PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-8003067 Fax. 0653-8003064 Meureudu Kode Pos 241

KEPUTUSAN DIREKTUR SAKIT UMUM DAERAH PIDIE JAYA

Nomor :445/ /SPK-RKK/2022

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PIDIE JAYA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan

yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu
ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis.

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 49 Tahun

2013 tentang penyelenggaraan Komite Keperawatan di Rumah
Sakit.
Menetapkan :
MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama IDA ROSITA, [Link]. Kualifikasi : PERAWAT

mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
kewenangan klinis di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Pidie Jaya.
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya
dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah
atas rekomendasi Komite Keperawatan cq Sub Komite
Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Keperawatan berlaku untuk
jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku
STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Meureudu
Pada Tanggal : 01 Agustus 2022
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Pidie Jaya

dr. H. Fajriman, Sp.S, [Link], Med

Pembina Tk.I/NIP.1970909 200112 1 003

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat dalam menjalankan
prosedur/tindakan keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya perawat bersikap,
bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : IDA ROSITA,[Link].
Kualifikasi : PERAWAT
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanannya itu melakukan tindakan
keperawatan, dengan rincian untuk prosedur/tindakan keperawatan sebagai
berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DISETUJUI KET

M DS
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan 
1 elektrolit.
2 Melaksanakan pengkajian keperawatan dan 
kesehatan yang sistematis.
3 Mendokumentasikan asuhan keperawatan. 
4 Melakukan komunikasi interpersonal dalam 
melaksanakan tindakan keperawatan.
5 Menerapkan prinsip etika, etiket dalam 
keperawatan.
6 Mengukur tanda-tanda vital. 
7 Melakukan evaluasi hasil implementasi asuhan 
keperawatan.
8 Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi 
nosokomial
9 Memberikan obat secara aman dan tepat. 
10 Mengelola pemberian darah dan produk darah 
secara aman.
11 Melakukan perawatan luka. 
12 Mengidentifikasi resiko keamanan/keselamatan. 
13 Kemampuan mengoperasikan alat POCT 
Glukometer

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan prosedur/tindakan Keperawatan/Kebidanan, dengan
ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan keperawatan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain
yang memiliki kewenangan tersebut.

Assesor Kompeten Perawat

Ns. Suryani Usman, [Link]

Penata Tk.I/NIP.19820713 2011032001
Perihal :

Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1(Satu)Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf keperawatan Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih

Meureudu,………………………
Pemohon

IDA ROSITA, [Link]

Nip.1971 05 03 2006 04 2009
Nomor : Meureudu...............2022

Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.

Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD Pidie Jaya

Dan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti surat direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya Nomor
tanggal tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Keperawatan/
Kebidanan di RSUD Pidie Jaya, setelah melalui proses kredensial/rekredensial
maka dengan ini Komite Keperawatan merekomendasikan nama yang tercantum
dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;

Nama : IDA ROSNITA, [Link].

Keahlian : PERAWAT

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan

Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Keperawatan
Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya

[Link], [Link]
Nip.19810821 201002 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-8003067 Fax. 0653-8003064 Meureudu Kode Pos 241

KEPUTUSAN DIREKTUR SAKIT UMUM DAERAH PIDIE JAYA

Nomor :445/ /SPK-RKK/2022

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PIDIE JAYA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan

yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu
ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis.

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 49 Tahun

2013 tentang penyelenggaraan Komite Keperawatan di Rumah
Sakit.
Menetapkan :
MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama NASHRIYAH, [Link]. Kualifikasi :PERAWAT mendapat

Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya.
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya
dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah
atas rekomendasi Komite Keperawatan cq Sub Komite
Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Keperawatan berlaku untuk
jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku
STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Meureudu
Pada Tanggal : 01 Agustus 2022
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Pidie Jaya

dr. H. Fajriman, Sp.S, [Link], Med

Pembina Tk.I/NIP.1970909 200112 1 003
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat dalam menjalankan
prosedur/tindakan keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya perawat bersikap,
bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : NASHRIYAH, [Link].
Kualifikasi : PERAWAT
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanannya itu melakukan tindakan
keperawatan, dengan rincian untuk prosedur/tindakan keperawatan sebagai
berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DISETUJUI KET

