Triase Instalasi Gawat Darurat

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPTD TtdKa. UPTD Puskesmas Sukajadi
Septi Lusiana, SKM
Puskesmas
NIP. 198309102006042007
Sukajadi

Pengelompokan atau proses memilah-milah keadaan pasien

1. Pengertian berdasarkan kegawat daruratan dan berat-ringannya trauma atau
penyakit pasien

2. Tujuan Setiap pasien yang datang dapat ditangani dengan cepat dan tepat
sesuai dengan jenis kasus dan tingkat kegawatan.
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sukajadi Prabumulih
3. Kebijakan

1. Kepmenkes Nomor 128 tahun 2009 tentang Kebijakan Dasar

Puskesmas
4. Referensi 2. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional
3. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas
5. Prosedur / Prosedur :
Langkah- 1. Pertolongan pada pelayanan Gawat Darurat sehari-hari
langkah dahulukan korban yang kondisinya berat sekali.
Pelayanan 2. Prioritas Pertolongan dengan labelisasi warna
 Merah : Gawat Darurat
 Kuning : Gawat Tidak Darurat atau Darurat Tidak Gawat
 Hijau : Tidak Gawat Tidak Darurat
2. Perawat IGD melakukan anamnesa dengan cepat nama, umur
dan alamat pasien serta keluhan utama pasien, pada pasien
3. untuk menilai
Perawat tingkat kesadaran,
IGD memeriksa gangguanpasien, bila perlu
jalan nafas (lihat, menyetuh
raba dan
dengar).
4. Perawat IGD Memeriksa gangguan sirkulasi pada pasien dengan
memeriksa nadi pasien (nadi radialis/carotis)
5. Perawat IGD Memeriksa adanya luka, patah tulang maupun
perdarahan dengan cara melihat dan meraba tubuh korban
secara detail mulai dari kepala sampai ujung kaki sesuai
dengan kondisi korban.
6. Dari hasil pemeriksaan, Perawat IGD menentukan kategori
pasien berdasarkan label pelayanan :
 Label merah : Emergensi. Pasien Gawat dan darurat, pasien
ini harus mendapat pertolongan dengan prioritas penangan
pertama P1 Contoh : Pasien dengan keluhan AMI (Acute
Myocardiac Infarct), pasien dengan distress pernafasan,
sumbatan jalan nafas, gangguan sirkulasi, luka bakar luas,
akut abdomen, shok.
 Label Kuning : [Link] tidak gawat tapi darurat atau
 gawat tidak darurat,pasien ini harus mendapat pertolongan
dengan prioritas penanganan kedua P2. Contoh : Pasien
dengan luka bakar ringan, patah tulang tanpa shock, pasien
luka sobek tanpa shock.
 Label Hijau : Non Urgent. Pasien tidak gawat dan tidak
darurat, pasien ini akan mendapat prioritas penanganan
ketiga P3
 Label Hitam : Expentant. Pasien mengalami cedera
mematikan dan akan meninggal meski mendapat
pertolongan.
7. Perawat IGD menginformasikan hasil triase kepada dokter jaga
IGD. Dokter jaga memeriksa keadaan umum pasin untuk melihat
kondisi pasien.

Unit terkait : Instalasi Gawat Darurat

 Rujukan Pasiean
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 2/2
UPTD TtdKa. UPTD Puskesmas Sukajadi
[Link],SKM,[Link]
Puskesmas
Nip.196206101984032005
Sukajadi

 Pasien dirujuk adalah pasien yang memerlukan pemeriksaan,

pengobatan atau fasilitas khusus yang tidak tersedia di
Puskesmas
 Pengobatan dan atau tindakan tertentu yang diperlukan tidak
1. Pengertian bisa dilakukan di Puskesmas
 Fasilitas, baik Peralatan maupun tenaga profesional (ahli) yang
tidak dimiliki atau peralatan yang dimiliki sedang dalam keadaan
rusak Atas permintaan pasien dan atau keluarga untuk di rujuk
Rumah Sakit yang dituju
 Mengirim pasien yang dirujuk ke rumah sakit lain secara cepat,
2. Tujuan cermat dan aman bagi pasien
 Menjalin kerjasama yang baik dan efisien dengan rumah sakit
yang di tuju
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sukajadi Prabumulih

