STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN DIARE
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSUD
Pasaman Barat
Tanggal Terbit Ditetapkan Direktur
Standar April 2010
Prosedur
Operasional Dr. Laila Khairani, MARS
Nip. 19670815 200212 2 001
Pengertian Proses Asuhan Keperawatan yang diberikan pada klien dengan diare yang
diawali dengan pengkajian, penetapan masalah merumuskan rencana
tindakan, implementasi dan evaluasi asuhan yang diberikan
Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan asuhan keperawatan dalam rangka
memenuhi kebutuhan klien dengan diare
Kebijakan Menimbang:
1. Bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan keperawatan di RSUD
Pasaman Barat, maka dibutuhkan adanya Standar Asuhan
Keperawatan diseluruh instalasi/rawat inap
2. Bahwa untuk memenuhi tujuan tersebut, dipandang perlu diterapkan
sistem asuhan keperawatan
3. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan sistem asuhan keperawatan,
maka dirasakan perlu ditetapkan dengan ketetapan Direktur.
Uraian Umum 1. Definisi
Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan jumlah tinja yang
lebih banyak dari biasanya (normal 100-200 cc/jam tinja). Dengan
tinja berbentuk cair /setengan padat, dapat disertai frekuensi yang
meningkat. Menurut WHO (1980), diare adalah buang air besar encer
lebih dari 3 x sehari. Diare terbagi 2 berdasarkan mula dan lamanya,
yaitu diare akut dan kronis (Mansjoer,A.1999,501).
2. Etiologi
a. Faktor infeksi : Bakteri ( Shigella, Shalmonella, Vibrio
kholera), Virus (Enterovirus), parasit (cacing), Kandida
(Candida Albicans).
b. Faktor parentral : Infeksi dibagian tubuh lain (OMA sering
terjadi pada anak-anak).
c. Faktor malabsorbsi : Karbohidrat, lemak, protein.
d. Faktor makanan : Makanan basi, beracun, terlampau banyak
lemak, sayuran dimasak kurang matang.
e. Faktor Psikologis : Rasa takut, cemas.

1
Bukan Faktor Infeksi :
 Alergi makanan; susu, protein
 Gangguan metabolik atau malabsorbsi; penyakit celiac, cystic
fibrosis pada pankreas
 Iritasi langsung pada saluran pencernaan oleh makanan
 Obat-obatan; antibiotik,
 Penyakit usus; colitis ulcerative, crohn disease, enterocolitis
 Emosional atau stress
 Obstruksi usus
3. Patofisiologi
 Meningkatnya motilitas dan cepatnya pengosongan pada intestinal
merupakan akibat dari gangguan absorbsi dan ekskresi cairan dan
elektrolit yang berlebihan.
 Cairan, sodium, potasium dan bikarbonat berpindah dari rongga
ektraseluler ke dalam tinjaa, sehingga mengakibatkan dehidrasi
kekurangan elektrolit, dan dapat terjadi asidosis metabolik.
Diare yang terjadi merupakan proses dari ;
 Transport aktif akibat rangsangan toksin bakteri terhadap elektrolit ke
dalam usus halus. Sel dalam mukosa intestinal mengalami iritasi dan
meningkatnya sekresi cairan dan elektrolit. Mikroorganisme yang
masuk akan merusak sel mukosa intestinal sehingga menurunkan area
permukaan intestinal, perubahan kapasitas intestinal dan terjadi
gangguan absorbsi cairan dan elektrolit.
 Peradangan akan menurunkan kemampuan intestinal untuk
mengabsorbsi cairan dan elektrolit dan bahan-bahan makanan. Ini
terjadi pada sindrom malabsorbsi.
 Meningkatnya motilitas intestinal dapat mengakibatkan gangguan
absorbsi intestinal.

