Kepada Yth :

Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Wonosobo
di - Wonosobo
ROYA
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MUARIS .....................................................................................................................
Umur : 30 Tahun.......................................................................................................................
Pekerjaan : Karyawan PPAT ZAKARIA AMRI, S.H....................................................................
Nomor KTP : 3307121705850003......................................................................................................
Nama Ibu : -.....................................................................................................................................
Alamat : Gemblengan 006/001, Desa Gemblengan, Kec. Garung, Wonosobo...........................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku kuasa dari :
Nama : ADI YULIAWAN........................................................................................
Umur : 32 Tahun......................................................................................................................
Pekerjaan : Karyawan Swasta.......................................................................................................
Nomor KTP : 3307142707840002.....................................................................................................
Alamat : Lumiring 003/002, Desa Rogojati, Kec. Sukoharjo, Kab. Wonosobo.......................
Berdasarkan surat kuasa Nomor ............................................................ tanggal .................................................
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 10. Roya
2. Konversi/Pendaftaran Hak 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
3. Pendaftaran Hak Milik Atas Satuan Rumah Susun 12. Surat Keteranngan Pendaftaran Tanah
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 13. Pengecekan Sertifikat
5. Pendaftaran Peralihan Hak 14. Pertimbangan Teknis Pertanahan
6. Penggabungan Hak 15. Peta Tematik
7. Pendaftaran Perubahan Hak 16. Pencatatan ...........................................
8. Pemecahan Sertipikat 17...............................................................
9. Pendaftaran Hak Tanggungan

Atas bidang tanah hak / tanah Negara :

Kabupaten : Wonosobo..........................................................................................................
Kecamatan : Sukoharjo.......................................................................................................
Desa / Kelurahan : Rogojati..............................................................................................................
HM/HGB/HGU/Hak Adat : 00594/Rogojati......................................... Luas : 89 M2.................................
Penggunaan Tanah : Pertanian/Non Pertanian*)
Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut diatas:
1. Tidak dalam sengketa baik batas maupun kepemilikan.
2. Secara fisik kami kuasai.
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. Sertipikat Asli dan SHT No: 143/2015 Peringkat I..........................................................................
2. Foto copy KTP.................................................................................................................................
3. Surat Pengantar Roya......................................................................................................................

Wonosobo,……Februari 2016
Hormat kami,

MUARIS