LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN RUMAH UMUM

Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah

Nomor : 09/SLF-HAKAS-SEHATI/I/2024
Tanggal : 10 Januari 2024
Lampiran : 1 Bendel

Pada hari ini, Rabu, tanggal 10, bulan Januari, tahun 2024, yang bertanda tangan di bawah ini :

Penyedia jasa pengkaji Teknis

Nama Perorangan Perusahaan Intansi : PRASETYO ADY NUGROHO, S.T.
Bidang Keahlian : Ahli Teknik Bangunan Gedung Madya
Nomor Sertifikat Keahlian/Badan
Usaha : [Link].150.11.1951216
Alamat : Perum Mangunsari Asri No.77, RT.007, RW.004
Kel. Mangunsari, Gunungpati, Semarang
Telepon : 0811-2990-779
Email : [Link]@[Link]
Telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi Bangunan Rumah pada :
1. Nama Bangunan : Perumahan Sehati Kaliwungu
2. Alamat Bangunan : Kavling F5 - 17
3. Posisi Kordinat : 6°58'35.96"S 110°15'31.51"E
4. Fungsi Bangunan : Rumah Tinggal
5. Klasifikikasi Kompleksitas : Sederhana
6. Ketingian Bangunan : 4m
7. Jumlah Lantai Bangunan : 1 (satu)
8. Luas Lantai Bangunan : 30 m2
9. Luas Tanah : 60 m2
Berdasarkan hasil pemeriksaan persyaratan kelaikan fungsi yang terdiri dari :
1. Pemeriksaan dokumen administratif Bangunan Gedung ;
2. Pemeriksaan persyaratan teknis Bangunan Gedung, yaitu ;
a. Pemeriksaan persyaratan tata bangunan, meliputi :
i. Persyaratan peruntukan Bangunan Gedung;
ii. Persyaratan itensitas Bangunan Gedung ; dan
iii. Persyaratan arsitektur Bangunan Gedung
b. Pemeriksaan persyaratan keandalan Bangunan Gedung, meliputi ;
i. Persyaratan keselamatan;
ii. Persyaratan kesehatan;
iii. Persyaratan kenyamanan;dan
iv. Persyaratan kemudahan,
Dengan ini menyatakan bahwa :

BANGUNAN RUMAH DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan pemeriksaan kondisi
bangunan rumah sebagaimana termuat dalam Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah terlampir.

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh pemilik Bangunan
Rumah/Penguna Bangunan Rumah terhadap Bangunan Rumah atau penyebab gangguan lainya yang dibuktikan
kemudian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab profesional sesuai dengan ketentuan dalam
Undang –Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi.

Semarang, 10 Januari 2024

Pelaksana Pemeriksaan Kelaikan Fungsi,

materai

PRASETYO ADY NUGROHO, S.T.

 LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH
Checklist
Kesesuaian
Hasil
Kondisi Faktual dengan
Pengukuran
No. Komponen Pemeriksaan Rencana Teknis Keterangan
Kondisi
dan Gambar Terbangun
Faktual
Tidak
Sesuai
Sesuai,yaitu
1. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG
a. Pemeriksaan Persyaratan
Peruntukan Bangunan Rumah
(fungsi Bangunan Rumah )
b. Pemanfaatan setiap Ruang
Dalam Bangunan Gedung
c. Pemanfaatan Ruang Luar Pada
Persil Bangunan Gedung
d. Pemeriksaan Persyaratan
Itensitas Bangunan Gedung
1)Luas Lantai Dasar Bangunan HasilPengukuran
30 m2 KondisiFaktual :…m2
2) Luas Total Lantai Bangunan 60 m2
3) Jumlah Lantai Bangunan 1 lantai
4) Ketingian Bangunan 4,65 meter
5) Luas Daerah Hijau Dalam Persil 15 m2
6) Jarak Sempadan :
Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel
Kereta Api/Jalur Tegangan Tinggi

-jalan 8m2
- Sungai ...m2
- pantai ... m2
- danau …m2
- Rel Kereta Api …m2
7) Jarak Bangunan Gedung Dengan
Batas Persil
Jarak Bangunan Dengan Batas Kiri …m2
Jarak Bangunan Dengan Batas
…m2
Kanan
Jarak Bangunan Dengan Batas
…m2
Belakang
8) Jarak Antar Bangunan
e. Pemeriksaan Penampilan
Bangunan Gedung
 Checklist
Kesesuaian
Hasil
Kondisi Faktual dengan
Pengukuran
No. Komponen Pemeriksaan Rencana Teknis Keterangan
Kondisi
dan Gambar Terbangun
Faktual
Tidak
Sesuai
Sesuai, yaitu
1) Bentuk Bangunan Gedung

