PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN KARANGTENGAH
DESA WONOAGUNG
Jl. Mbah Kelimput No.1 RT 01 RW 02 Dukuh Mandiagung Desa Wonoagung
Email. wonoagunghebat@[Link] wa. 0895 3551 25858
SURAT KETERANGAN MISKIN / TIDAK MAMPU (SKTM)
NOMOR : 401 / 201 / XII / 2023
Berdasarkan penelitian / pengamatan Tim Desa Wonoagung Kecamatan Karangtengah
Kabupaten Demak tentang masyarakat miskin yang belum terdaftar mendapatkan
KARTU KIS, maka kami mengajukan agar :
NAMA PENDERITA : MUSTAIN
TEMPAT TGL LAHIR : Demak, 10 – 01 - 1970
ALAMAT : Ds. Wonoagung RT 01 / RW 04
Kec. Karangtengah Kab. Demak
NAMA KK : MUSTAIN
Untuk mendapatkan PEMBEBASAN BIAYA PENGOBATAN karena yang
bersangkutan benar - benar KELUARGA MISKIN dan sangat membutuhkan jaminan
kesehatan dari pemerintah yang saat ini sedang menjalankan perawatan di Rumah
Sakit“RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK”
Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan, maka kami Tim
Desa dan Keluarga penderita SANGGUP MEMBAYAR ATAU MENANGGUNG
KERUGIAN
TIM DESA WONOAGUNG
JABATAN NAMA TTD DAN STEMPEL
KETUA RT. 01 ( KARSONO ) (…………………………)
KETUA RW. 04 ( MUSARI ) (…………………………)
KETUA LKMD ( KASBUN ) (…………………………)
Demak, 04 – 12 – 2023
A.n Kepala Desa wonoagung
Sekretaris Desa
NASHIHAH,[Link]
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN KARANGTENGAH
DESA WONOAGUNG
SURAT KETERANGAN MISKIN / TIDAK MAMPU (SKTM)
NOMOR : 401 / 100 / X / 2019
Berdasarkan penelitian / pengamatan Tim Desa Wonoagung Kecamatan Karangtengah
Kabupaten Demak tentang masyarakat miskin yang belum terdaftar mendapatkan
KARTU KIS, maka kami mengajukan agar :
NAMA PENDERITA : SITI ROHMAH
TEMPAT TGL LAHIR : Demak, 02-04-1992
ALAMAT : Ds. Wonoagung Rt 01 / Rw 04
Kec. Karangtengah Kab. Demak
NAMA KK : ASNAWI
Untuk mendapatkan KARTU BPJS karena yang bersangkutan benar - benar
KELUARGA MISKIN dan sangat membutuhkan Bantuan dari pemerintah / dari lainya.
Demikian surat keterangan ini di buat, agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya
TIM DESA WONOAGUNG
JABATAN NAMA TTD DAN STEMPEL
KETUA RT. I ( KARSONO ) (…………………………)
KETUA RW. 04 ( A. MUSARI ) (…………………………)
KETUA LKMD ( KASBUN ) (…………………………)
Demak, 14 - 10 - 2019
Mengetahui
CamatKarangtengah KepalaDesaWonoagung
………………………….. WINANTO
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN KARANGTENGAH
DESA WONOAGUNG
Jl. Ds Wonoagung Rt 01/Rw 02 Kode Pos. 59561
SURAT KETERANGAN MISKIN / TIDAK MAMPU (SKTM)
NOMOR : 401 / 85 / IX / 2019
Berdasarkanpenelitian / pengamatan Tim
DesaWonoagungKecamatanKarangtengahKabupatenDemaktentangmasyarakatmiskin
yang belumterdaftarmendapatkanbantuan, maka kami mengajukanagar :
NAMA : SINDUK
TEMPAT TGL LAHIR : Demak, 01 – 02 – 1936
ALAMAT : Ds. WonoagungRt 01 / Rw 01
Kec. KarangtengahKab. Demak
NAMA KK : SINDUK
UntukmendapatkanBantuankarena yang bersangkutanbenar - benar KELUARGA
MISKIN dansangatmembutuhkanBantuandaripemerintah / darilainya.
Demikian surat keterangan ini di buat, agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya
TIM DESA WONOAGUNG
JABATAN NAMA TTD DAN STEMPEL
KETUA RT. 1 ( SHOKIB ) (…………………………)
KETUA RW. I ( KHOSI’IN ) (…………………………)
KETUA LKMD ( KASBUN ) (…………………………)
Demak, 06 - 09 - 2019
Mengetahui
CamatKarangtengah KepalaDesaWonoagung
Matre 6000
………………………….. WINANTO
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN KARANGTENGAH
DESA WONOAGUNG
SURAT KETERANGAN MISKIN / TIDAK MAMPU (SKTM)
NOMOR : 401 / / / 2020
Berdasarkan penelitian / pengamatan Tim Desa Wonoagung Kecamatan Karangtengah
Kabupaten Demak tentang masyarakat miskin yang belum terdaftar mendapatkan
KARTU KIS, maka kami mengajukan agar :
NAMA PENDERITA : ..............................................................
TEMPAT TGL LAHIR : ..............................................................
ALAMAT : ..............................................................
..............................................................
NAMA KK : ..............................................................
Untuk mendapatkan PEMBEBASAN BIAYA PENGOBATAN karena yang
bersangkutan benar - benar KELUARGA MISKIN dan sangat membutuhkan jaminan
kesehatan dari pemerintah yang saat ini sedang menjalankan perawatan di Rumah Sakit
“RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH”
Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan, maka kami Tim
Desa dan Keluarga penderita SANGGUP MEMBAYAR ATAU MENANGGUNG
KERUGIAN
TIM DESA WONOAGUNG
JABATAN NAMA TTD DAN STEMPEL
KETUA RT. …... ( …………………... ) (…………………………)
KETUA RW. … ( …………………… ) (…………………………)
KETUA LKMD ( …………….. ) (…………………………)
Demak, ……………………..
Mengetahui
Camat Karangtengah KepalaDesaWonoagung
………………………….. WINANTO