4. Referensi Permenkes No.75 tahun 2014 Bab 1, pasal 1, ayat 9

5. Prosedur / 1. Pasien yang akan drujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk
Langkah- dirujuk. Adapun kriteria pasien yang dirujuk adalah bila
langkah memenuhi salah satu dari :
Pelayanan
 Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu
diatasi
 Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang
medis ternyata tidak mampu diatasi
 Memerluka pemeriksaan penunjang medis yang lebih
lengkap, tetapi pemeriksaan harus disertai pasien yang
bersangkutan.
 Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di sarana
kesehatan yang lebih mampu
2. Prosedur Standar merujuk pasien Prosedur Klinis:
a. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang medik untuk menentukan
diagnosa utama dan diagnosa banding. Memberikan
tindakan pra rujukan sesuai kasus.
b. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan
c. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas
Medis/Paramedis yang kompeten dibidangnya dan
mengetahui kondisi pasien.
d. Apabila pasien diantar dengan kendaraan Puskesmas
keliling atau ambulans, agar petugas dan kendaraan tetap
menunggu pasien di IGD tujuan sampai ada kepastian
 pasien tersebut mendapat
e. pelayanan (serah terima dengan perawat IGD)
Prosedur Administratif:
1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.
2. Membuat catatan rekam medis pasien dan lembar
observasi (Jika perlu)
3. Memberikan Informed Consent (persetujuan/penolakan rujukan).
4. Membuat surat rujukan
5. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin
komunikasi dengan tempat tujuan rujukan.
7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah
diselesaikan administrasi yang bersangkutan dan sudah
dipastikan kesiapan fasilitas rujukan (telepon UGD yang akan
dituju)

Unit terkait : Dokter Jaga IGD, Perawat IGD, Sopir Ambulance

 Persiapan Pasien Rujukan
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
 UPTD TtdKa. UPTD Puskesmas Sukajadi
[Link],SKM,[Link]
Puskesmas
Nip.196206101984032005
Sukajadi

Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang harus

3. Pengertian dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi

4. Tujuan Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama
perjalanan menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sukajadi Prabumulih
5. Kebijakan

6. Referensi Permenkes No.1 tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan

Kesehatan Perorangan

1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,

2. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
3. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan
keluarga
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk
dirujuk
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untukmenandatangani
7. Prosedur / inform consent
6. Petugas menandatangani inform consent yang telah
Langkah-
ditandatangani pasien dan keluarga
langkah 7. Petugas menyiapkan surat rujukan
Pelayanan 8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas
pasien, diagnosa, tanda tangan petugas dan stempel Puskesmas
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
10. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik
11. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
12. Petugas menyiapkan ambulance
13. Petugas mengantarkan pasien.

Unit terkait : IGD, Perawat IGD, Petugas Ambulance

Pemasangan Infus
No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
 Halaman : 2/2
UPTD TtdKa. UPTD Puskesmas Sukajadi
[Link],SKM,[Link]
Puskesmas
Nip.196206101984032005
Sukajadi

Pengertian Memasukkan cairan obat ke dalam tubuh, langsung melalui

pembuluh darah vena dengan menggunakan infus set.
1. Untuk pengobatan tertentu
Tujuan 2. Memenuhi kekurangan cairan/elektrolit
3. Memenuhi nutrisi bagi pasien yang tidakl boleh makan per oral
Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sukajadi Prabumulih

Referensi Permenkes No 5 tahun 2014

Prosedur / 1. Persiapan Alat

 Infus set steril
Langkah-
 Jarum infus steril (misal : Abbocath, Veinflon, Surflow,dsb)
langkah  Kasa steril pada tempatnya
Pelayanan  Kapas alkohol 70%
 Cairan infus yang diperlukan
 Cairan Betadine
 Perlak dan alasnya
 Karet pembendung (Torniquet)
 Korentang steril pada tempatnya
 Plester, gunting verband, verband
 [Link] infus
 Bidai/spalk yang sudah dibalur
 Bengkok
 Jam tangan
 Alat tulis dan lembaran observasi cairan
2. Persiapan Penderita
 Petugas memperkenalkan diri
 Menjelaskan tujuan/serta sebab dan akibat pemasangan
infus baik terhadap penderita maupun keluarganya
 Menjelaskan langkah perasat yang akan dilakukan
 Menyiapkan posisi penderita
 Menyiapkan suasana lingkungan penderita yang aman dan
nyaman
3. Pelaksanaan Tindakan :
a. Alat – alat didekatkan pada penderita
b. Petugas mencuci tangan
c. Pasang alas dan bantal pada lokasi yang akan dipasang
infus
d. Cairan yang diperlukan digantung pada standar infus
e. Tutup botol cairan dilepas kemudian didesinfeksi kapas
alkohol 70 %
f. Infus set dibuka dan kran selang infus ditutup, kemudian
tusukkan
pipa saluran infus pada botol cairan yang sudah didesinfeksi
g. Isi Recervoir/tabung selang infus dengan cairan sampai
batas yang
sudah ditentukan
h. Tutup jarum selang infus dibuka, cairan infus dialirkan
sampai keluar dengan cara membuka kran selang infus
secara pelan-pelan agar tidak ada udara yang tersisa di
dalam selang infus, setelah cairan
 infus sudah keluar kran selang infus ditutup kembali
i. Tourniquet dipasang pada daerah yang akan dipasang infus
Cuci tangan dengan sedikit alkohol, kemudian lokasi yang
akan ditusuk jarum (abbocath,Veinflon0 didesinfeksi dengan
kapas alkohol 70% atau betadine, tunggu sampai kering
k. Pastikan dengan tepat bahwa vena tersebut dapat dipasang
infus
l. Jarum infus (abbocath,venflon) ditusukkan ke dalam vena
yang sudah disiapkam dengan posisi lubang jarum infus
menghadap ke atas (bila pembuluh darah vena tersebut
baik dan tidak kolap) dan apabila pembuluh darah vena
dalam keadaan kolap maka lubang
jarum infus dihadapkan ke bawah.
m. Mandrin jarum infus ditarik sedikit untuk mengontrol
apakah kanula

