dana diverifikasi UPTD Ada,
Tidak
Kec./Kab SahSah
Ada,
Tidak
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD Kec/Dinas Kab. SahSah
Ada,
Tidak
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi SahSah
Ada,
Tidak
3.4. Foto 0% Lokasi Berwarna (awal, tengah,akhir) SahSah
Ada,
Tidak
3.5. Berita Acara Musyawarah Desa SahSah
Ada,
Tidak
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Desa SahSah
3.7. SK. Kades Penunjukan Pelaksana Kegiatan dan Ada,
Tidak
Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) SahSah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data dalam Ada,
Tidak
Keterangan Penjelas/RPD (Bermaterai 10.000) SahSah
4 SP Kesanggupan Kades (Bermaterai 10.000) Ada,
Tidak
SahSah
5 SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana Kegiatan Ada,
Tidak
diketahui Kades (Bermaterai 10.000) SahSah
6 FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada,
Tidak
SahSah
7 Surat Kesanggupan untuk Mencatat Bantuan Ada,
Tidak
Dalam APBDes (Bermaterai 10.000) SahSah
TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES TINGKAT KECAMATAN....................
JABATAN NAMA DAN TANDA TANGAN

1. ........................ :

2. ........................ :

3. ........................ :
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES APBD KAB. SEMARANG
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2023

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nomor DPA :
Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/ No. HP :
Kegiatan dan Ukuran :
Jumlah Bantuan :
Jumlah Swadaya :
N Ada Tidak
SYARAT PENCAIRAN Ket.
O Ada
1 Kuitansi ttd Kades dan Bendahara (bermaterai Ada, Tidak
10.000) Sah Sah
2 FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif Ada, Tidak
Sah Sah

Pendukung Persyaratan Pencairan

Keterangan Penjelas/Rencana Penggunaan Dana :

1 Rencana Penggunaan Dana ditandatangani Kades, Ada, Tidak

mengetahui Camat dan Kadispermades an. Bupati Sah Sah
2 Keterangan Penjelas : memuat detail kegiatan al. Ada, Tidak
latar belakang, maksud tujuan, manfaat, rencana Sah Sah
keg : lokasi keg, jenis dan spesifikasi teknis ,
ukuran, rencana pelaksanaan, susunan organisasi
kegiatan. di ttd Kasi/Kaur selaku PK tanpa cap TPK,
mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Keterangan Penjelas/RPD
3.1. Rencana Penggunaan Dana diverifikasi UPTD Ada, Tidak
Kec./Kab Sah Sah
Ada, Tidak
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD Kec/Dinas Kab. Sah Sah
Ada, Tidak
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Sah Sah
Ada, Tidak
3.4. Foto 0% Lokasi Berwarna (awal, tengah,akhir) Sah Sah
Ada, Tidak
3.5. Berita Acara Musyawarah Desa Sah Sah
Ada, Tidak
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Desa Sah Sah
3.7. SK. Kades Penunjukan Pelaksana Kegiatan dan Ada, Tidak
Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Sah Sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data dalam Ada, Tidak
Keterangan Penjelas/RPD (Bermaterai 10.000) Sah Sah
4 SP Kesanggupan Kades (Bermaterai 10.000) Ada, Tidak
Sah Sah
5 SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana Kegiatan Ada, Tidak
diketahui Kades (Bermaterai 10.000) Sah Sah
6 FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada, Tidak
Sah Sah
7 Surat Kesanggupan untuk Mencatat Bantuan Ada, Tidak
Dalam APBDes (Bermaterai 10.000) Sah Sah

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES TINGKAT KABUPATEN SEMARANG

JABATAN NAMA DAN TANDA TANGAN
1. KABID PENATAAN DAN PENGEMBANGAN Aris Suwanto, SH, MM
: NIP. 19761202 199603 1 003
DESA PADA DISPERMASDES [Link]
Wiwiek Sinta Hapsari, SE, MM
2. SUB KOORDINATOR PENGEMBANGAN DESA : NIP. 19841211 201001 2 034

Pramono Budi Susilo

3. STAF SEKSI PENGEMBANGAN DESA : NIP. 19840209 201001 1 002