FORMULIR REKREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(RUMAH SAKIT UMUM KELAS C)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi :
a). Nama Lembaga Survei Akreditasi
b). Hasi/Predikat Akreditasi
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
9) Sertifikat Kepesertaan JKN (yang masih berlaku) atau Surat Keterangan Terdaftar JKN
10) Dokumen Akta Notaris Pendirian Badan Hukum (untuk faskes milik non pemerintah)
11) Dokumen Struktur Organisasi Rumah Sakit
12) Informasi Afiliasi Faskes
13) Perencanaan Penambahan Pelayanan Selama Setahun
Catatan :
1. Sesuai UU No 17 Tahun 2023, Kesehatan
2. Sesuai PP No 28 Tahun 2024, Peraturan Pelaksana UU No. 17 Tahun 2023
3. Sesuai PP No 47 Tahun 2021, Penyelenggaraan Bidang Perumasakitan
4. Sesuai Perpres No. 82 Tahun 2018 beserta perubahannya, Jaminan Kesehatan
5. Sesuai PMK No. 71 Tahun 2013, Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
6. Sesuai PMK No. 3 Tahun 2020, Klasifikasi dan Perizinan RS
7. Sesuai PMK no 14 Tahun 2021, Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
8. Sesuai Permenkes Nomor 40 Tahun 2022 tentang Persyaratan Tehnis Bangunan, Prasarana, dan Peralatan Kesehatan RS

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT
SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
A. EVALUASI KERJA SAMA 20%

1 Indeks Kepatuhan Faskes Terhadap Kontrak <100% target 100%-<110% Sesuai target ≥110% dari target 25% 100 5,00 < 100% dari target = 0, 100%-<110% Sesuai target= 75, ≥110% = 100

Tindaklanjut verifikasi pasca klaim (lembar <100% Surat Verifikasi pascaklaim ditindaklanjuti dengan lembar 100% Surat Verifikasi <100% Surat Verifikasi pascaklaim ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan/atau berita acara kesepakatan sesuai
2 15% 100 3,00
konfirmasi dan berita acara) konfirmasi dan/atau berita acara kesepakatan sesuai SLA pascaklaim ditindaklanjuti SLA=0,
dengan lembar konfirmasi 100% Surat Verifikasi pascaklaim ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan/atau berita acara kesepakatan sesuai
dan/atau berita acara SLA=100
kesepakatan sesuai SLA

3 Pemenuhan janji layanan Terimplementasi < 6 Terimplementasi 6 15% 100 3,00 Terimplementasi <6=0 , Terimplementasi 6 = 100
a. Menerima NIK/KTP/KIS Digital untuk pendaftaran pelayanan
b. Tidak meminta dokumen fotokopi kepada Peserta sebagai syarat pendaftaran pelayanan
c. Memberikan pelayanan tanpa biaya tambahan diluar ketentuan
d. Tidak melakukan pembatasan hari rawat Pasien (sesuai indikasi medis)
e. Memberikan pelayanan obat yang dibutuhkan dan tidak membebankan peserta untuk mencari obat jika terdapat kekosongan obat
f. Melayani Peserta dengan ramah tanpa diskriminasi.

4 Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4 (bintang) Rating faskes < 4 bintang Rating faskes ≥ 4 bintang 15% 100 3,00 Rating faskes < 4 bintang =0, Rating faskes ≥ 4 bintang = 100

5 Waktu tunggu layanan Tidak Sesuai (sejak pasien mendaftar sampai dipanggil dpjp) > 60 menit Sesuai (sejak pasien mendaftar sampai dipanggil dpjp) <= 60 menit) 15% 100 3,00 Tidak Sesuai=0, Sesuai =100
/ tidak implementasi antrian online di seluruh layanan)

6 Validasi profil <100% TL perbaikan Bulan Profil dilakukan 100% TL perbaikan Bulan PROFIL dilakukan 15% 100 3,00 <100% TL perbaikan Bulan Profil dilakukan=0, 100% TL perbaikan Bulan PROFIL dilakukan=100