jarum infus sudah masuk vena dengan tepat

n. Tourniquet dilepas
o. Kanula jarum infus disambung dengan selang infus
p. Cairan infus dikeluarkan secara menetes dan observasi
reaksi

penderita
q. Observasi reaksi penderita baik verbal maupun non verbal
r. Bila tetesan cairan lancar pangkal jarum infus difiksasi
dengan tepat
s. Pangkal jarum infus ditutup dengan kasa betadine
t. Tetesan cairan infus diatur sesuai dengan
kebutuhan/program
u. Pasien diatur pada posisi yang nyaman, bila perlu pasang
spalk/bidai
v. Bereskan alat-alat
w. Cuci tangan
4. Perhatikan:
 Bila infus dipasang terus menerus, maka setiap tiga hari
infus tersebut harus diganti atau sewaktu-waktu bila ada
tanda plebitis
 Tutup kasa betadine tiap hari harus diganti
 Lakukan observasi tanda-tanda plebitis setiap saat
 Tulis tanggal pemasangan pada plester penahn
 Perhatikan jangan sampai botol infus kosong yang
menimbulkan emboli
Unit terkait : Instalasi Gawat Darurat

Melepas Infus
No. Dokumen :
 No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
UPTD TtdKa. UPTD Puskesmas Sukajadi
[Link],SKM,[Link]
Puskesmas
Nip.196206101984032005
Sukajadi

Pengertian Tindakan melepas infus adalah suatu langkah tindakan melepas

intravena fluid drip

Tujuan Untuk menghentikan pemberian terapi injeksi atau cairan infus

Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sukajadi Prabumulih

Referensi

Prosedur / 1. Perisiapan alat :

a. Baki beserta alas
Langkah-
b. Gunting verban
langkah c. Plester/hansaplast
d. Kapas
Pelayanan
e. Betadine zalf
f. Betadine cair
g. Alcohol 70%
h. Bengkok
i. Hanscoen
j. Perlak/alas
2. Persiapan pasien dan lingkungan
a. Tahap Pra Interaksi
Cek catatan medis dan perawatan
b. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam dan menyapa nama pasien
2. Menayakan kesiapan klien sebelum kegiatan
dilakukan
3. Menjelaskan prosedur tentang tindakan yang akan
dilakukan dan tujuan melepas infus
c. Tahap kerja
1. Menjaga privasi
2. Mencuci tangan
3. Membawa alat-alat ke dekat pasien
4. Memakai hanscoen
5. Mengajak keluarga untuk bekerjasama dengan
perawat saat dilakukan tindakan seperti :
membantu memegangi anaknya (bila pasien anak)
6. Menggunting tepat dibelakang spalk satu persatu
untuk mencegak kecelakaan/lepas plester satu
persatu bila pasien anak
7. Melepaskan plester dengan menggunakan kapas
alcohol
8. Menyiapkan kapas yang sudah diberi betadine
untuk disinfektan pada saat mencabut
vena kateter
9. Bekas tusukan ditekan dengan kapas betadine
beberapa menit untuk mencegah perdarahan dan
kapas betadine bekas pakai dibuang ke bengkok
10. Jika darah tidak keluar lagi, sekitar luka dibersihkan
 sekali lagi dengan kapas betadine untuk mencegah
infeksi silang.
11. Bekas luka sebelum ditutup diolesi betadine, Luka
ditutup dengan plester
d. Tahap terminasi
1. Mengevaluasi hasil tindakan
2. Berpamitan dengan pasien
3. Mebereskan dan mengembalikan alat ke tempat
semula
4. mencuci tangan
Perhatian :
1. Sebelum melepas infus perawat harus memberikan informed
consent kepada keluarga pasien.
2. Perawat menggunakan gunting perban untuk membuka
spalk pada pasien anak
Unit terkait : Instalasi Gawat Darurat

RUJUKAN PASIEN GAWAT DARURAT

Nomor Dokumen : /SOP/UKP/PKM.S/2023

Nomor Revisi :
SOP
Tgl. Terbit :
Halaman : 1/2
 UPTD
Septi Lusiana, SKM
Puskesmas
Nip.198309102006042007
Sukajadi