2) Bentuk Denah Pembangunan

Gedung
3) Tampak Bangunan

4) Bentuk dan Penutupan Atap Tidak rusak

Bangunan Gedung Rusak ringan
Rusak sedang
Rusak berat
5) Profil, Detail, dan Material Tidak rusak
Bangunan Rusak ringan
Rusak sedang
Rusak berat
6) Batas Fisik Atau Pagar Tidak rusak
Pekarangan Rusak ringan
Rusak sedang
Rusak berat
7) Kulit atau Selubung Tidak rusak
Pemabngunan Rusak ringan
Rusak sedang
Rusak berat
f. Pemeriksaan Tata Ruang –
Dalam Bangunan Gedung
1)Kebutuhan Ruang Utama

2) Bidang Bidang Dinding Tidak rusak

Rusak ringan
Rusak sedang
Rusak berat
3) Dinding Dinding Penyekat Tidak rusak
Rusak ringan
Rusak sedang
Rusak berat
4) Pintu/ Jendela Tidak rusak
Rusak ringan
Rusak sedang
Rusak berat
 Checklist
Kesesuaian
Hasil
Kondisi Faktual dengan
Pengukuran
No. Komponen Pemeriksaan Rencana Teknis Keterangan
Kondisi
dan Gambar Terbangun
Faktual
Tidak
Sesuai
Sesuai, yaitu
5) Tinggi Ruang
4meter
6) Tinggi Lantai Dasar
4meter
7) Ruang Rongga Atap Tidak rusak
Rusak ringan
Rusak sedang
Rusak berat
2 8) Penutup Lantai Tidak rusak
Rusak ringan
Rusak sedang
Rusak berat
9) Penutup Langit-Langit Tidak rusak
Rusak ringan
Rusak sedang
Rusak berat
g. Pemeriksaan Keseimbangan,
Keasrian dan Keselaraan
dengan Lingkungan
. 1) Tinggi Peil Pekarangan 0,30 meter
2) Ruang Terbuka Hijau 30 m2
Pekarangan
3) Pemanfaatan Ruang
18 m2
Sempadan Bangunan
4) Dearah Hijau Bangunan 6 m2
5) Tata Tanaman Tidak rusak
Rusak ringan
Rusak sedang
Rusak berat
6) Tata Pekerasan Pekarangan Tidak rusak
Rusak ringan
Rusak sedang
Rusak berat
7) Sirkulasi Manusia dan
Kendaraan
- Sirkulasi Manusia Tidak rusak
Rusak
Tidak rusak
Rusak ringan

-Pengamatan Visual Terhadap Tidak rusak

Kerusakan Rusak ringan
Rusak sedang
Rusak berat
-Pengukuran
 Checklist
Kesesuaian
Hasil
Kondisi Faktual dengan
Pengukuran
No. Komponen Pemeriksaan Rencana Teknis Keterangan
Kondisi
dan Gambar Terbangun
Faktual
Tidak
Sesuai
Sesuai, yaitu
-Sirkulasi Kendaraan Tidak rusak
Rusak ringan
Rusak sedang
Rusak berat
8) Perabot Lansekap Tidak rusak
Rusak ringan
Rusak sedang
Rusak berat
9)Percahayaan Ruang Luar Tidak rusak
Bangunan Gedung Rusak ringan
Rusak sedang
Rusak berat
9) Penutup Langit- Langit Tidak rusak
Rusak ringan
Rusak sedang
Rusak berat
2. PEMERIKSAAN
PERSYARATAN
KESELAMATAN
Pemeriksaan Struktur Bangunan
Gedung
1)pondasi (apabila dapat
diamati)
-Pengamatan Visual Terhadap Tidak rusak
Kerusakan Rusak ringan
Rusak sedang
Rusak berat
-Pengukuran Dimensi…
-Kesesuaian dengan Rencana
Teknis dan Gambar Terbangun
-Bangunan
Peralatan
Non
Deskruktif
-Pengunaan Peralatan Non
Deskruktif
-Pengujian Kekuatan dan
Material
(Apabila Diperlukan )
2) Kolom