4. Pathways
faktor infeksi F malabsorbsi F makanan F. Psikologi
KH,Lemak,Protein

Masuk dan ber meningk. Tek osmo toksin tak dapat cemas
kembang dlm tik diserap
usus

Hipersekresi air pergeseran air dan hiperperistaltik

dan elektrolit elektrolit ke rongga
( isi rongga usus) usus menurunya kesempatan usus
menyerap makanan

2
 DIARE

Frek. BAB meningkat distensi abdomen

Kehilangan cairan & elekt integritas kulit

berlebihan perianal

gg. kes. cairan & elekt As. Metabl mual,muntah

Resiko hipovolemi syok sesak nafsu makan

Gang. Oksigensi BB menurun

[Link]
ang
5. Tanda dan Gejala
 Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer
 Terdapat tanda dan gejala dehidrasi; turgor kulit jelek (elastisitas
kulit menurun), ubun-ubun dan mata cekung, membran mukosa
kering
 Keram abdominal
 Demam
 Mual dan muntah
 Anorexia
 Lemah
 Pucat
 Perubahan tanda-tanda vital; nadi dan pernafasan cepat
 Menurun atau tidak ada pengeluaran urine
6. Pemeriksaan Diagnostik
 Riwayat alergi pada obat-obatan atau makanan
 Kultur tinja
 Pemeriksaan elektrolit; BUN, creatinine, dan glukosa
 Pemeriksaan tinja; pH, lekosit, glukosa, dan adanya darah
7. Penatalaksanaan
 Penanganan fokus pada penyebab
 Pemberian cairan dan elektrolit; oral (seperti; pedialyte atau oralit)
atau terapi parenteral
 Pada bayi, pemberian ASI diteruskan jika penyebab bukan dari
ASI
Prosedur A. PENGKAJIAN DATA DASAR KLIEN

3
1. Identitas
Perlu diperhatikan adalah usia. Episode diare terjadi pada 2 tahun
pertama kehidupan. Insiden paling tinggi adalah golongan umur 6-11
bulan. Kebanyakan kuman usus merangsang kekebalan terhadap
infeksi, hal ini membantu menjelaskan penurunan insidence penyakit
pada anak yang lebih besar. Pada umur 2 tahun atau lebih imunitas
aktif mulai terbentuk. Kebanyakan kasus karena infeksi usus
asimptomatik dan kuman enteric menyebar terutama klien tidak
menyadari adanya infeksi. Status ekonomi juga berpengaruh terutama
dilihat dari pola makan dan perawatannya .
2. Keluhan Utama
BAB lebih dari 3 x
3. Riwayat Penyakit Sekarang
BAB warna kuning kehijauan, bercampur lendir dan darah atau lendir
saja. Konsistensi encer, frekuensi lebih dari 3 kali, waktu
pengeluaran: 3-5 hari (diare akut), lebih dari 7 hari (diare
berkepanjangan), lebih dari 14 hari (diare kronis).
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakaian antibiotik atau
kortikosteroid jangka panjang (perubahan candida albicans dari
saprofit menjadi parasit), alergi makanan, ISPA, ISK, OMA campak.
5. Riwayat Nutrisi
Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang
dewasa, porsi yang diberikan 3 kali setiap hari dengan tambahan
buah dan susu. kekurangan gizi pada anak usia toddler sangat rentan.
Cara pengelolahan makanan yang baik, menjaga kebersihan dan
sanitasi makanan, kebiasan cuci tangan,
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ada salah satu keluarga yang mengalami diare.

7. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga
kebersihan, lingkungan tempat tinggal.
8. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan
a. Pertumbuhan
 Kenaikan BB karena umur 1 –3 tahun berkisar antara 1,5-2,5 kg
(rata-rata 2 kg), PB 6-10 cm (rata-rata 8 cm) pertahun.