Pasien dirujuk adalah pasien yang memerlukan pemeriksaan,

pengobatan atau fasilitas khusus yang tidak tersedia di
Puskesmas
Pengobatan dan atau tindakan tertentu yang diperlukan tidak bisa
6. Pengertian dilakukan di Puskesmas
Fasilitas, baik Peralatan maupun tenaga profesional (ahli) yang
tidak dimiliki atau peralatan yang dimiliki sedang dalam
keadaan rusak Atas permintaan pasien dan atau keluarga
untuk di rujuk Rumah Sakit yang dituju.
Mengirim pasien yang dirujuk ke rumah sakit lain secara cepat,
cermat dan aman bagi pasien
7. Tujuan
Menjalin kerja sama yang baik dan efisien dengan rumah sakit
yang dituju.
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sukajadi Nomor :
8. Kebijakan /KPTS/ PKM.S/2023 tentang Kebijakan Rujukan Pasien Gawat
Darurat di UPTD Puskesmas Sukajadi.
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
47 Tahun 2018 tentang pelayanan kegawatdaruratan.

9. Referensi 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan.

1. Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan

layak untuk dirujuk.
Adapun kriteria pasien yang dirujuk adalah bila
memenuhi salah satu dari :
a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak
mampu diatasi
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan
penunjang medis ternyata tidak mampu diatasi
10. Prosedur / c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang
Langkah-langkah lebih lengkap, tetapi pemeriksaan harus disertai
pasien yang bersangkutan.
d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata
memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan
perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu
2. Prosedur Standar merujuk pasien, Prosedur Klinis:
a. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang medik untuk menentukan
diagnosa utama dan diagnosa banding.
 b. Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus.
c. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan
d. Untuk pasien gawat darurat harus di dampingi
petugas Medis / Paramedis yang kompeten di
bidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
e. Apabila pasien diantar dengan kendaraan
Puskesmas keliling atau ambulans, agar petugas dan
kendaraan tetap menunggu pasien di IGD tujuan
sampai ada kepastian pasien tersebut mendapat
pelayanan (serah terima dengan perawat IGD)
3. Prosedur Administratif :
a. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-
rujukan.
b. Membuat catatan rekam medis pasien dan lembar
observasi (Jika perlu)
c. Memberikan Informed Consent (persetujuan /
penolakan rujukan).
d. Membuat surat rujukan
e. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan
pasien.
f. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat
mungkin menjalin komunikasi dengan tempat tujuan
rujukan

11. Diagram Alir

12. Unit Terkait 1. Ruang Gawat Darurat

PEMBERIAN ANASTESI LOCAL

Nomor Dokumen : /SOP/UKP/PKM.S/2023
Nomor Revisi :
SOP
Tgl. Terbit :
Halaman : 1/2
 UPTD Septi Lusiana, SKM
Puskesmas Nip.1983091020060420
Sukajadi 07

Pemberian anestesi lokal adalah tindakan menghilangkan rasa sakit atau

nyeri secara lokal tanpa disertai hilangnya kesadaran.

Pemberian anestesi lokal dapat dengan tehnik:

 Anestesi permukaan adalah pengolesan atau penyemprotan

analgetik lokal diatas selaput mukosa seperti mata, hidung ,faring.

 Anestesi infiltrasi adalah penyuntikan larutan analgetik lokal

langsung diarahkan disekitar tempat lesi, luka atau insisi. Cara
infiltrasi yang sering digunakan adalah blokade lingkar dan larutan
obat disuntikan intradermal atau subcutan.
1. Pengertian  Anestesi blok adalah penyuntikan analgetik lokal langsung ke saraf
utama atau pleksus saraf.

 Anestesi regional intravena adalah penyuntikan larutan analgetik

lokal intravena.

Obat anestesi lokal/regional adalah obat yang menghambat hantaran saraf

bila dikenakan secara lokal. Anestesi lokal idealnya adalah yang tidak
mengiritasi atau merusak jaringan secara permanen, batas keamanan
lebar, mula kerja singkat, masa kerja cukup lama, larut dalam air, stabil
dalam larutan, dapat disterilkan tanpa mengalami perubahan dan efeknya
reversibel.

Sebagai acuan dalam penerapan langkah – langkah untuk menghilangkan

2. Tujuan rasa sakit sementara ketika melakukan tindakan bedah minor dan berbagai
prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sukajadi Nomor :