-Pengamatan Visual Terhadap Tidak rusak

Kerusakan Rusak ringan
Rusak sedang
Rusak berat
-Pengukuran
 Checklist
Kesesuaian
Hasil
Kondisi Faktual dengan
Pengukuran
No. Komponen Pemeriksaan Rencana Teknis Keterangan
Kondisi
dan Gambar Terbangun
Faktual
Tidak
Sesuai
Sesuai, yaitu
-Kesesuaian dengan Rencana
Teknis dan Gambar Terbangun
. -Pengunaan Peralatan Non
Destruktif
-Pengujian Kekuatan dan
Mterial (apabila diperkukan)
3) Balok Lantai
-Pengunaan
Peralatan
Non
Deskruktif
- Pengujian Kekuatan dan
Mterial (apabila diperkukan)
4) Rangka Atap
-Pengamatan Visual Terhadap Tidak rusak
Kerusakan Rusak ringan
Rusak sedang
Rusak berat
-Pengukuran Dimensi…
-Kesesuaian dengan Rencana
Teknis dan Gambar Terbangun
-Pengunaan Peralatan Non
Destruktif
-Pengujian Kekuatan dan
Mterial (apabila diperkukan)
b. Pemeriksaan Sistem Intansi
Listrik
Tidak rusak Hasil
Rusak ringan Pengetesan
1)Sumber Listrik Rusak sedang Dan Pengujian
Rusak berat (Apabila Diperlukan)

Tidak rusak Hasil

Rusak ringan Pengetesan
2) Panel Listrik Dan Pengujian
Rusak sedang
Rusak berat (Apabila Diperlukan)
Tidak rusak Hasil
Rusak ringan Pengetesan
3) Intansi Listrik Dan Pengujian
Rusak sedang
Rusak berat (Apabila Diperlukan)
Tidak rusak Hasil
Rusak ringan Pengetesan
4) Sistem Pembumian Dan Pengujian
Rusak sedang
Rusak berat (Apabila Diperlukan)
 Checklist
Kesesuaian
Hasil
Kondisi Faktual dengan
Pengukuran
No. Komponen Pemeriksaan Rencana Teknis Keterangan
Kondisi
dan Gambar Terbangun
Faktual
Tidak
Sesuai
Sesuai, yaitu
3. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN
a. Pemeriksaan Sistem
Pemghawaan
1)Ventilasi Alami Tidak rusak Hasil
Rusak ringan Pengetesan
Rusak sedang Dan Pengujian
Rusak berat (Apabila Diperlukan)

2) Ventilasi Mekanik Tidak rusak Hasil

Rusak ringan Pengetesan
Rusak sedang Dan Pengujian
Rusak berat (Apabila Diperlukan)

b. Pemeriksaan Sistem
Pencahayaan
Tidak rusak Hasil
Rusak ringan Pengetesan
1)Sistem Pencahayaan Alami Rusak sedang Dan Pengujian
Rusak berat (Apabila Diperlukan)

Tidak rusak Hasil

Rusak ringan Pengetesan
2) Sistem Pencahayaan Buatan Dan Pengujian
Rusak sedang
Rusak berat (Apabila Diperlukan)
c. Pemerikaan Sistem Penyediaan
Air Bersih dan Minum
Sumber Air Bersih/ Hasil
Minum Rusak Pengetesan
1)Sumber Air Bersih/ Minum
sedang Rusak Dan Pengujian
berat (Apabila Diperlukan)
Sumber Air Bersih/ Hasil Pengetesan
1)Sumber Air Bersih/ Minum
Minum
 Checklist
Kesesuaian
Hasil
Kondisi Faktual dengan
Pengukuran
No. Komponen Pemeriksaan Rencana Teknis Keterangan
Kondisi
dan Gambar Terbangun
Faktual
Tidak
Sesuai
Sesuai, yaitu
Rusak sedang Pengujian (Apabila
Rusak berat Diperlukan)…

2)Sistem Distribusi Air Bersih / Tidak rusak Hasil

Minum Rusak ringan Pengetesan
Rusak sedang Dan Pengujian
Rusak berat (Apabila Diperlukan)

3) Kualitas Air Bersih/ Minum Baik Hasil

Tidak Baik, Pengetesan
Yaitu… Dan Pengujian
(Apabila Diperlukan)
d. Pemeriksaan Sistem Pengolahan
Air Kotor dan/ Air Lembah
Tidak rusak Hasil
Rusak ringan Pengetesan
1)Peralatan Seniter Rusak sedang Dan Pengujian
Rusak berat (Apabila Diperlukan)

