[Link]-03.

01

EMPLOYEE DATA FORM

Position/Division : ________________________________
Jabatan/Divisi
Joint Date : ________________________________
Tanggal Bergabung
Please fill in with your own handwriting (in block letters besides black and red ink)
Isilah dengan tulisan tangan Anda (menggunakan huruf cetak dan tinta selain hitam dan merah).
Photograph size 3X4
A. PERSONAL DATA/ DATA PRIBADI

Name ____________________________________________________________________________
Nama First/ Pertama Middle/ Tengah Last/ Akhir
Place and date of birth _________________________________________________________________ Age ____ years old/ tahun
Tempat dan tanggal lahir Place/ Tempat Date/ Tanggal Month/ Bulan Year/ Tahun Usia
Marital Status  Single  Married  Divorce  Widow(er)  Separated
Status Lajang Menikah Bercerai Janda/duda Berpisah
Nationality Religion Sex/ Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan : Agama : Male/Pria  Female/Perempuan 
Email address
Alamat email
ID Number/ No. KTP Tax Number/ No NPWP Driving License NO/ [Link] Passport NO/ No Paspor:
TYPE A  B  C 
____________________________ _____________________
________________________ _____________________
Phone/ Cellphone
Current Address ………………………………………………………………………………… No. Telp :
Alamat sekarang : ………………………………………………………………………………… …………………………………
………………………………..… Zip Code / Kode Pos……………...……… …………………………………
Phone/ Cellphone
Permanent Address ………………………………………………………………………………… No. Telp :
Alamat tetap : ………………………………………………………………………………… …………………………………
………………………..………… Zip Code / Kode Pos..…………………… …………………………………
Parents / Orangtua
Name Relationship Place, Date of Birth Gender Occupation
No
Nama Hubungan Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan
1 Father/ Ayah
2 Mother/ Ibu
Siblings (include yourself) / Saudara kandung (termasuk anda sendiri)

1
2
3
4
5
6
Spouse/ Suami/Istri
Name Relationship Place, Date of Birth Gender Phone Number/ Cellphone
No
Nama Hubungan Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin No. Telp/ Handphone
Spouse/ Suami/Istri
Children/ Anak
1
2
3

Page 1 of 5
B. EDUCATION/SKIL/ PENDIDIKAN/KEAHLIAN
Formal Education (List all schools start from Elementary School)/
Pendidikan Formal (Sebutkan semua pendidikan yang diikuti)
School Name of School Areas of Specialization/ Major From Till
Sekolah Nama Sekolah Jurusan Dari Sampai
Elementary School
SD
Junior High School
SMP
Senior High School
SMA
Academy/University
Akademi/Universitas

Training/Courses/ Pelatihan/Kursus
Name of Institution Subject City Duration Financed by
Nama Lembaga Bidang Kota Lama kursus Dibiayai oleh

Language Skill/ Penguasaan Bahasa

Indicate Level of the Language Skill/ Sebutkan tingkat penguasaan :
State what languages you F =Fair/ Cukup G = Good/ Baik E =Excellent/ Sangat Baik
Bahasa-bahasa yang Anda kuasai
Read/ Baca Speak/ Bicara Write/ Menulis

C. EXPERIENCE/ PENGALAMAN
Employment History : Give your employment history as completely and accurately as possible beginning from the present or last
employment.
Riwayat Pekerjaan: Ceritakan riwayat pekerjaan anda secara lengkap dan benar mulai dari pekerjaan terakhir.
Service Year
Masa kerja Name/Address/Phone of firm Type of business Total Employees Monthly net salary
Nama Perusahaan/Alamat/Telepon Jenis Usaha Jumlah Karyawan Gaji bersih per bulan
From/ Dari To/ Sampai
Start/ Awal
End/ Akhir
Immediate Superior Job Responsibility Reason of resignation
Position/ Jabatan
Atasan Langsung Pekerjaan &Tanggung Jawab Alasan berhenti

Describe the organization structure which shows your position.

Gambarkan struktur organisasi yang memperlihatkan posisi anda saat itu.