M DS
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan 
1 elektrolit.
2 Melaksanakan pengkajian keperawatan dan 
kesehatan yang sistematis.
3 Mendokumentasikan asuhan keperawatan. 
4 Melakukan komunikasi interpersonal dalam 
melaksanakan tindakan keperawatan.
5 Menerapkan prinsip etika, etiket dalam 
keperawatan.
6 Mengukur tanda-tanda vital. 
7 Melakukan evaluasi hasil implementasi asuhan 
keperawatan.
8 Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi 
nosokomial
9 Memberikan obat secara aman dan tepat. 
10 Mengelola pemberian darah dan produk darah 
secara aman.
11 Melakukan perawatan luka. 
12 Mengidentifikasi resiko keamanan/keselamatan. 

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan prosedur/tindakan Keperawatan/Kebidanan, dengan
ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan keperawatan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain
yang memiliki kewenangan tersebut.

Assesor Kompeten Perawat

Ns. Suryani Usman, [Link]

Penata Tk.I/NIP.19820713 2011032001
Perihal :

Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1(Satu)Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf keperawatan Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih

Meureudu,………………………
Pemohon

NASHRIYAH, [Link]
NIP.199201002 202203 2 003
Nomor : Meureudu...............2022

Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.

Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD Pidie Jaya

Dan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti surat direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya Nomor
tanggal tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Keperawatan/
Kebidanan di RSUD Pidie Jaya, setelah melalui proses kredensial/rekredensial
maka dengan ini Komite Keperawatan merekomendasikan nama yang tercantum
dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;

Nama : NASHRIYAH, [Link].

Keahlian : PERAWAT

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan

Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Keperawatan
Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya

[Link], [Link]
Nip.19810821 201002 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-8003067 Fax. 0653-8003064 Meureudu Kode Pos 241

KEPUTUSAN DIREKTUR SAKIT UMUM DAERAH PIDIE JAYA

Nomor :445/ /SPK-RKK/2022

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PIDIE JAYA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan

yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu
ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis.

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 49 Tahun

2013 tentang penyelenggaraan Komite Keperawatan di Rumah
Sakit.
Menetapkan :
MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama AULIANDI, [Link]. Kualifikasi : PERAWAT

mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
kewenangan klinis di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Pidie Jaya.
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya
dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah
atas rekomendasi Komite Keperawatan cq Sub Komite
Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Keperawatan berlaku untuk
jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku
STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Meureudu
Pada Tanggal : 01 Agustus 2022
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Pidie Jaya

dr. H. Fajriman, Sp.S, [Link], Med

Pembina Tk.I/NIP.1970909 200112 1 003
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat dalam menjalankan
prosedur/tindakan keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya perawat bersikap,
bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : AULIANDI, [Link].
Kualifikasi : PERAWAT
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanannya itu melakukan tindakan
keperawatan, dengan rincian untuk prosedur/tindakan keperawatan sebagai
berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DISETUJUI KET

M DS
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan 
1 elektrolit.
2 Melaksanakan pengkajian keperawatan dan 
kesehatan yang sistematis.
3 Mendokumentasikan asuhan keperawatan. 
4 Melakukan komunikasi interpersonal dalam 
melaksanakan tindakan keperawatan.
5 Menerapkan prinsip etika, etiket dalam 
keperawatan.
6 Mengukur tanda-tanda vital. 
7 Melakukan evaluasi hasil implementasi asuhan 
keperawatan.
8 Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi 
nosokomial
9 Memberikan obat secara aman dan tepat. 
10 Mengelola pemberian darah dan produk darah 
secara aman.
11 Melakukan perawatan luka. 
12 Mengidentifikasi resiko keamanan/keselamatan. 

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan prosedur/tindakan Keperawatan/Kebidanan, dengan
ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan keperawatan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain
yang memiliki kewenangan tersebut.

Assesor Perawat Kompeten

Ns. Suryani Usman, [Link]

Penata Tk.I/NIP.19820713 2011032001
Perihal :

Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1(Satu)Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf keperawatan Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih

Meureudu,………………………
Pemohon

AULIANDI, [Link]
NIP.19921002 202203 2 003
Nomor : Meureudu...............2022

Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.

Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD Pidie Jaya

Dan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti surat direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya Nomor
tanggal tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Keperawatan/
Kebidanan di RSUD Pidie Jaya, setelah melalui proses kredensial/rekredensial
maka dengan ini Komite Keperawatan merekomendasikan nama yang tercantum
dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;

Nama : AULIANDI, [Link].

Keahlian : PERAWAT

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan

Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Keperawatan
Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya

[Link], [Link]
Nip.19810821 201002 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-8003067 Fax. 0653-8003064 Meureudu Kode Pos 241

KEPUTUSAN DIREKTUR SAKIT UMUM DAERAH PIDIE JAYA

Nomor :445/ /SPK-RKK/2022

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PIDIE JAYA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan

yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu
ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis.

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 49 Tahun

2013 tentang penyelenggaraan Komite Keperawatan di Rumah
Sakit.
Menetapkan :
MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama BAHAGIARUDDIN, [Link]. Kualifikasi :

PERAWAT mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
kewenangan klinis di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Pidie Jaya.
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya
dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah
atas rekomendasi Komite Keperawatan cq Sub Komite
Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Keperawatan berlaku untuk
jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku
STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Meureudu
Pada Tanggal : 01 Agustus 2022
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Pidie Jaya

dr. H. Fajriman, Sp.S, [Link], Med

Pembina Tk.I/NIP.1970909 200112 1003
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat dalam menjalankan
prosedur/tindakan keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya perawat bersikap,
bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : BAHAGIARUDDIN, [Link].
Kualifikasi : PERAWAT
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanannya itu melakukan tindakan
keperawatan, dengan rincian untuk prosedur/tindakan keperawatan sebagai
berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DISETUJUI KET

M DS
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan 
1 elektrolit.
2 Melaksanakan pengkajian keperawatan dan 
kesehatan yang sistematis.
3 Mendokumentasikan asuhan keperawatan. 
4 Melakukan komunikasi interpersonal dalam 
melaksanakan tindakan keperawatan.
5 Menerapkan prinsip etika, etiket dalam 
keperawatan.
6 Mengukur tanda-tanda vital. 
7 Melakukan evaluasi hasil implementasi asuhan 
keperawatan.
8 Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi 
nosokomial
9 Memberikan obat secara aman dan tepat. 
10 Mengelola pemberian darah dan produk darah 
secara aman.
11 Melakukan perawatan luka. 
12 Mengidentifikasi resiko keamanan/keselamatan. 

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan prosedur/tindakan Keperawatan/Kebidanan, dengan
ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan keperawatan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain
yang memiliki kewenangan tersebut.

Assesor Perawat Kompeten

Ns. Suryani Usman, [Link]

Penata Tk.I/NIP.19820713 2011032001
Perihal :

Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1(Satu)Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf keperawatan Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih

Meureudu,………………………
Pemohon

BAHAGIARUDDIN, [Link]
NIP.19880116 201103 1 001
Nomor : Meureudu...............2022

Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.

Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD Pidie Jaya

Dan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti surat direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya Nomor
tanggal tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Keperawatan/
Kebidanan di RSUD Pidie Jaya, setelah melalui proses kredensial/rekredensial
maka dengan ini Komite Keperawatan merekomendasikan nama yang tercantum
dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;

Nama : BAHAGIARUDDIN, [Link].

Keahlian : PERAWAT

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan

Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Keperawatan
Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya

[Link], [Link]
Nip.19810821 201002 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-8003067 Fax. 0653-8003064 Meureudu Kode Pos 241

KEPUTUSAN DIREKTUR SAKIT UMUM DAERAH PIDIE JAYA

Nomor :445/ /SPK-RKK/2022

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PIDIE JAYA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan

yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu
ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis.

