SURAT PERNYATAAN PENGHUNIAN RUMAH UMUM BERSUBSIDI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MAGHFI NUGRAHA
No KTP : 3602141909960002
Tempat/tgl lahir : Lebak,19- 09 -1996
Pekerjaan : KARYAWAN
Alamat : Kp. Malangnengah Rt/Rw 002/001, Cijoro Pasir, Rangkasbitung, Lebak, Banten
Selaku pemohon, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya telah memahami ketentuan penghunian rumah sejahtera sebagaimana dimaksud di dalam
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
2. Saya menyatakan bahwa:
- berpenghasilan tidak melebihi ketentuan batas penghasilan kelompok sasaran KPR Bersubsidi;
- saya dan istri/suami *) tidak memiliki rumah;
- saya dan istri/suami *) tidak pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
- menggunakan sendiri dan menghuni rumah umum tapak atau sarusun umum sebagai tempat tinggal
dalam jangka waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
- tidak akan menyewakan dan/atau mengalihkan kepemilikan rumah umum tapak atau sarusun umum
dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
3. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh KPR
Bersubsidi BTN adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
4. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia dan
memberikan kuasa kepada Bank BTN untuk menghentikan fasilitas KPR BTN Bersubsidi dan/atau
mengubah menjadi KPR BTN Non-Subsidi, setelah Bank BTN menerima surat permintaan penghentian
KPR BTN Bersubsidi dari pihak yang berwenang.
5. Saya bersedia untuk menanggung segala yang meliputi biaya asuransi, biaya pengikatan agunan, dan
biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPR Bersubsidi BTN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Lebak,.............................. 2022
Menyetujui, Yang membuat pernyataan,
Materai

RP. 10.000

(Nama Suami/Istri*)) ( MAGHFI NUGRAHA )

Mengetahui,
PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk
*) coret salah satu Kantor Cabang ……………………………..

1
 Lampiran 8 (Format PUPR )
SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : MAGHFI NUGRAHA
Tempat/tgl lahir : Lebak,19- 09 -1996
Pekerjaan : KARYAWAN
No. KTP/NIK : 3602141909960002
Alamat : Kp. Malangnengah Rt/Rw 002/001, Cijoro Pasir, Rangkasbitung, Lebak, Banten
Selaku pemohon.
2. Nama :………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
No. KTP/NIK : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….
Selaku suami/istri *) pemohon.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata*) per bulan sebesar Rp……………………...................
(................................................................................................................)
2. Saya dan (istri/suami*)) tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah pada saat pengajuan pembiayaan KPR Bersubsidi.
3. Saya dan (istri/suami*)) belum pernah menerima subsidi atau bantuan pembiayaan perumahan dari pemerintah terkait
kredit/pembiayaan kepemilikan rumah dan pembangunan Rumah Swadaya.
4. Saya membeli Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum dengan harga Rp 150. 500.000 ( Seratus Lima PuluhJuta Rima Ratus Ribu
Rupiah ) dari PT HANCO RELICA TAMMA
5. Saya dan (istri/suami*)) akan menggunakan Rumah Umum Tapak/ Sarusun Umum sebagai tempat tinggal saya dan/atau keluarga
dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
6. Saya dan (istri/suami*)) tidakakan menyewakan/mengontrakkan,memperjual-belikan atau memindahtangankan dengan bentuk
perbuatan hukum apapun, kecuali:
a. penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak;
b. penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk rumah susun;
c. pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; atau
d. meninggal dunia (pewarisan); atau
e. untuk kepentingan Bank Pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit atau pembiayaan bermasalah.
7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank Pelaksana untuk memperoleh subsidi adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
8. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi
yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Lebak , ..............................................2022
Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

( ………………………) ( MAGHFI NUGRAHA )

(Nama Suami/Istri*)) Mengetahui :
(Pimpinan Instansi Tempat Bekerja/Kepala Desa/Lurah*)

Keterangan:
*) Pilih salah satu

( …………………………… )
(Nama Lengkap dan Stempel)