Page 2 of 5
 Service Year Monthly net salary
Masa kerja Name/Address/Phone of firm Type of business Total Employees
Gaji bersih per bulan
Nama Perusahaan/Alamat/Telepon Jenis Usaha Jumlah Karyawan
From/ Dari To/ Sampai
Start / Awal
End / Akhir
Immediate Superior Job Responsibility Reason of resignation
Position/ Jabatan
Atasan Langsung Pekerjaan &Tanggung Jawab Alasan berhenti

Service Year Monthly net salary

Masa kerja Name/Address/Phone of firm Type of business Total Employees
Gaji bersih per bulan
Nama Perusahaan/Alamat/Telepon Jenis Usaha Jumlah Karyawan
From/ Dari To/ Sampai
Start / Awal
End / Akhir
Immediate Superior Job Responsibility Reason of resignation
Position/ Jabatan
Atasan Langsung Pekerjaan &Tanggung Jawab Alasan berhenti

Computer Literacy & Other Skills

Kemampuan Komputer dan Keahlian Lain

Tick the software which you are competent in, please specify. Tandai perangkat lunak yang anda kuasai dan mohon jelaskan.

□ MS Office : ___________________________________________ □ Open Source : _______________________________________________

□ Mac : _______________________________________________ □ Others : ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

Extra Curriculum Activities/ Kegiatan Extra Kurikulum

No Organization/ Organisasi Position/ Jabatan From/ Dari To/ Sampai

D. REFERENCE/ REFERENSI
(Please provide 2 references who are not member of the family/ berikan 2 referensi yang bukan anggota keluarga)
Contact Number/ Nomor yang bisa
No Name/ Nama Hubungan/ Relationship Occupation/ Pekerjaan
dihubungi

E. MEDICAL HISTORY/ RIWAYAT KESEHATAN

Put an X in the correct response box/ Berikan tanda X pada kotak jawaban yang tepat
Yes No Remarks
SUBJECT/ Penjelasan
Ya Tidak Keterangan
What serious illness/surgeries/accidents have you ever had? When have you had it?
Apakah anda pernah menderita sakit keras/kronis/kecelakaan berat/operasi? Jika  
ya, Bagaimana dan seperti apa? Jelaskan.
Do you smoke? If the answer is yes, when did you start smoking?
Apakah anda suka merokok? Jika ya, sejak usia berapa anda merokok?  
Do you like to drink alcoholic beverages? If the answer is yes, when did you start
drinking? Apakah anda suka minum minuman keras. Jika ya, sejak kapan/usia  
berapa anda mengenal minuman keras tersebut?

Page 3 of 5
F. OTHERS/ LAIN-LAIN
Yes No Remarks
SUBJECT/ Penjelasan
Ya Tidak Keterangan
Are you under any contract agreement with other companies?
Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja lain saat ini?  
Do you have any part time job? Specify the name of the company and position held.
Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan? Dimana dan sebagai apa?  
Do you have any acquaintance(s) or relative(s) employed by our company/group?
Please mention name and your relationship.  
Apakah anda mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja di group/perusahaan
ini? Sebutkan nama dan hubungan anda.
Have you even been involved in any administrative, civil or criminal case?
Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindak kejahatan?  
Describe any kind of jobs that you do not like?
Jelaskan pekerjaan apa yang tidak anda sukai?
Describe any kind of jobs/position that are in line with your career plan?
Jelaskan pekerjaan/jabatan apa yang sesuai dengan cita-cita anda?
People who can be contacted in case of emergency. Write the phone number. What
your relationship?
Orang yang bisa dihubungi saat keadaan darurat. Tuliskan no telp yang bisa
dihubungi. Hubungan dengan Anda?

G. STATEMENT/ PERNYATAAN
I hereby certify that the information given above is true. In the even if under any circumstances any misrepresentation or omission of
information is found, I understand that I shall be fully responsible. And it may warrant my dismissal. Dengan ini saya nyatakan bahwa
keterangan yang saya berikan di atas benar adanya. Bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, saya bertanggungjawab penuh ata s
segala akibatnya. Dan hal itu memungkinkan untuk pemberhentian saya.

………………………………….. 20…....

(………………………....………)
Employee/ Karyawan

Page 4 of 5
 RIWAYAT KARYAWAN

Nama : _________________________
Divisi : _________________________
Jabatan : _________________________

1. PENGHARGAAN YANG PERNAH DITERIMA

No Nama/Jenis Penghargaan Tanggal Menerima Penghargaan

2. ROTASI YANG PERNAH DITERIMA (MUTASI/PROMOSI/DEMOSI)

Bagian/Divisi/Jabatan Tanggal dan

No Jenis Rotasi (Mutasi/Promosi/Demosi)
Dari Ke No. SK Rotasi

3. PENDIDIKAN/PELATIHAN/SEMINAR YANG PERNAH DITERIMA

Periode Sertifikat
No Jenis Pendidikan/Pelatihan/Seminar
Dari Sampai (ada/tidak)

..........................., ............................ 20 ...

...........................................
Karyawan

Page 5 of 5