PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SRENGAT
Jl. Raya Dandong Kel. Dandong Kec. Srengat Blitar Telp. (0342) 5651-555
email: rsudsrengat@[Link] / website [Link]
No. RM :
Nama :
Tgl lahir/ umur :
Tgl pemeriksaan :
KRITERIA CURB-65
NO. GAMBARAN KLINIS SKOR
Uji mental ≤ nilai 8 skor 1
Uji mental > nilai 8 skor 0
Confusion yaitu
tingkat kesadaran
ditentukan
berdasarkan uji
1. C
mental atau adanya
disorientasi tempat,
waktu, atau orang
yang baru.
Ureum > 40 mg/Dl skor 1
2. U Ureum
Ureum < 40 mg/dL skor 0
Respiratory rate RR > 30x/menit skor 1
3. R atau frekuensi RR < 30x/menit skor 0
napas.
Blood pressure atau BP < 90/60 mmHg skor 1
4. B
tekanan darah. BP > 90/60 mmHg skor 0
Umur > 65 tahun skor 1
5. 65 Umur ≥ 65 tahun.
Umur < 65 tahun skor 0
INTERPRETASI
TOTAL SKOR RISIKO KEMATIAN Perawatan SKOR
Skor 0 – 1 rendah Dapat berobat jalan
Skor 2 sedang Pertimbangan rawat inap
tinggi Rawat inap
Skor ≥ 3
(tatalaksana sebagai pneumonia berat)
Skor 4 atau 5 sangat tinggi Pertimbangkan perawatan intensif.
Mengetahui,
Dokter Pemeriksa
Agus Andreas Santoso, dr, Sp.P