2
Lampiran 8 (Format Internal Bank)

SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI

Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : MAGHFI NUGRAHA
No. KTP/NIK : 3602141909960002
Tempat/tgl lahir : Lebak,19- 09 -1996
Pekerjaan : KARYAWAN
Alamat : Kp. Malangnengah Rt/Rw 002/001, Cijoro Pasir, Rangkasbitung, Lebak, Banten
Selaku pemohon.
2. Nama : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP/NIK : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Selaku suami/istri *) pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya selaku pemohon memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata*) per bulan sebesar
Rp. ………………………….(..................................................................)
2. Saya dan (istri/suami*)) tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah pada saat pengajuan pembiayaan KPR
Bersubsidi BTN.
3. Saya dan (istri/suami*)) belum pernah menerima subsidi atau bantuan pembiayaan perumahan dari pemerintah
terkait kredit/pembiayaan kepemilikan rumah dan/atau pembangunan Rumah Swadaya.
4. Saya membeli Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum dengan harga Rp 150.500.000. (Seratus Lima Puluh Juta
Lima Ratus Ribu Rupiah ) dari PT HANCO RELICA TAMMA
5. Saya dan (istri/suami*)) akan menggunakan Rumah Umum Tapak/ Sarusun Umum sebagai tempat tinggal saya
dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
6. Saya dan (istri/suami*)) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau memindahtangankan
dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali:
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk Rumah Umum Tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk Sarusun Umum;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan Bank BTN dalam rangka penyelesaian kredit bermasalah.
7. Bersedia melakukan aktivasi ulang QR Code sesuai tata cara uyang ditentukan Pusat Pengelolaan Dana
Pembiayaan Perumahan (PPDPP) dan/atau Satuan kerja Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
pada Rumah Umum Tapak / Sarusun Umum setiap tahun hingga tahun ke 5 (lima) sejak akad.
8. Bersedia memindahkan domisili kependudukan dalam KPT ke alamat agunan paling lambat 1 ( satu) tahun sejak
akad KPR Bersubsidi BTN.

3
9. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh fasilitas subsidi
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya baik secara formil ataupun materiel.
10. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Lebak , ..............................................2022
Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

( ………………………)
(Nama Suami/Istri*)) ( MAGHFI NUGRAHA )

Mengetahui :
(Pimpinan Instansi Tempat Bekerja/Kepala Desa/Lurah*)

Keterangan:
*) Pilih salah satu

( …………………………… )
(Nama Lengkap dan Stempel)

4
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MAGHFI NUGRAHA

Tempat/tgl lahir : Lebak,19- 09 -1996
Pekerjaan : KARYAWAN
No. KTP/NIK : 3602141909960002
Alamat : Kp. Malangnengah Rt/Rw 002/001, Cijoro Pasir, Rangkasbitung, Lebak, Banten

menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan
Perumahan yang saya terima.

Lebak , ..............................................2022
Mengetahui :

Kepala Desa / Lurah Yang membuat pernyataan

Materai

10.000

( _____________________ ) ( MAGHFI NUGRAHA )

5
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN SPT

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MAGHFI NUGRAHA

Tempat/tgl lahir : Lebak,19- 09 -1996
Pekerjaan : KARYAWAN
No. KTP : 3602141909960002
Alamat : Kp. Malangnengah Rt/Rw 002/001, Cijoro Pasir, Rangkasbitung, Lebak, Banten
Menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa dikarenakan saya memiliki NPWP kurang dari 1 (satu) tahun pada saat pengajuan KPR
Bersubsidi BTN, maka saya belum dapat menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak
Penghasilan (PPh) Orang Pribadi sebagai salah satu dokumen persyaratan pengajuan KPR
Bersubsidi sebagaimana telah diatur oleh ketentuan Pemerintah.
2. Bahwa saya bersedia menyampaikan dokumen SPT tahun berikutnya setelah akad kredit KPR
Bersubsidi BTN kepada Bank BTN.
3. Bahwa saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh Pemerintah dalam hal saya
terlambat dan/atau tidak menyerahkan dokumen SPT tahun berikutnya setelah akad kredit KPR
Bersubsidi kepada Bank BTN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi
yang saya terima.
Lebak , ..............................................2022
Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 10.000