SUBTOTAL EVALUASI KERJA SAMA 100% 20,00

B. SARANA TT 20% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

1. Jumlah Tempat Tidur Perawatan <100 TT > 100 TT 30% 100 6,00 < 100 TT = 0, > 100 TT= 100
2. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive 20%
[Link] tempat tidur intensif (ICU, RICU, dan ICCU) Tidak ada < 6% dari total TT 6% dari total TT > 6% dari total TT 30% 100 1,20 Tidak ada ICU = 0, < 6% dari total TT = 25, 6 % = 75, > 6% dari total TT= 100

b. Jumlah tempat tidur di ruang intensif lainnya (PICU, NICU dan HCU) Tidak ada < 4% dari total TT 4% dari total TT > 4% dari total TT 20% 100 0,80 Tidak ada PICU NICU = 0, < 4% dari total TT = 25, 4% = 75, > 4% dari total TT= 100

c. Jumlah ventilator pada tempat tidur ICU, RICU, dan ICCU Tidak ada < 70% dari total TT Intensif 70% dari total TT Intensif >70% dari total TT Intensif 30% 100 1,20 Tidak ada ventilator = 0, < 70% dari total TT Intensif = 25, 70% = 75, > 70% dari total TT= 100

d. SK Tim unit intensif dan mempunyai sertifikasi perawatan intensif Tidak mempunyai keduanya Memiliki salah satu Memiliki keduanya 20% 100 0,80 Tidak mempunyai keduanya =0, Memiliki salah satu= 75, Memiliki keduanya = 100

3. Ruang Perawatan Perinatologi 8%

a. Incubator Baby Tidak tersedia Tersedia 75% 100 1,20 Tidak tersedia =0, Tersedia =100
b. Photo Therapy/Blue Light Tidak tersedia Tersedia 25% 100 0,40 Tidak tersedia =0, Tersedia =100

4. Ruang isolasi tidak ada < 10% dari total TT 10% dari total TT > 10% dari total TT 5% 100 1,00 tidak ada = 0, < 10% dari total TT =25, 10%= 75, >10% dari total TT= 100

5. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I (sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)) < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-<100% Sesuai 100% Sesuai 5% 100 1,00 < 60% Sesuai = 25, 60-80% Sesuai = 50, 80-<100% Sesuai=75, 100% Sesuai=100

6. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II (sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)) < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-<100% Sesuai 100% Sesuai 5% 100 1,00 < 60% Sesuai = 25, 60-80% Sesuai = 50, 80-<100% Sesuai=75, 100% Sesuai=100

7. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III (sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)) < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-<100% Sesuai 100% Sesuai 5% 100 1,00 < 60% Sesuai = 25, 60-80% Sesuai = 50, 80-<100% Sesuai=75, 100% Sesuai=100

8. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT = 30-50% dari total TT > 50% dari total TT 15% 100 3,00 < 30% dari total TT =0, 30 - 50 % dari total TT= 75, > 50% dari total TT= 100
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT = 20-40% dari total TT > 40% dari total TT < 20% dari total TT =0, 20-40% dari total TT= 75 , > 40% dari total TT= 100

9. Jumlah Tempat Tidur Perawatan > Kelas I >30% dari total TT 30% dari total TT <30% dari total TT 5% 100 1,00 >30% dari total TT =0, 30% dari total TT= 75, <30% dari total TT= 100