3. Kebijakan /KPTS/PKM.S/2023 tentang Kebijakan Pemberian Anastesi Lokal di UPTD
Puskesmas Sukajadi.
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/Menkes/1936/2022 tentang Panduan Praktek Klinis
bagi Dokter di Fasilitas Tingkat Pertama.
4. Referensi
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2016 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Terapis
Gigi Dan Mulut
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
312/Menkes/Sk/Ix/2013 Tentang Daftar Obat Esensial Nasional,
2013.
5. Alat dan 1. Spuit 3 cc
 2. Lidocain
Bahan Kapas alcohol danneerbeken
3. Handscoon
1. Petugas mengidentifikasi pasien
2. Petugas melakukan kajian awal klinis
3. Petugas menjelaskan tindakan medis yang akan dilakukan sesuai
identifikasi kasus
4. Petugas memberikan informed consent pada pasien dan keluarga
tentang tindakan anastesi yang akan dilakukan
5. Pasien menandatangani lembar informed consent setelah diberi
informed consent oleh petugas
6. Petugas mempersiapkan alat dan bahan untuk melakukan tindakan
anestesi
7. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan
penyuntikan untuk mengurangi rasa sakit saat tindakan penjahitan atau
6. Prosedur / pembedahan minor
Langkah- 8. Membersihkan area yang akan dilakukan tindakan dengan kapas DTT
langkahPela 9. Memasukkan jarum pada ujung luka atau tempat tindakan dan dorong
yanan masuk kearah bawah antara mukosa kulit dan sepanjang luka mengikuti
garis dimana jarum jahitannya akan masuk atau keluar
10. Lakukan aspirasi, jika sudah sampai pinggir kembali, namun jarum
jangan dicabut namun diarahkan ke sisi berikutnya
11. Hentikan injeksi anastesi jika sudah sampai pinggir kembali, namun
jarum jangan dicabut namun diarahkan ke sisi sebelumnya
12. Ulangi proses aspirasi dan injeksikan lidocain dibagian tersebut,
sehingga seluruh bagian yang akan dijahit sudah di anastesi
13. Tunggu beberapa saat, dan dilakukan pengetesan pada daerah tersebut
untuk reaksi anatesinya
14. Tanyakan dan lihat reaksi pasien, merasa nyeri atau tidak, jika nyeri
tunda dahulu tindakan yang akan dilakukan namun jika sudah merasa
tidak nyeri segera lakukan tindakan.

7. Diagram Alir

1. Ruang Gawat Darurat

8. Unit Terkait 2. Ruang KIA
3. Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut

PENGISIAN REKAM MEDIS

Nomor Dokumen : /SOP/UKP/PKM.S/2023
Nomor Revisi :
SOP Tgl. Terbit :
Halaman : 1/2
 UPTD Septi Lusiana, SKM
Puskesmas Nip.1983091020060420
Sukajadi 07

[Link] Pengisian rekam medis adalah suatu proses pencatatan

riwayat pengobatan pasien yang berisikan hasil pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah di berikan
ke pada pasien.
[Link] Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas untuk
pengisian rekam medis.
[Link] Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sukajadi Nomor :
/KPTS/PKM.S/2023 tentang Kebijakan Pengisian Rekam Medis di
UPTD Puskesmas Sukajadi.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24
Tahun 2022 tentang Rekam Medis.
5. Prosedur/langkah- a. Pendaftaran
langkah 1. Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien pada map
menggunakan spidol permanent sesuai dengan tanda
pengenal pasien
2. Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien pada status
rekam medis dengan menggunakan ballpoint
b. Ruang Pelayanan
1. Petugas pemeriksaan diruang pelayanan mengisi tanggal
kunjungan pasien pada kolom tanggal
2. Petugas pemeriksa mengisi kolom SOAP dengan lengkap
3. Petugas pemeriksa membuat garis horizontal dan
membubuhkan tanda tangan diujung garis pada kolom
paraf
6. Hal-hal yang perlu Ketepatan pengisian rekam medis
diperhatikan
1. Ruang Pendaftaran
2. Poli Umum
3. Poli Lansia
4. Poli Gigi
7. Unit terkait 5. Poli KIA
6. RGD
7. Poli MTBS
8. Imunisasi
9. Poli Gizi

8. Dokumen Terkait Rekam Medis

 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
SOP Nomor Dokumen : /SOP/UKP/PKM.S/2023
Nomor Revisi :
Tgl. Terbit :
 Halaman : 1/2

UPTD
Septi Lusiana, SKM
Puskesmas
Nip.198309102006042007
Sukajadi

1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama
pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi
mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien.
2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungaan pelayananan pasien dan mampu
mengetahui riwayat penyakit dengan mudah.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sukajadi Nomor :
/KPTS /PKM.S/2023 tentang Pengkajian Awal Klinis di UPTD
Puskesmas Sukajadi
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 296
Tahun 2008 Tentang Pengobatan Dasar Puskesmas.
5. Prosedur / 1. Petugas mencuci tangan
langkah-langkah
2. Petugas unit pelayanan mempersilahkan paisen untuk duduk.
3. Petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien
disesuaikan dengan rekam medis pasien.
4. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign terdiri
dari mengukur tekanan darah,denyut nadi,temepratur , tinggi
badan berat badan,pernapasan,lingkar perut.
5. Petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluhan yang
dirasakan.
6. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan
aktivitas yang di rasakan sebelum
7. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat pnyakit
sebelumnya.
8. Petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga
yang sama dengan pasien dalam satu rumah.
9. Petugas unit pelayanan menanyakan megenai riwayat alergi
obat.
10. Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan
pemeriksaan vital sign ke form pengkajian awal klinis.
6. Diagram alir (Jika -
dibutuhkan)
7. Unit Terkait
1. Ruang Pendaftaran
2. Ruang Pemeriksaan
 INFORM CONSENT