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 49 Tahun 2013

tentang penyelenggaraan Komite Keperawatan di Rumah Sakit.
Menetapkan :
MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama [Link], [Link]. Kualifikasi : PERAWAT

mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan
klinis di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya.
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya
dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Keperawatan cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Keperawatan berlaku untuk jangka
waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Meureudu
Pada Tanggal : 01 Agustus 2022
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Pidie Jaya

dr. H. Fajriman, Sp.S, [Link], Med

Pembina Tk.I/NIP.1970909 200112 1 003
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat dalam menjalankan
prosedur/tindakan keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya perawat bersikap,
bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : [Link], [Link].
Kualifikasi : PERAWAT
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanannya itu melakukan tindakan
keperawatan, dengan rincian untuk prosedur/tindakan keperawatan sebagai
berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DISETUJUI KET

M DS
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan 
1 elektrolit.
2 Melaksanakan pengkajian keperawatan dan 
kesehatan yang sistematis.
3 Mendokumentasikan asuhan keperawatan. 
4 Melakukan komunikasi interpersonal dalam 
melaksanakan tindakan keperawatan.
5 Menerapkan prinsip etika, etiket dalam 
keperawatan.
6 Mengukur tanda-tanda vital. 
7 Melakukan evaluasi hasil implementasi asuhan 
keperawatan.
8 Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi 
nosokomial
9 Memberikan obat secara aman dan tepat. 
10 Mengelola pemberian darah dan produk darah 
secara aman.
11 Melakukan perawatan luka. 
12 Mengidentifikasi resiko keamanan/keselamatan. 

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan prosedur/tindakan Keperawatan/Kebidanan, dengan
ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan keperawatan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut.

Assesor Perawat Kompeten

Ns. Suryani Usman, [Link]

Penata Tk.I/NIP.19820713 2011032001
Perihal :

Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1(Satu)Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf keperawatan Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih

Meureudu,………………………
Pemohon

[Link], [Link].
Nomor : Meureudu...............2022

Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.

Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD Pidie Jaya

Dan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti surat direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya Nomor
tanggal tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Keperawatan/
Kebidanan di RSUD Pidie Jaya, setelah melalui proses kredensial/rekredensial
maka dengan ini Komite Keperawatan merekomendasikan nama yang tercantum
dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;

Nama : [Link], [Link].

Keahlian : PERAWAT

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan

Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Keperawatan
Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya

[Link], [Link]
Nip.19810821 201002 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-8003067 Fax. 0653-8003064 Meureudu Kode Pos 241

KEPUTUSAN DIREKTUR SAKIT UMUM DAERAH PIDIE JAYA

Nomor :445/ /SPK-RKK/2022

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PIDIE JAYA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan

yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu
ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis.

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 49 Tahun 2013

tentang penyelenggaraan Komite Keperawatan di Rumah Sakit.
Menetapkan :
MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama TEUKU MUAMMAD RIZAL, [Link]. Kualifikasi :

PERAWAT mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
kewenangan klinis di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Pidie Jaya.
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya
dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Keperawatan cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Keperawatan berlaku untuk jangka
waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Meureudu
Pada Tanggal : 01 Agustus 2022
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Pidie Jaya

dr. H. Fajriman, Sp.S, [Link], Med

Pembina Tk.I/NIP.1970909 200112 1 003
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat dalam menjalankan
prosedur/tindakan keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya perawat bersikap,
bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : TEUKU MUAMMAD RIZAL, [Link].
Kualifikasi : PERAWAT
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanannya itu melakukan tindakan
keperawatan, dengan rincian untuk prosedur/tindakan keperawatan sebagai
berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DISETUJUI KET

M DS
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan 
1 elektrolit.
2 Melaksanakan pengkajian keperawatan dan 
kesehatan yang sistematis.
3 Mendokumentasikan asuhan keperawatan. 
4 Melakukan komunikasi interpersonal dalam 
melaksanakan tindakan keperawatan.
5 Menerapkan prinsip etika, etiket dalam 
keperawatan.
6 Mengukur tanda-tanda vital. 
7 Melakukan evaluasi hasil implementasi asuhan 
keperawatan.
8 Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi 
nosokomial
9 Memberikan obat secara aman dan tepat. 
10 Mengelola pemberian darah dan produk darah 
secara aman.
11 Melakukan perawatan luka. 
12 Mengidentifikasi resiko keamanan/keselamatan. 

