KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN PANIMBANG
DESA MEKARJAYA
RT 001 RW 008
Yang bertanda tangan dibawah ini,Ketua RT.001 RW. 008
DesaMekarjayaKecamatan Panimbang Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama :KUSMIA TRILIANA

Nik : 3604115610020001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 16-10-2002
Pekerjaan : MengurusRumahTangga
Agama : Islam
Alamat : [Link]/RW 001/008
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang

Benar Nama tersebutadalahPenduduk RT.001

RW.008DesaMekarjayaKecamatanPanimbangKabupatenPandeglang, dan
masyarakattersebutadalahmasyarakattidakmampu.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ketua RT.001 Ketua RW.008

ACA MUMTAZUN NIDZOM

 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATANAN PANIMBANG
DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : /DS.007-2002 / SKTM /V/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M. RIPKI SULTANASOHA

Nik : 3601060612100002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 06-12-2010
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Kp. Gembong RT/RW 001/ 009
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang

Benar nama tersebuat diatas adalah penduduk Desa Mekarjaya Kecamatan

Panimbang dan menurut sepengetahuan kami dalam perekonomianya kurang tidak
mampu.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarjaya,27 Mei 2024

` Kepala Desa Mekarjaya

SUPRIANA
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATANAN PANIMBANG
DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : /DS.007-2002 / SKTM / VIII / 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KAMAH
NIK : 3601064107740041
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 01-07-1974
JenisKelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Kp. Jaruju RT/RW 001/007
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang

Adalah benar warga Desa Mekarjaya dengan Alamat tersebut diatas dan yang
bersangkutan keadaan ekonominya tergolong kedalam keluargapra Sejahtera atau
keluarga kurang mampu.

Surat ini kami buat untuk keperluan

MELENGKAPI PERSYARATAN BEROBAT KE RSUD BANTEN

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Kepadapihak yang berkepentingan untuk menjadi tahu dan
maklum adanya.

Mekarjaya, 02 Agustus 2024

` Kepala Desa Mekarjaya

SUPRIANA
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATANAN PANIMBANG
DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT TUGAS
Nomor : /DS.007-2002/IX/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menugaskanKepada:

No NAMA JABATAN
1 HENDRA AggotaLinmas
2 KOIP SUPRIADI AggotaLinmas
3 DANU AggotaLinmas
4 WARLI AggotaLinmas
5 ABUDIN AggotaLinmas
6 JABAR AggotaLinmas
7 SOLIHIN AggotaLinmas
8 ABIDIN AggotaLinmas
9 TARA AggotaLinmas
10 LAMIN AggotaLinmas

Surat tugasini kami

buatuntukmengikutikegiatanPelatihanPemberdayaanMasyarakatdalamPenanggulanganPencegaha
nKebakaranMelaluisosialisasiEdukasi Masyarakat yang akandilaksanakanpada hari Rabu Tanggal
6 September 2023 yang bertempat di Kantor KecamatanSukaresmi

Demikian Surat Tugasinidibuat dan untukdilaksanakandengansebaik-baiknya, agar dapat di

pergunakansebagaimanamestinya

Mekarjaya, 05 September 2023

Kepala Desa Mekarjaya

SUPRIANA
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATANAN PANIMBANG
DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / DS.007-2002 / SKTM / II / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :SIAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 01 – 07 - 1963
Pekerjaan : MengurusRumahTangga
Agama : Islam
Alamat : [Link] RT/RW 002/007
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang
 Nama tersebut diatas betul warga masyarakat kami yang BERPENGHASILAN
RENDAH / KELUARGA MISKIN .dan surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
PER MOHONAN BANTUAN RENOVASI RUMAH .

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarjaya,07 Februari 2022

` Kepala Desa Mekarjaya

SUPRIANA

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATANAN PANIMBANG
SEKRETARIAT DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / DS.007-2002 / SKTM / IV/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :IZAH ROPIKOH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 27-07-2005
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pamatang Tengah RT/RW 003/004
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang
 Nama tersebut diatas betul warga masyarakat kami yang BERPENGHASILAN
RENDAH / KELUARGA TIDAK MAMPU dan surat keterangan ini diberikan untuk
keperluan;PENGAJUAN BEASISWA SEKOLAH /KULIAH .

