SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Form KP4
NAMA INSTANSI : SD NEGERI 228 BENGKULU UTARA
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : DESA DATAR MACANG KECAMATAN AIR BESI
INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
BENDAHARAWAN : ENJONAIDI, [Link]
DATA PEGAWAI :
1 Nama Lengkap : RELINA SEPTISIAH, [Link]
2 NIP : 19720915 199307 2 001
3 NPWP : [Link]-328.000
4 Pangkat/Golongan (ruang) : Pembina Tk. I/ IV B
5 TMT Golongan ruang : 01 Oktober 2020
6 Tempat/ Tanggal Lahir : Bengkulu, 15 September 1972
7 Jenis Kelamin : Perempuan
8 Kebangsaan : Indonesia
9 Alamat Lengkap :
Jalan
RT/RW
Desa (Kelurahan) Dusun Curup
Kecamatan : Air Besi
Kota : Bengkulu utara
No Telpon/ HP : 0812-7886-2837
Email : relinaseptisiah@[Link]
No Rekening Bank : 0040201045522
Pendidikan : S.1
Agama : Islam
10 TMT CPNS & PNS : 01 Juli 1993 / 01 Desember 1994
11 Jenis Kepegawaian **) : PNS dpp II
12 Status Kepegawaian **) : Aktif
13 Digaji Menurut (PP/SK) : Kepres Nomor : 15 Tahun 2019
a. Masa Kerja Golongan : 25 Tahun 00 Bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan : 30 Tahun 00 Bulan
c. Gaji Pokok : Rp. 4.603.500
d. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.779.200
14 Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
SDN 228 Bengkulu Utara
17 Jumlah Keluarga Tertanggung : 0
Pekerjaan/NIP/
Tanggal Sekolah/Sudah/ Ket Tunjangan Keluarga
No Nama Istri/ Suami/ Anak Tempat Lahir
Lahir Kawin Belum (AK,AT,AA) (dapat/ tidak)
1 - - - - - - -
2 - - - - - - -
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan : Bengkulu Utara, 06 juli 2023
a.n Kepala Dinas Pendidikan Pegawai Yang Bersangkutan
Kabid Pembinaan SD
IBNU ZUHRI, SH RELINA SEPTISIAH, [Link]
NIP. 19730724 199303 1 002 NIP. 19720915 199307 2 001
Keterangan :
AK Anak Kandung
AT Anak Tiri
AA Anak Angkat