10. Standar Kenyamanan dan Keselamatan Ruang Rawat Inap 2%

a Porositas bangunan ≤20% sesuai >20% - 60% Sesuai >60% - 80% Sesuai >80-100% Sesuai 9% 100 0,04 ≤20% Sesuai = 0
Ket : >20% - 60% Sesuai = 50
-Permukaan lantai terbuat dari bahan yang kuat, halus, kedap air mudah dibersihkan, tidak licin, >60% - 80% Sesuai = 75
permukaan rata, tidak bergelombang, dan tidak menimbulkan genangan air >80-100% Sesuai =100
-Dinding, plafon ruangan, pintu, jendela tidak terdapat lekukan-lekukan dan tidak berpori
yang berpotensi menyimpan debu, material/bahan pelapis dinding anti bakteri
b Ventilasi Udara ≤20% sesuai >20% - 60% Sesuai >60% - 80% Sesuai >80-100% Sesuai 9% 100 0,04 ≤20% Sesuai = 0

Ket: Pertukaran udara pada ruang perawatan biasa (non intensif) minimal 6x pergantian udara perjam >20% - 60% Sesuai = 50
dan untuk ventilasi alami harus lebih dari nilai tersebut serta ruang isolasi minimal 12x pergantian udara per jam >60% - 80% Sesuai = 75
>80-100% Sesuai =100

c Pencahayaan Ruangan: standar 250 lux untuk penerangan dan 50 lux untuk pencahayaan tidur ≤20% sesuai >20% - 60% Sesuai >60% - 80% Sesuai >80-100% Sesuai 9% 100 ≤20% Sesuai = 0
0,04

>20% - 60% Sesuai = 50

>60% - 80% Sesuai = 75

>80-100% Sesuai =100

d Kelengkapan tempat tidur ≤20% Sesuai = 0

1. Terdapat bel perawat/nurse call yang terhubung dengan pos perawat/nurse station ≤20% sesuai >20% - 60% Sesuai >60% - 80% Sesuai >80-100% Sesuai 4,5% 100 0,02 >20% - 60% Sesuai = 50

2. Memiliki 2 kotak kontak tanpa percabangan pada setiap tempat tidur ≤20% sesuai >20% - 60% Sesuai >60% - 80% Sesuai >80-100% Sesuai 4,5% 100 0,02 >60% - 80% Sesuai = 75
>80-100% Sesuai =100

e Setiap tempat tidur memiliki nakas/lemari kecil tempat penyimpanan barang pasien ≤20% sesuai >20% - 60% Sesuai >60% - 80% Sesuai >80-100% Sesuai 8% 100 ≤20% Sesuai = 0
0,03
>20% - 60% Sesuai = 50
>60% - 80% Sesuai = 75

>80-100% Sesuai =100

f Suhu dalam ruangan rawat inap berada pada rentang 20°C hingga 26°C (Suhu kamar) ≤20% sesuai >20% - 60% Sesuai >60% - 80% Sesuai >80-100% Sesuai 8% 100 0,03 ≤20% Sesuai = 0

>20% - 60% Sesuai = 50

>60% - 80% Sesuai = 75

>80-100% Sesuai =100

g Ruang rawat dibagi berdasarkan Jenis Kelamin, Usia, Penyakit (Infeksi, Non Infeksi), ≤20% sesuai >20% - 60% Sesuai >60% - 80% Sesuai >80-100% Sesuai 8% 100 ≤20% Sesuai = 0
0,03

dan ruang rawat gabung >20% - 60% Sesuai = 50

>60% - 80% Sesuai = 75

>80-100% Sesuai =100

h Kepadatan ruang rawat inap

1. Maksimal 4 Tempat Tidur per Ruangan ≤20% sesuai >20% - 60% Sesuai >60% - 80% Sesuai >80-100% Sesuai 4% 100 0,02 ≤20% Sesuai = 0
2. Jarak antar tepi tempat tidur minimal 1,5 m ≤20% sesuai >20% - 60% Sesuai >60% - 80% Sesuai >80-100% Sesuai 4% 100 0,02 >20% - 60% Sesuai = 50
>60% - 80% Sesuai = 75
 >80-100% Sesuai =100