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarjaya,04 April 2023

Kepala Desa Mekarjaya

SUPRIANA

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATANAN PANIMBANG
KANTOR DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / DS.007-2002 / SKTM / II/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :LILI FUDHOLI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 18-12-2005
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pamatang Salam RT/RW 001 / 005
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang
 Nama tersebut diatas betul warga masyarakat kami yang BERPENGHASILAN
RENDAH / KELUARGA TIDAK MAMPU dan surat keterangan ini diberikan untuk
keperluan;PENGAJUAN BEASISWA SEKOLAH.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarjaya,22 Februari 2023

Kepala Desa Mekarjaya

SUPRIANA

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATANAN PANIMBANG
SEKRETARIAT DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 12 / DS.007-2002 / SKTM / VII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :NADIATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 01 – 01 - 2000
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Kp. Paojan RT/RW 001 / 001
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang
 Nama tersebut diatas betul warga masyarakat kami yang BERPENGHASILAN
RENDAH / KELUARGA TIDAK MAMPU dan surat keterangan ini diberikan untuk
keperluan;PENGAJUAN BEASISWA SEKOLAH.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarjaya, 09 Maret 2018

A/n Kepala Desa Mekarjaya

IIP SUHANDI

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATANAN PANIMBANG
SEKRETARIAT DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / DS.007-2002 / SKTM / VII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :AHMAD ARDI HERMAWAN

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 02 – 07 - 2004
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : [Link] RT/RW 001 / 009
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang
 Nama tersebut diatas betul warga masyarakat kami yang BERPENGHASILAN
RENDAH / KELUARGA TIDAK MAMPU dan surat keterangan ini diberikan untuk
keperluan;PENGAJUAN BEASISWA SEKOLAH.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarjaya, 08Juli 2022

A/n Kepala Desa Mekarjaya

IIP SUHANDI

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATANAN PANIMBANG
SEKRETARIAT DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 14 / DS.007-2002 / SKTM / III /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :NURJANAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 15 – 07 - 2002
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Kp. Paojan RT/RW 001 / 001
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang
 Nama tersebut diatas betul warga masyarakat kami yang BERPENGHASILAN
RENDAH / KELUARGA TIDAK MAMPU dan surat keterangan ini diberikan untuk
keperluan;PENGAJUAN BEASISWA SEKOLAH.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarjaya, 09 Maret 2018

A/n Kepala Desa Mekarjaya

IIP SUHANDI

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATANAN PANIMBANG
SEKRETARIAT DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 17/ DS.007-2002 / SKTM / VII /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :MUHAMAD JALALUDIN

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 08 – 02 - 2002
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pamatang Tengah RT/RW 003 / 004
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang
 Nama tersebut diatas betul warga masyarakat kami yang BERPENGHASILAN
RENDAH / KELUARGA TIDAK MAMPU dan surat keterangan ini diberikan untuk
keperluan;PENGAJUAN BEASISWA SEKOLAH.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarjaya, 09 Maret 2018

A/n Kepala Desa Mekarjaya

IIP SUHANDI

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN PANIMBANG
KANTOR DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANG
[Link]: / Ds.2022/Ket-SKT/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :GHIBRAN AL HUSAIN
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3601062705220001
Nomor KK : 3601061404150023
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 27-05-2022
Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama : Islam
Alamat : Kp. SukamajuRT/RW 001 / 008
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang
 Benar Nama Tersebut diatas adalah Penduduk Desa Mekarjaya Kecamatan
Panimbang telah diusulkan dalam pemutakhiran Data Terpadu Kesejahteraan Sosial
(DTKS) yang diselengarakan melalui Musdes/Muskel/BA :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hasil Verifikasi Mekarjaya,29Desember 2022

TKSKKecamatan Panimbang Kepala Desa Mekarjaya

RUSYADI, [Link] SUPRIANA

NO STB : 36.01.06-006
No Reg :
Mengetahui :
Kasi Kesos

……………….....…………
Nip :

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN PANIMBANG
KANTOR DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / DS.007-2002 /SKM /VI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :MUHAMAD ADRIANSYAH

Nik :3601061005220001
No KK :3601062105200004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang,10-05-2002
Pekerjaan : Belum/Tidakbekerja
Agama : Islam
Alamat : [Link] TengahRT/RW 001/ 004
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang
 Benar Nama Tersebut diatas adalah Penduduk Desa Mekarjaya Kecamatan
Panimbang dan layakdiusulkanPemutakhiran Data
TerpaduKesejahteraanSosial(DTKS) yang diselengarakan melalui
Musdes/Muskel/BA :
Desa/kelurahan : Mekarjaya
Tanggal : 20/ 01/ 2022

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Hasil Verifikasi Mekarjaya, 22 Juni2023

TKSK Kecamatan Panimbang Kepala Desa Mekarjaya

RUSYADI, [Link] SUPRIANA

NO STB : 36.01.06-006

No. Reg :
Mengetahui :
Camat Panimbang

……………….....…………
Nip :

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN PANIMBANG
KANTOR DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / DS.007-2002 /SKM /VI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