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan prosedur/tindakan Keperawatan/Kebidanan, dengan
ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan keperawatan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut

Assesor Kompeten Perawat

Ns. Suryani Usman, [Link]

Penata Tk.I/NIP.19820713 2011032001
Perihal :

Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1(Satu)Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf keperawatan Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih

Meureudu,………………………
Pemohon

TEUKU MUAMMAD RIZAL, [Link].

Nomor : Meureudu...............2022

Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.

Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD Pidie Jaya

Dan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti surat direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya Nomor
tanggal tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Keperawatan/
Kebidanan di RSUD Pidie Jaya, setelah melalui proses kredensial/rekredensial
maka dengan ini Komite Keperawatan merekomendasikan nama yang tercantum
dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;

Nama : TEUKU MUAMMAD RIZAL, [Link].

Keahlian : PERAWAT

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan

Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Keperawatan
Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya

[Link], [Link]
Nip.19810821 201002 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-8003067 Fax. 0653-8003064 Meureudu Kode Pos 241

KEPUTUSAN DIREKTUR SAKIT UMUM DAERAH PIDIE JAYA

Nomor :445/ /SPK-RKK/2022

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PIDIE JAYA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan

yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu
ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis.

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 49 Tahun 2013

tentang penyelenggaraan Komite Keperawatan di Rumah Sakit.
Menetapkan :
MEMUTUSKAN

PERTAMA :Nama SRIMAWARNI, [Link]. Kualifikasi : PERAWAT mendapat

Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya.
KEDUA :Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya
dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Keperawatan cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT :Surat Penugasan Klinis Staf Keperawatan berlaku untuk jangka
waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di Meureudu
Pada Tanggal : 01 Agustus 2022
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Pidie Jaya

dr. H. Fajriman, Sp.S, [Link], Med

Pembina Tk.I/NIP.1970909 200112 1 003
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat dalam menjalankan
prosedur/tindakan keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya perawat bersikap,
bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : SRIMAWARNI, [Link].
Kualifikasi : PERAWAT
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanannya itu melakukan tindakan
keperawatan, dengan rincian untuk prosedur/tindakan keperawatan sebagai
berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DISETUJUI KET

M DS
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan 
1 elektrolit.
2 Melaksanakan pengkajian keperawatan dan 
kesehatan yang sistematis.
3 Mendokumentasikan asuhan keperawatan. 
4 Melakukan komunikasi interpersonal dalam 
melaksanakan tindakan keperawatan.
5 Menerapkan prinsip etika, etiket dalam 
keperawatan.
6 Mengukur tanda-tanda vital. 
7 Melakukan evaluasi hasil implementasi asuhan 
keperawatan.
8 Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi 
nosokomial
9 Memberikan obat secara aman dan tepat. 
10 Mengelola pemberian darah dan produk darah 
secara aman.
11 Melakukan perawatan luka. 
12 Mengidentifikasi resiko keamanan/keselamatan. 

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan prosedur/tindakan Keperawatan/Kebidanan, dengan
ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan keperawatan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut.
Assesor Kompeten Perawat

Ns. Suryani Usman, [Link]

Penata Tk.I/NIP.19820713 2011032001
Perihal :

Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1(Satu)Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf keperawatan Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih

Meureudu,………………………
Pemohon

SRIMAWARNI, [Link].
Nomor : Meureudu...............2022

Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.

Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD Pidie Jaya

Dan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti surat direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya Nomor
tanggal tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Keperawatan/
Kebidanan di RSUD Pidie Jaya, setelah melalui proses kredensial/rekredensial
maka dengan ini Komite Keperawatan merekomendasikan nama yang tercantum
dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;

Nama : SRIMAWARNI, [Link].

Keahlian : PERAWAT

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan

Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Keperawatan
Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya

[Link], [Link]
Nip.19810821 201002 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-8003067 Fax. 0653-8003064 Meureudu Kode Pos 241

KEPUTUSAN DIREKTUR SAKIT UMUM DAERAH PIDIE JAYA

Nomor :445/ /SPK-RKK/2022

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PIDIE JAYA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan

yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu
ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis.

