KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA Lembar Ke : Berangkat dari Surabaya

Kode No : Tempat Kedudukan

Nomor : 58139/UN38.19/KP.09.00/2024 Ke
Pada Tanggal
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1. Pejabat pembuat komitmen Amin Fauzi, [Link]., [Link]. ( Faridha Nurhayati, [Link]., [Link])
2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan Arief Sudrajat, [Link]. [Link]. NIP.198106262005012003
perjalanan dinas NIP. 197205012001121002 II. Tiba di Berangkat dari
3. a. Pangkat dan Golongan a. III Pada tanggal Ke
Kepala Pada Tanggal
b. Jabatan/Instansi b. DPL PPL Kepala
√ √
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
( ………………………………………… ) (………………………………………… )
Penyerahan Mahasiswa Praktik Pengalaman Lapangan (PPL) 2 NIP. 197809192009102001 NIP. 197809192009102001
4. Maksud Perjalanan Dinas Program Pendidikan Profesi Guru (PPG) Prajabatan Gelombang III. Tiba di Berangkat dari
1 Semester 2 Tahun 2024 Pada tanggal Ke
5. Alat angkutan yang digunakan kendaraan darat Kepala Pada Tanggal
6. a. Tempat berangkat a. Surabaya Kepala
b. Tempat Tujuan b.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal berangkat b. ( ………………………………………… ) (………………………………………… )
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru*) c. NIP. 197809192009102001 NIP. 197809192009102001
8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan IV. Tiba di Berangkat
1. Pada tanggal Ke
2. Kepala Pada Tanggal
3. Kepala
4.
5.
9. Pembenanan Anggaran ( ………………………………………… ) ( ………………………………………… )
a. Instansi a. Badan Pendidikan Profesi Guru Unesa NIP. 197809192009102001 NIP. 197809192009102001
b. Akun b. Perjalanan Dinas V. Tiba di Surabaya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
10. Keterangan Lain-lain Pada tanggal kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Dikeluarkan di : Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen
Pada tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen
( Faridha Nurhayati, [Link]., [Link]) ( Amin Fauzi, [Link]., [Link]. )
NIP. 198106262005012003 NIP. 19740520200501100192009102001
VI. Catatan Lain-lain
( Amin Fauzi, [Link]., [Link]. ) VI. PERHATIAN:
NIP. 197405202005011001 PPK yang menerbitkan SPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
*)coret yang tidak perlu