MAGHFI NUGRAHA

*Digunakan apabila NPWP terbit belum genap 1 tahun

6
Surat Kuasa Pendebetan
SURAT KUASA PENDEBETAN DANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : MAGHFI NUGRAHA

No. KTP/NIK : 3602141909960002
Tempat/tgl lahir : Lebak,19- 09 -1996
Pekerjaan : KARYAWAN
Alamat : Kp. Malangnengah Rt/Rw 002/001, Cijoro Pasir, Rangkasbitung, Lebak, Banten

yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri. Selanjutnya disebut : PEMBERI KUASA.

II. PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk, berkedudukan di Jl. Gajah Mada No.1 Jakarta Pusat
yang dalam ini di wakili oleh ……………….. selaku ………………………… di PT. BANK TABUNGAN
NEGARA (Persero) Kantor Cabang Cielgon Selanjutnya disebut : PENERIMA KUASA.

dengan ini PEMBERI KUASA memberi kuasa kepada PENERIMA KUASA untuk melakukan pendebetan
pada Nomor Rekening Tabungan PEMBERI KUASA dengan nomor :………………..............................atas
biaya asuransi, biaya pengikatan agunan, dan biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPR Bersubsidi
BTN yang disebabkan oleh dokumen pernyataan yang tidak benar dan/atau tidak saya penuhi dalam proses
pengajuan dan pelaksanaan KPR Bersubsidi BTN.

Kuasa ini diberikan dengan hak Substitusi, tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-
sebab yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebab apapun
juga.

Lebak , ..............................................2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk
Kantor Cabang Cilegon
Materai

10.000

(...........................................) (MAGHFI NUGRAHA)

7
 ( STANDING INSTRUCTION )
(Perintah Pemindahbukuan)

Sehubungan dengan permohonan dana Subsidi Bantuan Uang Muka kepada Kepala Satuan Kerja Direktorat
Jenderal Pembiayaan Perumahan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, maka saya yang
bertandatangan dibawah ini :

Nama : MAGHFI NUGRAHA

Tempat/tgl lahir : Lebak,19- 09 -1996
Pekerjaan : KARYAWAN
No. KTP : 3602141909960002
Alamat : Kp. Malangnengah Rt/Rw 002/001, Cijoro Pasir, Rangkasbitung, Lebak,
Banten

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Kantor Cabang Cilegon.
untuk melakukan pemindahbukuan pencairan dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) senilai Rp
4.000.000,- (Empat Juta Rupiah) untuk digunakan sebagai pengurang pokok kredit atau pembayaran
kekurangan uang muka pembelian rumah sejahtera*), kepada :
Nama Pengembang : PT HANCO RELICA TAMMA
No Rekening : 0004.701.30.00.08275
Rekening Atas Nama : PT HANCO RELICA TAMMA
BTN : BANK BTN (KC/KCP/KANKAS CILEGON

Demikian Standing Instruction ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak [Link] apapun yang
mungkin timbul dari pelaksanaan penyaluran dana oleh PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk,
berdasarkan Standing Instruction ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.

Lebak , ……..............………… 2022

Menyetujui
PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Yang Membuat Standing Instruction
Kantor Cabang ………

TTD & MATERAI

CAP CABANG Rp. 10.000,-

( MAGHFI NUGRAHA )

