I. Berangkat dari : …………………………………..
Ke : ..................................................
PadaTanggal : ..................................................
Pejabat yang memberi perintah,
……………………………………
II. Tiba di : ............................................... Berangkat dari : .................................................
Pada Tanggal : ............................................... Ke : .................................................
Kepala : ............................................... Pada Tanggal : .................................................
Kepala : .................................................
........................................................... ...........................................................
NIP. ................................................... NIP. ...................................................
III. Tiba di : ............................................... Berangkat dari : .................................................
Pada Tanggal : ............................................... Ke : .................................................
Kepala : ............................................... Pada Tanggal : .................................................
Kepala : .................................................
........................................................... ...........................................................
NIP. ................................................... NIP. ...................................................
IV. Tiba di : ............................................... Berangkat dari : .................................................
Pada Tanggal : ............................................... Ke : .................................................
Kepala : ............................................... Pada Tanggal : .................................................
Kepala : .................................................
........................................................... ...........................................................
NIP. ................................................... NIP. ...................................................
V. Tiba di : ……………………… Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : ................................................. diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yan memberi perintah, Kuasa Pengguna Anggaran,
………………………………………. ……………………………………..
NIP. ………………………………….
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
negara apabila mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.