i Tirai/Partisi antar tempat tidur ≤20% Sesuai = 0

1. Tirai menggunakan bahan non porosif (tidak berpori/tidak menyerap air) ≤20% sesuai >20% - 60% Sesuai >60% - 80% Sesuai >80-100% Sesuai 4% 100 0,02 >20% - 60% Sesuai = 50
2. Rel dibenamkan menempel di plafon atau menggantung dengan jarak tirai 30cm dari lantai ≤20% sesuai >20% - 60% Sesuai >60% - 80% Sesuai >80-100% Sesuai 4% 100 0,02 >60% - 80% Sesuai = 75
>80-100% Sesuai =100

j kamar mandi di dalam ruangan rawat inap ≤20% sesuai >20% - 60% Sesuai >60% - 80% Sesuai >80-100% Sesuai 8% 100 0,03 ≤20% Sesuai = 0
>20% - 60% Sesuai = 50
>60% - 80% Sesuai = 75
>80-100% Sesuai =100

k Kamar Mandi Sesuai Dengan Standar Aksesabilitas ≤20% Sesuai = 0

1. memiliki ruang gerak yang cukup untuk pengguna kursi roda ≤20% sesuai >20% - 60% Sesuai >60% - 80% Sesuai >80-100% Sesuai 2,7% 100 0,01 >20% - 60% Sesuai = 50
2. Ada pegangan rambat (handrail), ada tulisan/symbol “disable” ≤20% sesuai >20% - 60% Sesuai >60% - 80% Sesuai >80-100% Sesuai 2,7% 100 0,01 >60% - 80% Sesuai = 75
3. permukaan lantai tidak licin dan tidak menyebabkan genangan ≤20% sesuai >20% - 60% Sesuai >60% - 80% Sesuai >80-100% Sesuai 2,7% 100 0,01 >80-100% Sesuai =100

l Setiap tempat tidur memiliki outlet oksigen yang dilengkapi dengan flowmeter yang berada ≤20% sesuai >20% - 60% Sesuai >60% - 80% Sesuai >80-100% Sesuai 8% 100 0,03 ≤20% Sesuai = 0
pada dinding belakang tempat tidur pasien (bedhead) >20% - 60% Sesuai = 50
100% >60% - 80% Sesuai = 75
>80-100% Sesuai =100

SUBTOTAL SARANA TT 100% 20,00

C. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 30% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

1 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn) 75%
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 1,13 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 1,13 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 1,13 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 1,13 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100

2 Pelayanan Medik Spesialis Lain

- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0,90 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
- Jumlah Spesialis Rehabilitasi Medik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0,90 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0,90 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0,90 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu//jejaring kerjasama dg dr/lab PA = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu =
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu)/jejaring kerjasama dg dr/lab PA Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0,90
100
- Jumlah Dokter Spesialis Mata Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 1,13 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher (THT-KL) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 1,13 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 1,13 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0,90 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0,90 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0,90 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Paru Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0,90 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0,90 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Urologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0,90 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0,90 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0,90 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Thorax Kardiak dan Vaskuler Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0,90 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
- Pelayanan Medik Spesialis lain selain tersebut di atas Tidak Ada 1 jenis pelayanan spesialis >1 jenis pelayanan spesialis 4% 100 0,90 Tidak ada = 0, 1 jenis pelayanan spesialis = 75, ada, >1 jenis pelayanan spesialis = 100

3 Pelayanan spesialis gigi Tidak Ada 1 jenis pelayanan spesialis gigi > 1 jenis pelayanan spesialis gigi 4% 100 0,90 Tidak ada = 0, 1 jenis pelayanan spesialis gigi = 75, ada, >1 jenis pelayanan spesialis gigi = 100
- Jumlah Dokter Spesialis gigi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1% 100 0,23 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
(didetil perspesialis)

4 Pelayanan Medik Subspesialis dan/atau Dokter spesialis dengan kualifikasi tambahan Tidak Ada 1 jenis pelayanan subspesialis > 1 jenis pelayanan subspesialis 10% 100 3,00
Tidak ada = 0, 1 jenis pelayanan subspesialis = 75, ada, >1 jenis pelayanan subspesialis = 100
15%
5 Pelayanan Farmasi (Apoteker) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Ada,> 1 tenaga purna waktu 15% 100 0,68 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 50, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 75, ada,> 1 tenaga purna waktu =
100