Nomor Dokumen : /SOP/UKP/PKM.S/2023

SOP Nomor Revisi :

Tgl. Terbit :
 Halaman : 1/2
UPTD Septi Lusiana, SKM
Puskesmas Nip.1983091020060420
Sukajadi 07

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan

oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut, kegiatan ini dibuat bertujuan untuk :
1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter
yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
2. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu
kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern
bukan tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medik ada melekat
suatu resiko
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas membuat inform
2. Tujuan
consent
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sukajadi Nomor :
3. Kebijakan
/KPTS/PKM.S/2023 tentang Inform Consent di UPTD Puskesmas
Sukajadi

4. Referensi 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang

Tenaga Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES /PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
1. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan
5. Prosedu/
dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
Langkah-
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
Langkah
terhadap informasi yang diberikan,
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga. Pasien diberi kesempatan untuk
menerima atau menolak tindakan yang diberikan,
5. Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada pasien
atau keluarga,
6. Pelanggan diberi kesempatan untuk membaca isi dari inform consent,
Pelanggan menandatangani form inform consent beserta saksi, yang
diberikan.
 7. Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada pasien
atau keluarga,
8. Pelanggan diberi kesempatan untuk membaca isi dari inform consent,
9. Pelanggan menandatangani form inform consent beserta saksi,
10. Petugas kesehatan menandatangani form inform concent yang sudah
ditanda tangani pasien dan saksi,
11. Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditanda tangani
pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien,
12. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.
UnitTerkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Poli Gigi
3. Ruang Gawat Darurat

PENULISAN REKAM MEDIS

Nomor Dokumen : /SOP/UKP/PKM.S/2023

Nomor Revisi :
SOP
Tgl. Terbit :
Halaman : 1/2
UPTD Septi Lusiana, SKM
Puskesmas Nip.1983091020060420
Sukajadi 07

1. Pengertian Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan,

 rencana tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin
kerahasiaannya.
2. Tujuan Menjadi acuan untuk menilai dan melengkapi isi rekam
medik, membuat bukti pelaksanaan, hasil da n tindak lanjut
penilaian
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sukajadi Nomor :
/KPTS/PKM.S/2023 tentang Kebijakan Penulisan Rekam medis di
UPTD Puskesmas Sukajadi.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24
Tahun 2022 tentang Rekam Medis
5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat dan Bahan :
Langkah- a. Alat Tulis;
Langkah b. Kartu status pasien
c. Kartuberobat;
d. Komputer/laptop;
e. Buku register rekammedis
f. Buku Register pendaftaran;
g. Ra\penyimpanan
2. Petugas Pelaksana :
a. Petugas Pendaftaran;
b. [Link];
c. Petugasinformasi.
3. Langkah-langkah
a. Pasien datang di bagian pendaftarandan diterima oleh
petugas petugas pendaftaran;
b. Petugas menanyakan apakah pasien tersebut
merupakan pasien baru (pasien yang baru pertama kali
berkunjung, tidak membawa kartu berobat dan
kehilangan kartu) atau pasien lama;
c. Jika pasien tersebut adalah pasien baru, maka petugas
pendaftaran mendaftar pasien sbb:
 Petugas pendaftaran melengkapi formulir rekam
medis penerimaan pasien baru dengan
mewawancarai pasien tersebut;
 Petugas pendaftaran mencetak KIB (Kartu
Identitas Berobat) dan IUP (Index Utama Pasien);
 Petugas pendaftaran menyerahkan KIB kepada
pasien;
d. Petugas pendaftaran membawa formulir rekam medis
pasien kepoli / unit pelayanan yang dituju;
6. Hal-Hal yang 1. Identifikasi pasien dengan tepat dan benar;
Perlu 2. Mencatat secara tepat waktu, cermat, lengkap dan nyaman.
 Diperhatikan
7. Unit Terkait 1. Pendaftaran
2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Poli Anak
5. Ruang Pelayanan TB
6. Ruang Lansia
7. Ruang KIA
8. Ruang Tindakan

PENANGANAN GAWAT DARURAT

Nomor Dokumen : /SOP/UKP/PKM.S/2023
Nomor Revisi :
SOP Tgl. Terbit :