8
 SURAT PERINTAH PEMINDAHBUKUAN DANA SBUM
(STANDING INSTRUCTION)

Sehubungan dengan pencairan Subsidi Uang Muka (SBUM) Kepada Debitur KPR Bersubsidi, maka saya yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pengembang : PT HANCO RELICA TAMMA
No Rekening : 0004.701.30.00.08275
Rekening atas Nama : PT HANCO RELICA TAMMA
Pada Bank : Bank BTN Kantor Cabang/Kantor Cabang Pembantu/ Kantor Kas Cilegon
Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. Bank Tabungan Negara (Persero ) Tbk. Kantor cabang Cilegon untuk
melakukan pemindah bukuan pencairan dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM ) senilai Rp 4.0000.000,-
( Empat Juta Rupiah ) untuk digunakan sebagai pengganti tambahan uang muka pembelian rumah umum
tapak*).Kepada:
Nama : MAGHFI NUGRAHA
NIK : 3602141909960002
No Rekening : …………………………………………
Rekening atas Nama : MAGHFI NUGRAHA
Pada Bank : Bank BTN Kantor Cabang/Kantor Cabang Pembantu/ Kantor Kas …………

Demikian Standing Instutriction ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak [Link] apapun yang
mungkin timbul dari pelakasanaan penyaluran dana oleh PT. Bank Tabungan Negara (persero) Tbk,
berdasarkan Standing Instruction ini adalah sepenuhnya tanggung jawab saya pribadi.
Lebak , ……..............………… 2022
Menyetujui
PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Yang Membuat Standing Instruction
Kantor Cabang ………

TTD & MATERAI

CAP CABANG Rp. 10.000,-

( JIMMY TRIHARSOJO PUTRA F)

9
 SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA (SBUM)
Kepada Yth:
Kepala Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah 1 No 1 Lantai 2 Wing 3.
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Perihal : Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : MAGHFI NUGRAHA
Tempat/tgl lahir : Lebak,19- 09 -1996
Pekerjaan : KARYAWAN
No. KTP : 3602141909960002
Alamat : Kp. Malangnengah Rt/Rw 002/001, Cijoro Pasir, Rangkasbitung, Kab Lebak,
Banten
mengajukan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka untuk pembelian rumah sejahtera tapak
denganketerangan sebagai berikut:
Nama Pengembang : PT HANCO RELICA TAMMA
Alamat Rumah Yang Dibeli : Jl Prof. Dr. Ir. Soetami, Ds Sukamanah, Kec Rangkasbitung, Kab Lebak,
Banten BLOK K NO 16
Harga Jual Rumah : RP.150.500.000-,(Seratus Lima Puluh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
Besaran Uang Muka : 3.500.000
Bank Pelaksana : Bank BTN

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan bayar uang
muka pembelian rumah sejahtera tapak yang disetujui oleh………………………………….…………………*)
Dengan surat permohonan ini saya menyatakan telah memahami dan tunduk pada ketentuan Pemerintah yang
mengatur Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM). Apabila dikemudian hari saya tidak dapat menjalankan ketentuan
Pemerintah tersebut di atas yang mengakibatkan Pemerintah mencabut semua kemudahan dan subsidi terkait
kemudahan dalam perolehan rumah, saya bersedia mengembalikan semua kemudahan dan subsidi yang telah saya
terima tersebut.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Lebak , ........................ 2022

( MAGHFI NUGRAHA )

*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengemban dan nama perusahaan/pengembang

10
 SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MAGHFI NUGRAHA

Tempat/tgl lahir : Lebak,19- 09 -1996
Pekerjaan : KARYAWAN
No. KTP : 3602141909960002
Alamat : Kp. Malangnengah Rt/Rw 002/001, Cijoro Pasir, Rangkasbitung,Kab Lebak,
Banten
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar Rp 3.500.000
(Tiga Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ) dan masih memiliki kekurangan bayar uang muka sebesar Rp
4.000.000,- (Empat Juta Rupiah ) untuk pembelian rumah sejahtera tapak kepada:
Nama : PT HANCO RELICA TAMMA
Alamat Rumah Yang Dibeli : Perumahan Sakahill Rangkasbitung
Harga Jual Rumah : Rp 150.500.000
Besaran Uang Muka : Rp 3.500.000
Bank Pelaksana : Bank BTN Kantor Cabang Cilegon

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Lebak., ......................... 2022