6 Tenaga Teknis Kefarmasian

(Sarjana Farmasi/ Ahli Madya Farmasi/ Analis Farmasi) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Ada,> 1 tenaga purna waktu 10% 100 0,45 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 50, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 75, ada,> 1 tenaga purna waktu =
100

7 Tenaga Keperawatan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 80 % Purna waktu 10% 100 0,45 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, Ada, minimal 80 % Purna waktu = 100
(dari jumlah total perawat)

8 Tenaga kebidanan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 80 % Purna waktu 5% 100 0,23 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, Ada, minimal 80 % Purna waktu = 100
(dari jumlah total Bidan)
9 Tenaga keterapian fisik
a. Fisioterapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0,23 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
b. Terapis wicara Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0,23 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
c. Okupasi terapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0,23 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
10 Tenaga teknik biomedika
a. Radiografer Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0,23 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
b. Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0,23 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100

11 Tenaga gizi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0,23 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100

12 Tenaga keteknisian medik

a. Perekam medis dan informasi Kesehatan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0,23 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
b. Penata anestesi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0,23 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100

13 Tenaga kesehatan lainnya yang diperlukan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0,23 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100

14 Surat Tugas Koder Tidak Ada Ada 5% 100 0,23 Tidak ada = 0, Ada,= 100

15 Petugas Petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan Tidak Ada Ada Ada, petugas PIPP tersertifikasi 5% 100 0,23 Tidak ada = 0. Ada = 75, Ada, petugas PIPP tersertifikasi =100

16 Tenaga Petugas Proteksi Radiasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0,23 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100% 30,00
D. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * 10% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
kapasitas tidak memadai dan/ tidak nyaman = 25; kapasitas memadai dan/ tidak nyaman = 50; kapasitas memadai
1 Ruang tunggu kapasitas tidak memadai dan/ tidak nyaman kapasitas memadai dan/ tidak nyaman kapasitas memadai dan/ nyaman 6% 100 0,60
dan/ nyaman = 100

2 Ruang gawat darurat Tidak ada Ada 6% 100 0,60 Tidak ada = 0, ada = 100

3 Ruang operasi Tidak ada Ada 6% 100 0,60 Tidak ada = 0, ada = 100
4 Ruang tindakan kebidanan Tidak ada Ada 6% 100 0,60 Tidak ada = 0, ada = 100
5 Ruang bank darah rumah sakit Tidak ada Ada 6% 100 0,60 Tidak ada = 0, ada = 100
6 Ruang radiologi Tidak ada Ada 6% 100 0,60 Tidak ada = 0, ada = 100
7 Ruang laboratorium Tidak ada Ada 6% 100 0,60 Tidak ada = 0, ada = 100
8 - Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Belum RME RME, Sebagian RME, keseluruhan 6% 100 0,60 Belum RME = 0, RME, Sebagian=50, RME, Keseluruhan = 100
*) RME : Rekam Medis Elektronik
9 Ruang pengelolaan limbah Tidak ada Ada 6% 100 0,60 Tidak ada = 0, ada = 100
10 Ruang sterilisasi yangtersentral I Central Sterile SupplyDepartmenl (CSSD) Tidak ada Ada 6% 100 0,60 Tidak ada = 0, ada = 100
11 Ruang administrasi dan manajemen Tidak ada Ada 6% 100 0,60 Tidak ada = 0, ada = 100
12 Ambulans Tidak ada Ada, berjejaring Ada, milik sendiri 5% 100 0,50 Tidak ada = 0; ada , berjejaring= 50; ada, milik sendiri = 100
13 Sistem Proteksi Kebakaran Tidak ada Ada 5% 100 0,50 Tidak ada = 0, ada = 100
14 Kamar Jenazah tidak ada, hanya ruang transit jenazah/ada, tanpa pemulasaran ada, dengan pemulasaran jenazah 2% 100 0,20 tidak ada, hanya ruang transit jenazah/ada, tanpa pemulasaranh = 0, ada, dengan pemulasaran jenazah= 100
15 Pelayanan Kefarmasian **) 10%
a Pelayanan Kefarmasian Melalui jejaring dengan apotek Memiliki Instalasi Farmasi sendiri 10% 100 0,10 Melalui jejaring dengan apotek= 0, Memiliki Instalasi Farmasi sendiri = 100