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 49 Tahun 2013

tentang penyelenggaraan Komite Keperawatan di Rumah Sakit.
Menetapkan :
MEMUTUSKAN

PERTAMA :Nama IRMA LUSIANA, [Link]. Kualifikasi :PERAWAT

mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan
klinis di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya.
KEDUA :Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya
dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA :Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Keperawatan cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Keperawatan berlaku untuk jangka
waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Meureudu
Pada Tanggal : 01 Agustus 2022
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Pidie Jaya

dr. H. Fajriman, Sp.S, [Link], Med

Pembina Tk.I/NIP.1970909 200112 1003
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat dalam menjalankan
prosedur/tindakan keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya perawat bersikap,
bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : IRMA LUSIANA, [Link].
Kualifikasi : PERAWAT
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanannya itu melakukan tindakan
keperawatan, dengan rincian untuk prosedur/tindakan keperawatan sebagai
berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DISETUJUI KET

M DS
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan 
1 elektrolit.
2 Melaksanakan pengkajian keperawatan dan 
kesehatan yang sistematis.
3 Mendokumentasikan asuhan keperawatan. 
4 Melakukan komunikasi interpersonal dalam 
melaksanakan tindakan keperawatan.
5 Menerapkan prinsip etika, etiket dalam 
keperawatan.
6 Mengukur tanda-tanda vital. 
7 Melakukan evaluasi hasil implementasi asuhan 
keperawatan.
8 Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi 
nosokomial
9 Memberikan obat secara aman dan tepat. 
10 Mengelola pemberian darah dan produk darah 
secara aman.
11 Melakukan perawatan luka. 
12 Mengidentifikasi resiko keamanan/keselamatan. 
13 Kemampuan mengoperasikan alat POCT 
Glukometer
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan
dalam melaksanakan prosedur/tindakan Keperawatan/Kebidanan, dengan
ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan keperawatan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut.
Assesor Kompeten Perawat

Ns. Suryani Usman, [Link]

Penata Tk.I/NIP.19820713 2011032001
Perihal :

Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1(Satu)Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf keperawatan Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih

Meureudu,………………………
Pemohon

IRMA LUSIANA, [Link].

Nomor : Meureudu...............2022

Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.

Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD Pidie Jaya

Dan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti surat direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya Nomor
tanggal tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Keperawatan/
Kebidanan di RSUD Pidie Jaya, setelah melalui proses kredensial/rekredensial
maka dengan ini Komite Keperawatan merekomendasikan nama yang tercantum
dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;

Nama : IRMA LUSIANA, [Link].

Keahlian : PERAWAT

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan

Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Keperawatan
Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya

[Link], [Link]
Nip.19810821 201002 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-8003067 Fax. 0653-8003064 Meureudu Kode Pos 241

KEPUTUSAN DIREKTUR SAKIT UMUM DAERAH PIDIE JAYA

Nomor :445/ /SPK-RKK/2022

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PIDIE JAYA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan

yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu
ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis.

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 49 Tahun 2013

tentang penyelenggaraan Komite Keperawatan di Rumah Sakit.
Menetapkan :
MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama MAISARAH, [Link]. Kualifikasi : PERAWAT

mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan
klinis di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya.
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya
dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Keperawatan cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Keperawatan berlaku untuk jangka
waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Meureudu
Pada Tanggal : 01 Agustus 2022
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Pidie Jaya

dr. H. Fajriman, Sp.S, [Link], Med

Pembina Tk.I/NIP.1970909 200112 1 003
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat dalam menjalankan
prosedur/tindakan keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya perawat bersikap,
bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : MAISARAH, [Link].
Kualifikasi : PERAWAT
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanannya itu melakukan tindakan
keperawatan, dengan rincian untuk prosedur/tindakan keperawatan sebagai
berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DISETUJUI KET

M DS
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan 
1 elektrolit.
2 Melaksanakan pengkajian keperawatan dan 
kesehatan yang sistematis.
3 Mendokumentasikan asuhan keperawatan. 
4 Melakukan komunikasi interpersonal dalam 
melaksanakan tindakan keperawatan.
5 Menerapkan prinsip etika, etiket dalam 
keperawatan.
6 Mengukur tanda-tanda vital. 
7 Melakukan evaluasi hasil implementasi asuhan 
keperawatan.
8 Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi 
nosokomial
9 Memberikan obat secara aman dan tepat. 
10 Mengelola pemberian darah dan produk darah 
secara aman.
11 Melakukan perawatan luka. 
12 Mengidentifikasi resiko keamanan/keselamatan. 