NamaKepalaKeluarga :SUPARDI
No KartuKeluarga :3601061403120002
Nama : AHMAD MUZAYIN
Nik : 3601062103200005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang,21-03-2020
Pekerjaan : Belum/TidakBekerja
Agama : Islam
Alamat : [Link] TengahRT/RW 001/ 004
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang
ID_SEMESTA_DTKS : E6583520-A6A8-4E50-BDC5-A956C162CAF2
 Benar Nama Tersebut diatas adalah Penduduk Desa Mekarjaya Kecamatan
Panimbangdan layakdiusulkanpemutakhiranData
TerpaduKesejahteraanSosial(DTKS)yang diselenggarakanmelaluiMuades/Muakel/BA :
Des/Kel :Mekarjaya
Tanggal : 20/01/2022
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hasil Verifikasi Mekarjaya,02 Juni2023

TKSK Kecamatan Panimbang Kepala Desa Mekarjaya

RUSYADI, [Link] SUPRIANA

NO STB : 36.01.06-006

No. Reg :
Mengetahui :
Camat Panimbang

……………….....…………
Nip :

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN PANIMBANG
KANTORDESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 05 / DS.007-2002 / SKTM / VII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :NURUL FADILAH

Nik : 3601064107020051
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 03-03-2003
Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
 Agama : Islam
Alamat : Kp. PaojannKidulRT/RW 001 / 001
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang

Nama tersebut diatas betul warga masyarakat kami yang BERPENGHASILAN

RENDAH / KELUARGA TIDAK MAMPU dan surat keterangan ini diberikan untuk
keperluan :MELENGKAPI PERSYARATAN PERSALINAN DI PUSKESMAS
PANIMBANG .

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarjaya,Juli 2022
Kepala Desa Mekarjaya

SUPRIANA

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN PANIMBANG
KANTORDESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / DS.007-2002 /SKM /VII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

NamaKepalaKeluarga :DIMAN
No KartuKeluarga :3601062801190005
Nama :SAR’AH
Nik : 3601066212980001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang,22-12-1998
Pekerjaan : MengurusRumahTangga
Agama : Islam
Alamat : [Link]/RW 001/ 009
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang
ID SEMESTA_DTKS : 142777B2-2D68-4685-A825-D6DC915572BB

Benar Nama Tersebut diatas adalah Penduduk Desa Mekarjaya Kecamatan

Panimbang yang termasukdalam Data TerpaduKesejahteraanSosial(DTKS)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hasil Verifikasi Mekarjaya, Juli 2022

TKSK Kecamatan Panimbang Kepala Desa Mekarjaya

RUSYADI, [Link] SUPRIANA

NO STB : 36.01.06-006

No. Reg :
Mengetahui :
Camat Panimbang

……………….....…………
Nip :

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN PANIMBANG
SEKRETARIAT DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 07/ DS.007-2002 / SKTM / I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :DINA ROSANTI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 21-07-2009
Pekerjaan : Pelajar
 Agama : Islam
Alamat : Kp. Sukamanah RT/RW 002 / 007
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang

Nama tersebut diatas betul warga masyarakat kami yang BERPENGHASILAN

RENDAH / KELUARGA TIDAK MAMPU dan surat keterangan ini diberikan untuk
keperluan;PERSYARATAN PENGAJUAN BEASISWA SEKOLAH.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarjaya,25 Januari 2017

A/n Kepala Desa Mekarjaya

IMAM TANTOWI

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN PANIMBANG
SEKRETARIAT DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 08 / DS.007-2002 / SKTM / IV /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :SANUSI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 16-11-1950
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp. Paojan Kidul RT/RW 001 / 001
 Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang

Nama tersebut diatas betul warga masyarakat kami yang BERPENGHASILAN

RENDAH / KELUARGA TIDAK MAMPU dan surat keterangan ini diberikan untuk
keperluan;PERSYARATAN BPJS KESEHATAN.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarjaya, 29 April 2016

A/n Kepala Desa Mekarjaya

IMAM TANTOWI

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN PANIMBANG
DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / DS.007-2002 / SKTM / II /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MASHADI
NIK : 3601060107620057
No. KK : 3601060701083971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 04-10-1973
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp. GembongRT/RW 002/ 008
 Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang

Nama tersebut diatas adalahpendudukDesaMekarjaya yang BerpenghasilanRendah /

KeluargaTidak Mampu dantelahterdaftar diData TerpaduKesejahteraanSosial (DTKS)
denganId SemestaNomor : EA16FC03-9676-414A-8C4E-B5044275B144.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

VerifikasiTKSK Mekarjaya,22 Februari 2023

Kecamatan Panimbang Kepala Desa Mekarjaya

RUSYADI SUPRIANA
No STB: No Reg :
Mengetahui :
CamatPanimbang

………………………..
Nip :