FORM PEMANTAPAN MUTU INTERNAL (PMI)
LABORATORIUM KESEHATAN
Nama Pelaksana :
Asal Instansi :
Jabatan :
Waktu Pelaksanaan :
Nama Laboratorium :
A. Tabel Skor Pemantapan Mutu Pra Analitik Laboratorium
No Skor Rerata Skor
Aktivitas Pemantapan mutu
laboratorium
Persiapan Pasien (Memperhatikan
1. faktor-faktor yang mempengaruhi
hasil pemeriksaan)
2. Pemberian identitas pasien
3. Pengambilan spesimen
4. Pengolahan spesimen
5. Penyimpanan spesimen
Skor Rata-Rata
B. Tabel Skor Pemantapan Mutu Analitik Laboratorium
No Skor
Aktivitas Pemantapan Mutu Rerata Skor
laboratorium
1. Kegiatan pemeliharaan/kalibrasi alat
2. Pelaksanaan pemeriksaan
3. Uji ketelitian dan ketepatan
Skor Rata-Rata
C. Tabel Skor Pemantapan Mutu Pasca Analitik Laboratorium
No KEGIATAN Skor laboratorium Rerata Skor
Kegiatan pencatatan hasil
1.
pemeriksaan
2. Pelaporan hasil pemeriksaan
Skor Rata-Rata
KESIMPULAN :
PELAKSANA
Penilaian/Penentuan Skor Tiap-Tiap Aktivitas :
Penilaian Skor Kategori Keterangan
Selalu Dilakukan (SL) 5 Baik Sekali Dilakukan Setiap Hari
Tidak Setiap Hari Tapi Terjadwal
Sering Dilakukan (SR) 4 Baik
rutin
Tidak Setiap Hari dan Tidak
Kadang-Kadang
3 Cukup Baik Terjadwal tapi Kadang
Dilakukan (KD)
Dilaksanakan
Jarang Dilakukan (JR) 2 Tidak Baik Dilakukan Tetapi Sangat Jarang
Tidak Pernah Dilakukan
1 Sangat Tidak Baik Tidak Pernah Dilakukan
(TP)
Penilaian/Penentuan Skor Pemantapan Mutu :
Pemantapan Mutu
Skor Kategori
Internal / PMI
20 - 25 Baik
Pra Analitik 15 - 20 Cukup Baik
<15 Tidak Baik
16 - 20 Baik
Analitik 12 - 16 Cukup Baik
<12 Tidak Baik
8 - 10 Baik
Pasca Analtik 6-8 Cukup Baik
<6 Tidak Baik