b Ruang Kantor/ Administrasi Tidak ada Ada 10% 100 0,10 Tidak ada = 0. Ada = 100

c. Ruang/ loket penerimaan resep yang memadai Tidak ada Ada 10% 100 0,10 Tidak ada = 0. Ada = 100
(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)
d Ruang/ loket penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan 10% 100 0,10 Jadi satu dengan ruang/loket penerimaan resep = 50,
ruang/ loket penerimaan resep ruang/ loket penerimaan resep Terpisah dari ruang/loket penerimaan resep = 100

e. Ruang konsultasi/ konseling obat Tidak ada Ada 8% 100 0,08 Tidak ada = 0. Ada = 100

Ruang pelayanan Resep dan peracikan

f Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak ada Ada 7% 100 0,07 Tidak ada = 0. Ada = 100

g Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu Tidak ada Ada 7% 100 0,07 Tidak ada = 0. Ada = 100

h Termometer ruangan Tidak ada Ada 7% 100 0,07 Tidak ada = 0. Ada = 100

Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
j Lemari untuk penyimpanan obat biasa Tidak ada Ada 7% 100 0,07 Tidak ada = 0. Ada = 100

k Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak ada Ada 10% 100 0,10 Tidak ada = 0. Ada = 100

l Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak ada Ada 7% 100 0,07 Tidak ada = 0. Ada = 100

m Tempat Penyimpanan Arsip Tidak ada Ada 7% 100 0,07 Tidak ada = 0. Ada = 100

16 SARANA PENUNJANG
a Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak ada/bapeten (-) Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 3% 100 0,30 Tidak ada/Bapeten (-) = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
b USG Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 3% 100 0,30 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
c CT Scan Tidak ada/bapeten (-) Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 4% 100 0,40 Tidak ada/Bapeten (-) = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
d Alat penunjang lain Tidak ada Ada, 1 alat penunjang Ada , > 1 alat penunjang 2% 100 0,20 Tidak ada = 0, ada, 1 alat penunjang = 50, Ada>1 alat penunjang= 100

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100% 10,00
E. SISTEM 10% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
 1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada 10% 100 1,00 Tidak ada = 0, Ada = 100

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada 10% 100 1,00 Tidak ada = 0, Ada = 100
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

3 Hasil pelaksanaan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien Tidak ada Ada salah satu Ada keduanya 10% 100 1,00 Tidak ada = 0, Ada salah satu = 50, Ada keduanya =100

4 SIM RS telah terintegrasi dengan aplikasi BPJS Kesehatan Terintegrasi < 2 aplikasi Terintegrasi 2 aplikasi Terintegrasi 3 aplikasi Terintegrasi 4 aplikasi 10% 100 1,00 Terintegrasi <2 aplikasi = 0, Terintegrasi 2 aplikasi = 50, Terintegrasi 3 aplikasi= 75, Terintegrasi 4 aplikasi = 100
berikut : (baik melalui bridging maupun nonbridging)

a. Aplikasi Vclaim versi ter-update Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

b. Sistem Antrean Online versi enkripsi/aplikasi antrean FKRTL Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

c. Sistem informasi Ketersediaan TT Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

d. Sistem Informasi Jadwal Tindakan Operasi Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

