DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN BELANJA OPERASIONAL JKN UPTD PUSKESMAS WONOSOBO
PERJALANAN DINAS DALAM RANGKA PENGIRIMAN LAPORAN SIP/SP2TP UPTD PUSKESMAS WONOSOBO
DI DINAS KESEHATAN KAB. TANGGAMUS PADA TANGGAL 12 MARET 2024 SESUAI SPT NOMOR : 900/ /25/2024
JUMLAH UANG JUMLAH DI
No NAMA NIP/ NRPTT GOL JABATAN RINCIAN TANDA TANGAN
HARIAN TERIMA
Staf
1 Widayati,[Link] 197404042014 062002 II.b 1 Orang x 1 hari x Rp. 150.000 Rp 150,000 Rp 150,000 1
Puskesmas
JUMLAH Rp 150,000
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah,- Wonosobo,
Pembuat Daftar
MERRYA LUCIANA,[Link]
NIP : 199005022017042 002
Kuasa Pengguna Anggaran BLUD Bendahara Pengeluaran BLUD
UPTD Puskesmas Wonosobo UPTD Puskesmas Wonosobo
SUPRIYANTO,SKM YUNITA, [Link]
NIP. 19790505200804 1 001 NIP : 19870703 201001 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
PUSKESMAS WONOSOBO
Jl. Banjar Negara No. 14 Kec. Wonosobo No Telp. 082184134938 Kode Pos:35385
KOTA AGUNG
SURAT TUGAS
Nomor : 900/ /25/2024
Berdasarkan : 1. Undang-undang nomor 2 Tahun 1997 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Tulang Bawang
dan Kabupaten Daerah Tingkat II Tanggamus
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Peraturan Daerah Kabupaten Tanggamus Nomor 08 tahun 2016 tentang Pembentukan
Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Tanggamus
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1 Nama : Widayati,[Link]
Pangkat/Gol : Pengatur Muda Tk I / II.b
NIP/NRPTT : 197404042014 062002
Jabatan : Staf Puskesmas
Untuk : 1. Pelaksanaan Pengiriman Laporan SIP/SP2TP UPTD Puskesmas Wonosobo
di Dinas Kesehatan Kab. Tanggamus pada tanggal 12 Maret 2024
2. Melaksanakan tugas ini dengan baik dan bertanggung jawab dan melaporkan hasil
pelaksanaan tugas ini secara tertulis kepada Kepala Unit Pelaksana Teknis Puskesmas
Wonosobo Kabupaten Tanggamus
WONOSOBO, TANGGAL 11 Maret 2024
Ka. UPTD PUSKESMAS WONOSOBO
SUPRIYANTO,SKM
NIP. 19790505200804 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
PUSKESMAS WONOSOBO
Jl. Banjar Negara No. 14 Kec. Wonosobo No Telp. 082184134938 Kode Pos:35385
KOTA AGUNG
LAPORAN PERJALANAN DINAS
1. Dasar Penugasan : Nomor 900/ /25/2024
2. Nama Petugas : Widayati,[Link]
3. NIP : 197404042014 062002
4. Tujuan Perjalanan : Pengiriman Laporan SIP/SP2TP UPTD Puskesmas Wonosobo
5. Tanggal Perjalanan : 12 Maret 2024
6. Hasil Kunjungan :
Wonosobo, 12 Maret 2024
Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Widayati,[Link]
NIP/NRPTT : 197404042014 062002
Mengetahui
Nama :
Jabatan :
Tanda Tangan :
PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
PUSKESMAS WONOSOBO
Jl. Banjar Negara No. 14 Kec. Wonosobo No Telp. 082184134938 Kode Pos:35385
KOTA AGUNG
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang Bertanda Tangan di bawah ini :
Nama : Widayati,[Link]
NIP : 197404042014 062002
Jabatan : Staf Puskesmas
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 12 Maret 2024 Nomor : 900/ / 25/2024
dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa
1. Biaya Transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh
bukti - bukti pengeluaran meliputi
No. Uraian Jumlah
Transport dari UPTD Puskesmas Wonosobo ke
1 Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus
1 org x 1 hari x Rp 150.000( PP ) Rp 150,000
2 Biaya Penginapan Rp -
JUMLAH Rp 150,000
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) di atas benar-benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui / Menyetujui : Wonosobo, 12 Maret 2024
Bendahara Pengeluaran BLUD Yang Melakukan Perjalanan Dinas
