CHECKLIST CRANE ROUGHTER
Tanggal
Project Name Department
Inspection
Equipment
Subcontractor Kapasitas
Plate Number
Inspector Name : No. Dokumen: CH-BKK-SHE-FRM-14-021
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
29
15
26
30 14
31 13
27
32
28
1
12
2 3
11
9 10
4
8
5
7
6
Note: Silahkan menyerahkan hasil pemeriksaan ke lokasi Departemen SHE.
Note: Tandai kotak yang sesuai dengan:
Diterima Ditolak Pemeriksaan Lebih Lanjut Tidak Berlaku
Catatan :
NO ITEM Diterima Ditolak Tidak Berlaku Keterangan
1 Cadik (Outriger)
2 Pengambang (Float)
3 Mata Kait (Eye Hook)
4 Lampu Depan (Headlight)
5 Lampu Samping (Sidelight)
Cylinder Kemudi (Steering
6
Cylinder)
Daya tahan Ban (Durable Large Size
7
Tire)
Tangki Oli Hidrolik (Hydraulic Oil
8
Tank)
9 Transmisi (Transmission)
Tidak ada diferensial Spin (No Spin
10
Differential)
Beban Osilasi Gandar Belakang
11
(Rear Axle Oscillation Load)
12 Konverter Torsi (Torque Converter)
13 Mesin (Enggine)
14 Penyeimbang (Counterweight)
15 Operator Cabin
16 Winch Utama (Main Winch)
17 Winch Bantu (Auxiliary Winch)
18 Pendingin Oli (Hydraulic Oil Cooler)
Indikator Sudut Boom (Boom Angle
19
Indicator)
20 Lampu Kerja (Working Light)
Silinder Hidrolik Telescoping (Boom
21
Telescoping Hydraulic Cylinder)
Heksagonal Bagian (Hexagonal
22
Section Boom)
Perangkat Gunting (Over Winding
23
Cutout Device)
24 Auxiliary Boom Sheave (Single Top)
25 JIB
Blok Kait Bantu (Auxiliary Hook
26
Block)
27 Blok Kait Utama (Main Hook Block)
28 Spion (Side View Mirror)
Cylinder Elevasi Boom (Boom
29
Elevation Cylinder)
30 Bantalan (Swing Bearing)
31 Tangki Bahan Bakar (Fuel Tank)
Box Kotak Mono (Mono Box Carrier
32
Frame)
33 APAR
34 SIO dan SILO
35 PK3 (21 Item)
Subcontractor_Operator Sign: Ket:
(Name : …………………………………………)
Subcontractor_Comfirmed BY
(Name : …………………………………………)
Subcontractor Name
Note: Simpan salinan Daftar Periksa Peralatan di Situs selama durasi pekerjaan, Kirim salinannya ke
Departemen SHE oleh Subkontraktor SHE setiap minggu.
Note: Tandai kotak yang sesuai : Diterima Ditolak Perlu Pemeriksaan Lanjut
Tidak Berlaku
Diperiksa dan disetujui oleh : Dibuat dan di ajukan oleh :
KSO INDEC - CCME PT. Bukaka Teknik Utama Tbk
SIGN : SIGN : SIGN : SIGN :
(Inspector) (Assistant HSE) (Operasional CM/SPV) (SHE Inspector)
Nama : Nama : Nama : Nama :