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan prosedur/tindakan Keperawatan/Kebidanan, dengan
ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan keperawatan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut.

Assesor Kompeten Perawat

Ns. Suryani Usman, [Link]

Penata Tk.I/NIP.19820713 2011032001
Perihal :

Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1(Satu)Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf keperawatan Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih

Meureudu,………………………
Pemohon

MAISARAH, [Link].
Nomor : Meureudu...............2022

Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.

Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD Pidie Jaya

Dan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti surat direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya Nomor
tanggal tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Keperawatan/
Kebidanan di RSUD Pidie Jaya, setelah melalui proses kredensial/rekredensial
maka dengan ini Komite Keperawatan merekomendasikan nama yang tercantum
dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;

Nama : MAISARAH, [Link].

Keahlian : PERAWAT

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan

Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Keperawatan
Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya

[Link], [Link]
Nip.19810821 201002 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-8003067 Fax. 0653-8003064 Meureudu Kode Pos 241

KEPUTUSAN DIREKTUR SAKIT UMUM DAERAH PIDIE JAYA

Nomor :445/ /SPK-RKK/2022

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PIDIE JAYA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan

yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu
ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis.

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 49 Tahun 2013

tentang penyelenggaraan Komite Keperawatan di Rumah Sakit.
Menetapkan :
MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama NURUL ASTIKAH, [Link]. Kualifikasi :

PERAWAT mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
kewenangan klinis di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Pidie Jaya.
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya
dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Keperawatan cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Keperawatan berlaku untuk jangka
waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Meureudu
Pada Tanggal : 01 Agustus 2022
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Pidie Jaya

dr. H. Fajriman, Sp.S, [Link], Med

Pembina Tk.I/NIP.1970909 200112 1 003
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat dalam menjalankan
prosedur/tindakan keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya perawat bersikap,
bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : NURUL ASTIKAH, [Link].
Kualifikasi : PERAWAT
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanannya itu melakukan tindakan
keperawatan, dengan rincian untuk prosedur/tindakan keperawatan sebagai
berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DISETUJUI KET

M DS
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan 
1 elektrolit.
2 Melaksanakan pengkajian keperawatan dan 
kesehatan yang sistematis.
3 Mendokumentasikan asuhan keperawatan. 
4 Melakukan komunikasi interpersonal dalam 
melaksanakan tindakan keperawatan.
5 Menerapkan prinsip etika, etiket dalam 
keperawatan.
6 Mengukur tanda-tanda vital. 
7 Melakukan evaluasi hasil implementasi asuhan 
keperawatan.
8 Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi 
nosokomial
9 Memberikan obat secara aman dan tepat. 
10 Mengelola pemberian darah dan produk darah 
secara aman.
11 Melakukan perawatan luka. 
12 Mengidentifikasi resiko keamanan/keselamatan. 

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan prosedur/tindakan Keperawatan/Kebidanan, dengan
ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan keperawatan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut.

Assesor Kompeten Perawat

Ns. Suryani Usman, [Link]

Penata Tk.I/NIP.19820713 2011032001
Perihal :

Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1(Satu)Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf keperawatan Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih

Meureudu,………………………
Pemohon

NURUL ASTIKAH, [Link].

Nomor : Meureudu...............2022

Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.

Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD Pidie Jaya

Dan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti surat direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya Nomor
tanggal tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Keperawatan/
Kebidanan di RSUD Pidie Jaya, setelah melalui proses kredensial/rekredensial
maka dengan ini Komite Keperawatan merekomendasikan nama yang tercantum
dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;

Nama : NURUL ASTIKAH, [Link].

Keahlian : PERAWAT

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan

Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Keperawatan
Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya

[Link], [Link]
Nip.19810821 201002 002