FORMULIR USULAN
BANTUAN SARANA PEMBELAJARAN/APE PAUD TAHUN 2020
Nama Satuan Pendidikan : PAUD RAUDHATUL JANNAH
penyelenggara program PAUD
NPSN : 69906836
Alamat Lengkap Satuan PAUD : Kp. Jumre [Link] 01/06
Desa. Caringin
Kecamatan Karangtengah
Kabupatean Garut
Perovinsi Jawa Barat
Nama Pengelola/Penanggung : KHOERUDIN
Jawab
Nomor Telp/HP : 082115284640
DISAMPAIKAN OLEH DITUJUKAN KEPADA :
Direktur Pendidikan Anak Usia Dini Direktorat PAUD, Ditjen PAUD, Pendidikan
Dasar dan Menengah Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Gedung E, Lantai
7, Komplek Kemendikbud Jl. Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
No Jenis Sarbel/APE Satuan Barang Harga Satuan Jumlah (Rp)
(Unit/Pcs)
1 Ayunan 1 5000.000 5000.000
2. Perosotan 1 3000.000 3000.000
3. Jukitan 1 5000.000 5000.000
Kursi Putar 1 6000.000 6000.000
4
Paket AP Dalam 4 1000.000 4000.000
5
Total Harga Rp 23.000.000
25 Agustus 2020
Pengelola/Penanggung Jawab/ Ketua Satuan
PAUD RAUDHATUL JANNAH
KHOERUDIN
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Pembangunan No. 179 ( 0262 ) 233155 Faks -Garut
SURAT REKOMENDASI
Nomor: …….. / ……… ./Disdik./20….
Dinas Pendidikan Kab./Kota/UPT PAUD dan Dikmas Kabupaten Garut Perovinsi Jawa
Barat setelah dilakukan visitasi/verifikasi terhadap lembaga PAUD/organisasi/yayasan yang
mengusulkan permohonan Bantuan Sarana Pembelajaran/APE PAUD Tahun 2020, yang
ditujukan kepada Direktorat PAUD, Direktorat Jenderal PAUD dan Dikdasmen, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan ini kami memberikan rekomendasi kepada:
Nama Lembaga PAUD : RAUDHATUL JANNAH
Nama kepala sekolah : KHOERUDIN
Alamat Lembaga : Kp. Jumre Rt/ Rw 01/06 Desa Caringin Kecamatan Karangtengah
Kab. Garut
Untuk mengajukan Usulan Bantuan Sarana Pembelajaran/APE PAUD Tahun 2020. Demikian
surat rekomendasi ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
25 Agustus 2020
a/n Kepala Pendidikan Kabupaten Garut
Kepala Bidang Pendidikan PAUD Kab. Garut
H. Mohamad Yusuf, [Link]
NIP. 196007061986031005
Nomor: 484 / 1001./Disdik./2020
PENDIDIKAN DAN PENGEMBANGAN ANAK USIA DINI (PAUD)
PAUD RAUDHATUL JANNAH
Kp. Jumre Rt 01 Rw 06 Desa Caringin Kecamatan Karangtengah Kabupaten Garut - 44184
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
Sehubungan dengan pengajuan bantuan pemerintah Sarana Pembelajaran/APE PAUD Tahun 2020, saya
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : KHOERUDIN
Jabatan di satuan PAUD : Kepala Sekolah
Nama satuan PAUD : PAUD RAUDHATUL JANNAH
Alamat Satuan PAUD : Kp. Jumre Rt/ Rw 01/06 Desa Caringin Kecamatan Karangtengah Kab. Garut
Provinsi Jawa Barat
Telepon/HP : 082115284640
E-mail : ukhoer98@[Link]
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggung jawab penuh atas: 1.
kebenaran keterangan dan keabsahan dokumen yang diberikan terkait pengusulan dan penggunaan serta
pertanggungjawaban bantuan; 2. penggunaan dana bantuan dan pelaksanaan bantuan sarana
pembelajaran/APE PAUD; 3. dokumentasi dan penyimpanan dokumen keuangan dan pelaksanaan serta
penggunaan bantuan sesuai dengan peraturan perundangan. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan
dana dimaksud mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia dikenakan sanksi, mengembalikan
kerugian Negara dan/atau di proses hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, tanpa paksaan, dan penuh rasa tanggung jawab.
25 Agustus 2020
Pengelola/Penanggung Jawab/ Ketua Satuan
PAUD RAUDHATUL JANNAH
Matrai 6000
KHOERUDIN
PENDIDIKAN DAN PENGEMBANGAN ANAK USIA DINI (PAUD)
PAUD RAUDHATUL JANNAH
Kp. Jumre Rt 01 Rw 06 Desa Caringin Kecamatan Karangtengah Kabupaten Garut - 44184
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : KHOERUDIN
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat :. Kp. Jumre Rt/ Rw 01/06 Desa Caringin Kecamatan Karangtengah Kab. Garut
Provinsi Jawa Barat
Dalam pelaksanaan program Bantuan Sarana Pembelajaran/APE PAUD Tahun 2020 pada Satuan Kerja
Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini,
Pendidikan Dasar, dan Pendidikan Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan ini
menyatakan bahwa : 1. tidak akan melakukan praktik KKN; 2. akan melaporkan kepada pihak yang
berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam proses pengadaan ini; 3. akan
menggunakan dana bantuan sesuai dengan usulan serta pelaksanaan dan penatausahaan,
pertanggungjawaban dan pelaporan serta monitoring dan evaluasi; 4. bersedia diaudit oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan atas penggunaan dana bantuan yang Kami terima dari Direktorat
Pembinaan PAUD, Direktorat Jenderal PAUD dan DIKMAS, Kemendikbud; 5. tidak memberikan
hadiah, uang, barang, atau sejenisnya kepada siapapun yang terkait dengan bantuan Sarana
Pembelajaran/APE PAUD Tahun 2020; 6. apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan
dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
25 Agustus 2020
Pengelola/Penanggung Jawab/ Ketua Satuan
PAUD RAUDHATUL JANNAH
Matrai 6000
KHOERUDIN