5 Hasil dan tindaklanjut survei kepuasan pasien Tidak Ada Ada 10% 100 1,00 Tidak ada = 0, Ada = 100
6 Bukti pertemuan tim PK dan/ atau TKMKB RS (foto, daftar hadir dan undangan rapat) Tidak Ada Ada 10% 100 1,00 Tidak ada = 0, Ada = 100
7 Hasil monitoring dan evaluasi penerapkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian RS Tidak Ada Ada 10% 100 1,00 Tidak ada = 0, Ada = 100
8 Bukti hasil kegiatan komite farmasi RS Tidak Ada Ada 10% 100 1,00 Tidak ada = 0, Ada = 100
9 Bukti hasil laporan RKO yang sudah diterima oleh kemenkes Tidak Ada Ada 10% 100 1,00 Tidak ada = 0, Ada = 100

10 Obat disimpan dengan mencantumkan nama obat, nomor batch, Tidak dilaksanakan Dilaksanakan sebagian Dilaksanakan seluruhnya 10% 100 1,00 Tidak dilaksanakan = 0, Dilaksanakan sebagian = 50, Dilaksanakan seluruhnya = 100
tanggal kadaluarsa dan tidak dicampur dengan barang lainnya yang
menyebabkan kontaminasi

SUBTOTAL SISTEM 100% 10,00

F. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 10% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

1. Kepala/Direktur RS
Kriteria :
- tidak merangkap jabatan manajerial di RS Lain Merangkap Tidak merangkap 5% 100 0,50 Merangkap = 0, Tidak merangkap = 100%
- Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi kepala atau direktur Rumah Sakit Merangkap Tidak merangkap 5% 100 0,50 Merangkap = 0, Tidak merangkap = 100%

- tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan Tidak Ya 5% 100 0,50 Tidak = 0, Ya = 100%
( Kemampuan dan keahlian di bidangperumahsakitan dapat diperoleh melaluipendidikan formal, pelatihan, dan/ataupengalaman bekerja di Rumah Sakit. )

2 Perlengkapan Administrasi
a Sarana dan Layanan loket pendaftaran JKN dan non JKN Kurang nyaman dan diskriminatif Nyaman dan non diskriminatif 12% 100 1,20 Kurang nyaman dan diskriminatif = 0, Nyaman dan non diskriminatif = 100
b Jaringan Internet Tidak Ada Ada 10% 100 1,00 Tidak ada = 0. Ada= 100
c Memiliki perangkat untuk antrean (Kiosk, Laptop/Personal Computer dan LED TV) Tidak Ada Ada, tidak dimanfaatkan Ada, dimanfaatkan 12% 100 1,20 Tidak Ada = 0, Ada, tidak dimanfaatkan = 50, Ada, dimanfaatkan = 100

3 Penerapan aktivasi finger print dan validasi biometrik pada poli di HFIS <25% 25-50% >50% 12% 100 1,20 <25% = 0, 25-50% = 50, >50% = 100
4 Pemberian informasi dan penanganan keluhan peserta diinput pada aplikasi SIPP Tidak dilakukan Dilakukan 12% 100 1,20 Tidak Dilakukan = 0, Dilakukan = 100
5 Melayani obat kronis dan iterasi Tidak melayani Melayani salah satu Melayani keduanya 10% 100 1,00 Tidak melayani = 0, Salah satu = 50, Keduanya = 100
6 Laporan pelaksanaan audit medis internal Tidak Ada Ada 10% 100 1,00 Tidak ada = 0. Ada = 100
7 Koordinasi antara RS dengan penyelenggara jaminan lainnya (BPJS TK, Jasa Raharja, Taspen, Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 4% 100 0,40 Tidak dilaksanakan = 0. Dilaksanakan = 100
Asabri, AKT) telah dilaksanakan

8 Memiliki tanda tangan elektronik yang tersertifikasi Tidak Ada Ada 3% 100 0,30 Tidak ada = 0. Ada= 100
SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 100% 10,00
TOTAL 100% 100
Catatan Hasil Akhir Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Kurang Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan
….................., ….... Oktober 2024

Menyetujui,