Tidak rusak Hasil

Rusak ringan Pengetesan
2) Instalasi Inlet/Outlet Dan Pengujian
Rusak sedang
Rusak berat (Apabila Diperlukan)
Tidak rusak Hasil
3) Sistem Jaringan Rusak ringan Pengetesan
Pemabangunan Rusak sedang Dan Pengujian
Rusak berat (Apabila Diperlukan)
Tidak rusak Hasil
4) Sistem Penampungan Dan Rusak ringan Pengetesan
Pengolahan Rusak sedang Dan Pengujian
Rusak berat (Apabila Diperlukan)
 Checklist
Kesesuaian
Hasil
Kondisi Faktual dengan
Pengukuran
No. Komponen Pemeriksaan Rencana Teknis Keterangan
Kondisi
dan Gambar Terbangun
Faktual
Tidak
Sesuai
Sesuai, yaitu
e. Pemeriksaan Sistem Pengolahan
Kotoran dan Sumpah
1)Penampungan Sementara Tidak rusak Hasil
Dalam Persil Rusak ringan Pengetesan
Rusak sedang Dan Pengujian
Rusak berat (Apabila Diperlukan)

d. Pemeriksaan Sistem Pengolahan

Air Hujan
Tidak rusak Hasil
Rusak ringan Pengetesan
1)Sistem Penangkapan Air Dan Pengujian
Hujan, Termasuk Talang Rusak sedang
Rusak berat (Apabila Diperlukan)

Tidak rusak Hasil

2) Sistem Penyaluran Air Hujan, Pengetesan
Rusak ringan
Termasuk Pipa Tegak Dan Dan Pengujian
Drainase Dalam Persil Rusak sedang
Rusak berat (Apabila Diperlukan)
Tidak rusak Hasil
3) Sistem Penampungan , Pengetesan
Rusak ringan
Pengolahan , Peresapan Dan / Dan Pengujian
Pembuangan Air Hujan Rusak sedang
Rusak berat (Apabila Diperlukan)
g. Pemeriksaan Pengunaan Bahan
Pengunaan Gedung
1)Bahan Bangunan yang Tidak ada Pengukuran
Menagndung Bahan Ada, Yaitu Mengunakan
Berbahaya/Beracun Peralatan
2)Bahan Bangunan Yang Tidak ada Pengukuran
Menyebabkan Efek Silau dan Ada, Yaitu Mengunakan
Pantulan Peralatan
4. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KENYAMANAN
a. Pemeriksaan Ruang Gerak
Dalam Bangunan Gedeng
1)Jumlah Penguna atau Batas
4 orang
Okupansi
e. Pemeriksaan Kondisi Udara
Dalam Ruang
1)Temperatur Ruang 28OC
2)Kelembaban Ruang 45%
1)Pandangan Dari Dalam Ruang Tidak
ke Luar Bangunan Mengganggu
Mengganggu,
Yaitu
 Checklist
Kesesuaian
Hasil
Kondisi Faktual dengan
Pengukuran
No. Komponen Pemeriksaan Rencana Teknis Keterangan
Kondisi
dan Gambar Terbangun
Faktual
Tidak
Sesuai
Sesuai, yaitu
Tidak
Mengganggu
2) Pandangan Dari Luar
Ruangan Mengganggu,
Yaitu

5. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN

a.. Pemeriksaan Sarana Hubungan
Horizontal Antar Ruang/Antar
Bangunan
Dimensi 0,8 x 2,0 m
1)Kondisi Bukan Pintu
ArahBukaan dalam
Tidak rusak
Pengamatan Visual Terhadap Rusak ringan
Kerusakan Rusak sedang
Rusak berat
b. Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
1)Toilet
Pengukuran Dimensi Dan Arah Dimensi 0,6 x 2,0 m
Bukaan ArahBukaan dalam
Tidak rusak
Pengamatan Visual Terhadap
Kerusakan Rusak ringan

Rusak Sedang
Rusak Berat

Pemeriksaan Kesesuaian Hasil

Kondisi Faktual Dengan Pengetesan
Rencana Teknis Dan Gambar Dan Pengujian
Terbangun (Apabila Diperlukan)

2) Tempat Sampah
a.. Pengukuran Dimensi Dan Arah Dimensi 0,5 x 0,5 m
Bukaan ArahBukaan ...
Pengamatan Visual Terhadap Dimensi..
Kerusakan Arah..
Bukaan..
Pemeriksaan Kesesuaian Tidak rusak Hasil
Kondisi Faktual Dengan Rusak ringan Pengetesan
Rencana Teknis Dan Gambar Rusak sedang Dan Pengujian
Terbangun Rusak berat (Apabila Diperlukan)…