Halaman : 1/2
 UPTD
Septi Lusiana, SKM
Puskesmas
Nip.198309102006042007
Sukajadi

Menerima pasien yang baru masuk Ruang Gawat Darurat untuk

1. Pengertian
diberikan perawatan paripurna secara tepat dan akurat.

Memberikan kemudahan pelayanan dan kelancaran mengevakuasi

2. Tujuan
pasien di Ruang Gawat Darurat.
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sukajadi Nomor : /KPTS/
3. Kebijakan PKM.S/2023 tentang Kebijakan Penanganan Gawat Darurat di UPTD
Puskesmas Sukajadi.
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan.
4. Referensi 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
5. Prosedur / Prosedur :
Langkah- 1. Petugas menerima pasien datang
langkah 2. Petugas mencuci tangan
3. Petugas menggunakan alat pelindung diri (handscoon, masker dan
alas kaki)
4. Petugas menempatkan pasien pada tempat yang disediakan
5. Petugas mengidentifikasi pasien sesuai prioritas penanganan (pasien
gawat tidak gawat, pasien darurat tidak gawat, pasien gawat darurat
6. Apabila pasien gawat harus di observasi
7. Observasi dilakukan tiap 5-15 menit sesuai dengan tingkat
kegawatannya.
8. Observasi dilakukan oleh paramedic perawat, bila perlu dilakukan
oleh dokter dan mempersiapkan alat-alat yang dibutuhkan sesuai
kebutuhan pasien.
Hal-hal yang perlu di observasi :
 Keadaan umum pasien
 Kesadaran pasien
 Kelancaran jalan napas (air way)
 Kelancaran pemberian O2
 Tanda-tanda vital
 Kelancaran tetesan cairan infus
9. Apabila hasil observasi menunjukkan keadaan pasien semakin tidak
baik, maka petugas harus lapor kepada dokter yang sedang bertugas
10. Apabila kasus penyakit diluar kemampuan dokter di RGD maka
perlu dirujuk
11. Observasi dilakukan maksimal 2 jam selanjutnya diputuskan pasien
bisa pulang atau dirujuk.
12. Perkembangan pasien selama observasi dicatat di kartu status
pasien.
 13. Setelah observasi tentukan apakah pasien perlu rawat jalan atau
rujukan.
14. Petugas mendekontaminasikan alat-alat yang telah digunakan dan
bahan habis pakai.
15. Petugas mencuci alat-alat yang telah digunakan
16. Petugas mensterilkan alat-alat yang telah digunakan
17. Petugas membuang bahan habis pakai pada tempat sampah medis.
18. Petugas mencuci tangan.
19. Petugas mencatat kegiatan di dalam rekam medis pasien.
6. Diagram Alir

7. Unit Terkait 1. Ruang Gawat Darurat,

PENDELEGASIAN WEWENANG
Nomor Dokumen : /SOP/UKP/PKM.S/2023
Nomor Revisi :
SOP Tgl. Terbit :
Halaman : 1/2
 UPTD Septi Lusiana, SKM
Puskesmas Nip.1983091020060420
Sukajadi 07

1. Pengertian Pendelegasian wewenang adalah suatu pelimpahan hak atau

kekuasaan pimpinan/ penangung jawab/ coordinator terhadap
bawahannya untuk melaksanakan tugas-tugasnya dengan sekaligus
meminta pertanggung jawaban atas penyelesaian tugas-tugas
tersebut.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pendelegasian
wewenang di UPTD Puskesmas Sukajadi
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sukajadi Nomor : /KPTS /
PKM.S/2023 tentang Kebijakan Pendelegasian Wewenang di UPTD
Puskesmas Sukajadi.
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan.
4. Referensi 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014
Tentang Keperawatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
512/MENKES/PER/IV/2007 Tentang Izin Praktik Dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
679/MENKES/SK/V/2003 tentang Registrasi dan Izin Kerja
Asisten Apoteker.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
900/MENKES/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktik
Bidan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
239/MENKES/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik
Perawat.
5. Prosedur/langkah- 1. Pimpinan Puskesmas mengikuti tugas dinas keluar daerah
langkah mendelegasikan wewenangnya kepada Tata Usaha atau pejabat
lain yang ada di puskesmas
2. Penanggungjawab UKM mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas kepada pejabat fungsional lain yang
ditentukan oleh pimpinan Puskesmas.
3. Pelaksana kegiatan mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas kepada tenaga pelaksana kegiatan lain
sesuai arahan penanggung jawab dan pimpinan Puskesmas.
4. Setiap tenaga pelaksana kegiatan, penanggung jawab UKM,
UKP, dan pejabat pelaksana bertanggung jawab terhadap tugas
yang diberikan serta membuat laporan kegiatan.

