POLRI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

RESOR KOTA YOGYAKARTA Nomor : 10 - 1187154

SEKTOR JETIS
Jl. Imogiri Barat, Kec. Jetis, Kabupaten Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK/YANMAS/2274/IV/2024/ INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify that:
Nama : AL MUCHTADI
Name
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : ISLAM
Religion
Tempat dan tgl lahir : KEBUMEN, 11 JULI 1997
lace and date of birth
Tempat tinggal sekarang : [Link] JT. I/862 RT042/010 KEC. JETIS
Current address
KEL. BUMIJO, KABUPATEN KOTA YOGYAKARTA
Pekerjaan : -
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 3305081107970003
Nomor Paspor/KITAS/KITAP
Passport/KITAS/KITAP number
Rumus Sidik jari : - O 32W MMI 16
Fingerpint Formula I 32W III

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat ketarangan ini yang didasarkan kepada :
As of screening through the issue hereof by virtue of :

Catatan Kepolisian yang ada :-

Existing Police record

bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun
the bearer hereof proves not to be involved in any criminal cases

selama ia berada di indonesia dari : 11 JULI 1997

during his/her stay in Indonesia from
sampai dengan : 02 AGUSTUS 2024
to

Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan

This certificate is issued ath the request to the applicant

Untuk keperluan/menuju* : MELAMAR PEKERJAAN

For the purpose
Berlaku dari tanggal : 02 AGUSTUS 2024
Valid from
Sampai dengan : 02 FEBRUARI 2025
TIDAK UNTUK KELUAR NEGERI
To NOT FOR ABROAD
Dikeluarkan di : JETIS
Issued in
Pada tanggal : 02 AGUSTUS 2024
On
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR JETIS
Apabila dikemudian hari
ybs terlibat kejahatan/
pelanggaran, SKCK ini
dinyatakan
berlaku
tidak
K E PA L A
if the futre is
cncerned involved in
the crime/ violations,
SKCK is declared
invalid. SURADI, SH
AJUN KOMISARIS POLISI NRP. 66050649
*) coret yang tidak perlu