Menyetujui Pemohon
(Jabatan yang mewakili pengembang)

( SUKMAWAN ) ( MAGHFI NUGRAHA )

*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengemban dan nama perusahaan/pengembang

11
 SURAT PERNYATAAN PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN
Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : MAGHFI NUGRAHA

Tempat/tgl lahir : Lebak,19- 09 -1996
Pekerjaan : KARYAWAN
No. KTP/NIK : 3602141909960002
Alamat : Kp. Malangnengah Rt/Rw 002/001, Cijoro Pasir, Rangkasbitung,Kab Lebak,
Banten
Selaku Calon Debitur

2. Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :

Selaku Suami/istri*) pemohon

Menyatakan hal hal sebagai berikut:

1. Saya telah mempertimbangkan dengan baik dan tanpa paksaan dari pihak manapun sebelum memutuskan
untuk membeli 1 (satu) unit Rumah Sejahtra Tapak/Satuan Rumah Sejahtra Susun*) dari pengembang /
developer PT HANCO RELICA TAMMA,
2. Saya telah mengetahui dan bersedia menerima kondisi Rumah Sejahtra Tapak/Satuan Rumah Sejahtra
Susun’) beserta dengan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan rincian sebagai berikut:
3.1 Telah ada keterangan kesediaan PLN untuk menyediakan pasokan listrik atau bukt ipembayaran
biaya penyambungan kistrik dari PLN atau tersedianya sumber listrik lainnya;
3.2 Badan jalan telah dilakukan pengerasan
3.3 Saluran/ drainase lingkungan telah tergali.
3. Saya tidak akan mengaitkan kondisi Pra sarana,Sarana dan Utilitas (PSU) dengan kewajibanpembayaran
angsuran KPR BTN Bersubsidi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Lebak , ........................ 2022

Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Materai

10.000

(-------------------------) ( MAGHFI NUGRAHA )

Pasangan Pemohon

*) Pilih salah satu

12
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN
PRASARANA, SARANA, & UTILITAS PERUMAHAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
No. KTP :
Alamat Kantor/Telp :
Jabatan : Direktur Utama yang mewakili PT. ………………………..
selaku pengembang pada proyek perumahan ………………………..
Menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa rumah sejahtera yang dijual oleh PT …………………………………. dan diserah terimakan kepada debitur
Bank BTN pada saat akad kredit adalah dalam kondisi siap huni dan telah memenuhi persyaratan teknis
keselamatan, keamanan, dan kehandalan bangunan sesuai dengan ketentuan Pemerintah yang berlaku.
2. Bahwa pada saat surat pernyataan ini ditandatangani, PT …………………………………. telah menyerahkan bukti
pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN dan jalan lingkungan telah dilakukan pengerasan badan jalan
dan berfungsi.
3. Bahwa PT …………………………………. bersedia menyelesaikan jalan lingkungan paling lambat 3 (tiga) bulan
sejak perjanjian kredit/akad pembiayaan KPR Bersubsidi.
4. Bahwa PT …………………………………. bersedia menyediakan dana jaminan kepada Bank BTN berupa dana
yang ditahan (dana retensi) dengan rincian sebagai berikut:
4.1. Dana yang ditahan untuk setiap debitur/unit rumah, berjumlah paling sedikit 2 (dua) kali nilai jalan lingkungan
yang belum terselesaikan.
4.2. Nilai jalan lingkungan adalah berdasarkan penilaian (appraisal) Bank BTN.
4.3. Dana yang ditahan diambil dari hasil setiap pencairan KPR Bersubsidi untuk setiap debitur/unit rumah yang
jalan lingkungan belum terselesaikan.
5. Dalam hal PT …………………………………. tidak dapat menyelesaikan kewajiban sebagaimana dimaksud butir
3 di atas, maka bersedia dan menyetujui dana jaminan sebagaimana dimaksud butir 4 di atas digunakan oleh
Bank BTN untuk memastikan kewajiban penyelesaian jalan lingkungan sesuai dengan ketentuan Pemerintah
yang berlaku.
Surat pernyataan ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan Bank BTN Kantor
Cabang Cimahi tentang Penyediaan Dukungan KPR BTN Bersubsidi
Nomor …....................................................................................... tanggal ….................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian
hari pernyataan ini tidak benar, maka bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan Pemerintah dan
Perundang-undangan yang berlaku.
………………, ........................................................
Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(Nama Direktur)
*: Diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengembang dan nama perusahaan pengembang