6. Diagram Alir
 1. Kepala UPTD Puskesmas Sukajadi
2. Ka. Subbag TU
7. Unit Terkait 3. Penanggung jawab UKM
4. Penanggung jawab UKP
5. Penanggung jawab Program

IDENTIFIKASI DAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

PASIEN DENGAN RISIKO, KENDALA, DAN
KEBUTUHAN KHUSUS
SOP Nomor Dokumen : /SOP/UKP/PKM.S/2023
Nomor Revisi :
 Tgl. Terbit :
Halaman : 1/2
UPTD Septi Lusiana, SKM
Puskesmas Nip.1983091020060420
Sukajadi 07

Identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan resiko,

1. Pengertian
kendala, dan kebutuhan khusus adalah suatu proses identifikasi
terhadap hambatan-hambatan yang mungkin dimiliki pasien seperti
factor bahasa, dan kebutuhan khusus.
Sebagai acuan dalam proses identifikasi dan pemenuhan kebutuhan
2. Tujuan
pasien dengan resiko, kendala, dan kebutuhan khusus.
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sukajadi Nomor :
3. Kebijakan
KPTS/PKM.S/2023 tentang Identifikasi Dan Pemenuhan
Kebutuhan Pasien Dengan Risiko, Kendala, Dan Kebutuhan
Khusus di UPTD Puskesmas Sukajadi.
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
4. Referensi
2017 Tentang Keselamatan Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.

5. Alat dan Bahan 1. Korsi roda

2. Brangkar
3. GelangIdentitas
1. Petugas mengidentifikasi secara visual resiko, kendala, dan kebutuhan
khusus yang dimiliki oleh pasien
a. Kendala Bahasa (pasien tidak bisab erbahasa Indonesia / tidak bisa
6. Prosedur /
bicara)
Langkah-
b. Resiko jatuh (pasien lansia, vertigo, KLL, penurunan kesadaran)
Langkah
c. Kebutuhan khusus (pasien yang tidak mampu menyebutkan
namanya: tuna rungu, tidak sadar, gangguanjiwa)
2. Pertugas melakukan pemenuhan kebutuhan bagi pasien yang
mengalami kendala
a. Bahasa
Petugas segera menghubungi petugas penerjemah yang mampu
menerjemahkan Bahasa Indonesia.
b. Resiko jatuh
1. Petugas menyediakan korsi roda atau brangkar.
2. Petugas memasang restrain pada brangkar pasien.
3. Petugas memakaikan tali gelang kuning untuk pasien resiko
jatuh.
c. Kebutuhan khusus
1. Bayi baru lahir yang tidak segera diberi nama .
Petugas memberikan identitas sementara menggunakan nama
ibu ditambah [Link]. dan Tanggal lahir bayi.
2. Pasien tidak mampu menyebutkan namanya (tidak sadar, tuna
 rungu, bayi, gangguan jiwa).
Petugas melakukan verifikasi identitas pasien kepada keluarga /
pengantar pasien.
Unit terkait 1. Ruang Pendaftaran
2. Ruang Rawat Jalan
3. Ruang Gawat Darurat
4. Ruang Farmasi
5. Ruang Laboratorium

KAJIAN ULANG KONDISI PASIEN RUJUK

BALIK FKTRL DAN TIDAK LANJUT
Nomor Dokumen : /SOP/UKP/PKM.S/2023
Nomor Revisi :
SOP Tgl. Terbit :
Halaman : 1/2
 UPTD
Septi Lusiana, SKM
Puskesmas
Nip.198309102006042007
Sukajadi

1. Pengertian Pasien di rujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter /

perawat / bidan memerlukan pelayanan di Rumah Sakit baik untuk
diagnostik penunjang atau terapi.
Rujukan balik adalah respon berupa hasil atau instruksi
selanjutnya dari sarana kesehatan rujukan baik rumah sakit atau
klinik terhadap kelanjutan pengobatan pasien yang telah di rujuk
sebelumnya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
penatalaksanaan pasien yang mendapat rujukan balik dari rumah
sakit yang ditunjuk.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sukajadi Nomor :
/KPTS/PKM.S/2023 tentang Kebijakan Kajian Ulang Kondisi Pasien
Rujuk FKRTL dan Tidak Lanjut di UPTD Puskesmas Sukajadi.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 13
Tahun 2015 Tentan g Penye lenggaraan Pelayanan
Kesehatan Lingkungan di Puskesmas
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001
tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
perorangan
5. Prosedur / 1. Pendaftaran
Langkah-langkah 2. Petugas puskesmas menerima pasien dan meminta hasil

rujukan balik dari keluarga pasien

3. Dokter melakukan kajian ulang terhadap pasien berupa hasil
pemeriksaan, diagnosa dan terapi yang di instruksikan dari
rumah sakit atau dokter spesialis atau klinik sebagai rujukan
pasien
4. Dokter menulis diagnosa dan terapi lanjutan hasil rujukan di
status pasien sebelumnya atau status baru
5. Petugas melaksanakan instruksi terapi dari fasilitas rujukan
kepada pasien
6. Petugas mendokumentasikan hasil monitoring kondisi medis
pasien

6. Diagram Alir

7. Unit Terkait 1. Pendaftaran

2. Poli Umum
3. Poli Lansia
4. Poli Gigi
5. Poli KIA
6. RGD
7. Poli MTBS