UPTD Puskesmas Wonosobo
Yunita, [Link] Widayati,[Link]
NIP : 19870703 201001 2 004 NIP. 197404042014 062002
PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
PUSKESMAS WONOSOBO
Jl. Banjar Negara No. 14 Kec. Wonosobo No Telp. 082184134938 Kode Pos:35385
KOTA AGUNG
PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PENGIRIMAN LAPORAN SIP/SP2TP UPTD PUSKESMAS WONOSOBO
DI DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGGAMUS
Lampiran SPPD Nomor : 900/ / 25 / 2024
Tanggal : 12 Maret 2024
No Rincian Biaya Jumlah Keterangan
1 Transport
- Gol IV : hari x orang x Rp - =
- Gol III : hari x orang x Rp - =
- Gol II : 1 hari x 1 orang x Rp 150,000 = Rp 150,000
- Gol I : hari x orang x Rp - =
2 Uang Harian
- Gol IV : hari x orang x Rp - =
- Gol III : hari x orang x Rp - =
- Gol II : hari x orang x Rp - =
- Gol I : hari x orang x Rp - =
Jumlah Rp 150,000
TERBILANG : SERATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH,-
Wonosobo,
Telah di bayar sejumlah ### Telah menerima jumlah uang sebesar Rp 150.000,-
Bendahara Pengeluaran BLUD Yang menerima
UPTD Puskesmas Wonosobo
Yunita, [Link] Widayati,[Link]
NIP : 19870703 201001 2 004 NIP: 197404042014 062002
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah : Rp 150,000
Yang di bayar semula : Rp 150,000
Sisa kurang/lebih : Rp.
Kuasa Pengguna Anggaran BLUD
UPTD Puskesmas Wonosobo
SUPRIYANTO,SKM
NIP. 19790505200804 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
PUSKESMAS WONOSOBO
Jl. Banjar Negara No. 14 Kec. Wonosobo No Telp. 082184134938 Kode Pos:35385
KOTA AGUNG
Lembar Ke :
Kode :
No : 900/ / 25 / 2024
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Wonosobo
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas Widayati,[Link] NIP : 197404042014 062002
a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Muda Tk I / II.b
3. b. Jabatan / Instansi b. Staf Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pengiriman Laporan SIP/SP2TP UPTD Puskesmas Wonosobo
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Wonosobo
6.
b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
7. b. Tanggal Berangkat b. 12 Maret 2024
c. Tanggal harus Kembali/ tiba di tempat baru c. 12 Maret 2024
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
- -
Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus
b. Akun b. [Link].99.9999
10. Keterangan
WONOSOBO, TANGGAL 11 MARET 2024
Ka. UPTD PUSKESMAS WONOSOBO
SUPRIYANTO,SKM
NIP. 19790505200804 1 001
Berankat dari : UPTD Puskesmas Wonosobo
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Tanggamus
Pada Tanggal : 12 Maret 2024
Ka. UPTD PUSKESMAS WONOSOBO
I.
SUPRIYANTO,SKM
NIP. 19790505200804 1 001
Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Tangga Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Tanggamus
Pada Tanggal : 12 Maret 2024 Ke : UPTD Puskesmas Wonosobo
Kepala Pada Tanggal : 12 Maret 2024
Kepala
II.
(……………...…………………………..) (………………………………………………..)
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
III. Kepala
(……………...…………………………..) (………………………………………………..)
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
IV.
(……………...…………………………..) (………………………………………………..)
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
V Kepala
(……………...…………………………..) (………………………………………………..)
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
VI Kepala
(……………...…………………………..) (………………………………………………..)
NIP. NIP.
VII CATATAN LAIN - LAIN
VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berankat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya. negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.