13
Lampiran 9
Berita Acara Serah Terima Rumah Tapak
BERITA ACARA SERAH TERIMA
RUMAH UMUM TAPAK
Nomor : ................................................
Berdasarkan PPJB/AJB*)................ No...............Tanggal …………………. telah dilakukan serah terima pada
Tanggal …………………………., dari : ( PT HANCO RELICA TAMMA ) selanjutnya disebut “Pihak Pertama”;
Kepada pembeli:
1. Nama : MAGHFI NUGRAHA
2. NIK : 3602141909960002
3. Alamat : Kp. Malangnengah Rt/Rw 002/001, Cijoro Pasir, Rangkasbitung,
Lebak, Banten
4. No Telp/HP : 0896-6400-6541
Selanjutnya disebut “Pihak Kedua”
Atas 1 (Satu) unit Rumah Umum Tapak pada lokasi sebagai berikut :
1. Nama Perumahan : Sakahill Rangkasbitung
2. No. Rumah : K NO 16
3. Luas Tanah dan Lantai Rumah : 30 / 60
4. Alamat : Jl Prof Dr Ir Soetami, Ds Sukamanah , Kec Rangkasbitung
5. Kota / Kabupaten / Provinsi : Rangkasbitung/ Lebak/ Banten
Selanjutnya disebut “Objek Serah Terima”
Objek Serah Terima dengan kondisi laik fungsi dan dilengkapi dengan:
1. Jaringan air bersih sudah berfungsi;
2. Jaringan listrik sudah berfungsi;
3. Jalan lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
4. Saluran / drainase lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
5. Saluran air limbah / air kotor rumah tangga sudah selesai dab berfungsi; dan
6. Sarana pewadahan sampah individual dan temat pembuangan sampah sementara.
Demikian berita acara serah terima ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dapat
dipertanggungjawabkan.

PIHAK PERTAMA /KUASA*) PIHAK KEDUA,

SUKMAWAN ( MAGHFI NUGRAHA )

Tanda tangan & nama lengkap* Tanda tangan & nama lengkap

*) Pilih salah satu

*diberikan cap perusahaan/instansi

14
 SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dadih
Jabatan : Sub Branch Head
Alamat Kantor : BTN [Link] Jl [Link] No 49 Cilegon
No. Telp/Fax : ( 0254 ) 392681, 391766, 393479
Email : [Link]@[Link]
MENYATAKAN
1. Telah melaksanakan verifikasi dokumen kelompok sasaran KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*)
sebanyak .................. pemohon.
2. Bahwa verifikasi dilakukan berupa verifikasi administrasi untuk memastikan ketepatan sasaran dan
pemenuhan ketentuan KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*).
3. Bahwa verifikasi administrasi yang dilakukan meliputi:
a. Pemeriksaan kelengkapan dan kesesuaian dokumen persyaratan pemohon yang meliputi:
1) Surat Pemesanan Rumah dari Pengembang
2) Identitas pemohon KPR KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*);
3) Surat keterangan penghasilan yang sah/slip gaji;
4) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5) Fotokopi Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan Orang Pribadi;
6) Surat Pernyataa pemohon KPR KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*)
b. Pemeriksaan kesesuaian penghasilan pemohon dengan ketentuan kelompok sasaran sesuai
ketemtuan peraturan perundang-undangan;
c. Pemeriksaan kesesuaian harga Rumah Umum Tapak / Sarusun Umum*) dengan batasan harga jual
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
d. Analisa kemampuan mengangsur pemohon;
4. Pemberian KPR KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*) dimaksud telah melalui prosedur sebagai berikut:
a. Pemeriksaan kelengkapan data administrasi.
b. Wawancara terhadap pemohon.
5. Berdasarkan hal-hal tersebut pada angka 1 sampai dengan angka 4, maka pemohon sebagaimana
dimaksud telah memenuhi syarat dan ketentuan sebagai kelompok sasaran KPR Sejahtera/KPR
SSB/KPR SSM*) dan layak untuk diberikan dana FLPP/Subsidi Bunga Kredit/SBUM*).
6. Seluruh dokumen persyaratan pemohon sebagaimana dimaksud angka 3 butir a, sesuai dengan aslinya
dan dapat dibuktikan apabila dibutuhkan sewaktu-waktu.
7. Surat Pernyataan Verifikasi sesuai dengan aslinya, dapat dipertanggungjawabkan dan dapat dibuktikan
apabila dibutuhkan sewaktu-waktu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
..........,............................
Yang membuat pernyataan

Materai

10.000

-----------------------------------
(Branch Manager)
*) Coret yang tidak perlu

15
 DATA ALAMAT DEBITUR
Untuk melengkapi data administrasi saudara, mohon untuk diisi selengkap mungkin data berikut :

1. Alamat refernsi/family yang mudah dihubungi (apabila terjadi suatu hal)

Nama : …………………………………………………………………………………….
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
No Telpon / Hp : …………………………………………………………………………………….

2. Denah Lokasi KTP/Domisili :

3. Denah Lokasi Instansi/Kantor/Tempat Usaha

Catatan : Apabila mengalami kesulitan dalam membuat denah lokasi tersebut, agar saudara dapat
menceritakan jalan menuju KTP/Instansi/Kantor/Tempat Usaha [ada tempat yang tersedia.

16
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN DATA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : MAGHFI NUGRAHA
Tempat/tgl lahir : Lebak,19- 09 -1996
Pekerjaan : KARYAWAN
No. KTP/NIK : 3602141909960002
Alamat domisili :-
Alamat Sesuai KTP : Kp. Malangnengah Rt/Rw 002/001, Cijoro Pasir, Rangkasbitung, Lebak, Banten
Nomor Telepon/HP : 0896-6400-6541
Alamat Email : ………………………………………………………
Selaku Pemohon
Nama : ………………………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
No. KTP/NIK : ………………………………………………………
Alamat domisili : ………………………………………………………
Selaku Suami/Istri Pemohon
Bersama ini,
Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh ketentuan dan persyaratan
Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera.
Menyampaikan semua data pribadi (KTP, NPWP, Pas Photo) untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera dan semua
data lainnya yang diperlukan oleh PPDPP melalui Bank BTN, serta menjamin bahwa semua data yang saya sampaikan
tersebut adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkait data FLPP yang ada di
Bank BTN.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengembalikan
seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Memberikan persetujuan kepada Bank BTN untuk memberikan semua data pribadi saya yang terdapat di Bank BTN
kepada PPDPP.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
Lebak , ...........................2022
Yang Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,
Materai

10.000

(………………………..) MAGHFI NUGRAHA

Suami/istri *)

17
PERSYARATAN KELOMPOK SASARAN

Kelompok Sasaran
No. Kawin
Persyaratan
Suami Istri Lajang
1 Kartu Tanda Penduduk (KTP)

2 Kartu Keluarga (KK)

3 Akta Nikah

4 Tidak memiliki rumah *

5 Belum pernah menerima subsidi perolehan rumah berupa pemilikan

rumah dari Pemerintah *
6 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) **

7 SPT Tahunan PPh Orang Pribadi sesuai peraturan perundang-

undangan ***
8 Penghasilan tidak melebihi batas penghasilan yang ditentukan **

Catatan :
* dikecualikan untuk PNS/TNI/POLRI yang pindah domisili karena kepentingan dinas dan berlaku
hanya sekali.
** berstatus kawin hanya dipersyaratkan suami/istri.
*** dikecualikan untuk penghasilan dibawah PTKP.

18