b. Perkembangan

4
  Tahap perkembangan Psikoseksual menurut Sigmund Freud.
Fase anal :
Pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido, meulai
menunjukan keakuannya, cinta diri sendiri/ egoistic, mulai kenal
dengan tubuhnya, tugas utamanyan adalah latihan kebersihan,
perkembangan bicra dan bahasa (meniru dan mengulang kata
sederhana, hubungna interpersonal, bermain).
 Tahap perkembangan psikososial menurut Erik Erikson.
Autonomy vs Shame and doundt
Perkembangn ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari anak toddler
dari lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh dari kemampuannya
untuk mandiri (tak tergantug). Melalui dorongan orang tua untuk
makan, berpakaian, BAB sendiri, jika orang tua terlalu over protektif
menuntut harapan yanag terlalu tinggi maka anak akan merasa malu
dan ragu-ragu seperti juga halnya perasaan tidak mampu yang dapat
berkembang pada diri anak.
 Gerakan kasar dan halus, bacara, bahasa dan kecerdasan, bergaul
dan mandiri : Umur 2-3 tahun :
1. berdiri dengan satu kaki tampa berpegangan sedikitpun 2
hitungan (GK)
2. Meniru membuat garis lurus (GH)
3. Menyatakan keinginan sedikitnya dengan dua kata (BBK)
4. Melepas pakaian sendiri (BM)
9. Pemeriksaan Fisik
a. Pengukuran panjang badan, berat badan menurun,
lingkar lengan mengecil, lingkar kepala, lingkar abdomen
membesar,
b. Keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran
menurun.
c. Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada
anak umur 1 tahun lebih
d. Mata : cekung, kering, sangat cekung
e. Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen,
peristaltic meningkat > 35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual
muntah, minum normal atau tidak haus, minum lahap dan kelihatan
haus, minum sedikit atau kelihatan bisa minum
f. Sistem Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt karena
asidosis metabolic (kontraksi otot pernafasan)

5
 g. Sistem kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah, tensi
menurun pada diare sedang .
h. Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor menurun > 2 dt, suhu
meningkat > 375 0
c, akral hangat, akral dingin (waspada syok),
capillary refill time memajang > 2 dt, kemerahan pada daerah
perianal.
i. Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200-400
ml/ 24 jam ), frekuensi berkurang dari sebelum sakit.
j. Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang MRS bisa mengalami
stress yang berupa perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap
tindakan invasive respon yang ditunjukan adalah protes, putus asa,
dan kemudian menerima.

10. Pemeriksaan Penunjang

1) Laboratorium :
 feses kultur : Bakteri, virus, parasit, candida
 Serum elektrolit : Hipo natremi, Hipernatremi, hipokalemi
 AGD : asidosis metabolic ( Ph menurun, pO2 meningkat, pcO2
meningkat, HCO3 menurun )
 Faal ginjal : UC meningkat (GGA)
2) Radiologi : mungkin ditemukan bronchopneumoni

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
diare atau output berlebihan dan intake yang kurang
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama dirumah di
RS kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria: - Nafsu makan meningkat
- BB meningkat atau normal sesuai umur

Intervensi :
a. Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan
berserat tinggi, berlemak dan air terlalu panas atau dingin)
R/ Serat tinggi, lemak,air terlalu panas / dingin dapat merangsang
mengiritasi lambung dan sluran usus.
b. Ciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap
atau sampah, sajikan makanan dalam keadaan hangat
R/ situasi yang nyaman, rileks akan merangsang nafsu makan.
c. Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan
R/ Mengurangi pemakaian energi yang berlebihan

6
 d. Monitor intake dan out put dalam 24 jam
R/ Mengetahui jumlah output dapat merencenakan jumlah
makanan.
e. Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain :
i. terapi gizi : Diet TKTP rendah serat, susu
ii. obat-obatan atau vitamin ( A)
R/ Mengandung zat yang diperlukan , untuk proses pertumbuhan

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

kehilangan cairan sekunder terhadap diare.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
keseimbangan dan elektrolit dipertahankan secara maksimal
Kriteria hasil :
o Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt, S; 36-37,5 0 c,
RR : < 40 x/mnt )
o Turgor elastik, membran mukosa bibir basah, mata tidak cowong,
UUB tidak cekung.
o Konsistensi BAB lembek, frekwensi 1 kali perhari
Intervensi :
a. Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit
R/ Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan
mukosa dan pemekataj urin. Deteksi dini memungkinkan terapi
pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit
b. Pantau intake dan output
R/ Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat
keluaran tak aadekuat untuk membersihkan sisa metabolisme.
c. Timbang berat badan setiap hari
R/ Mendeteksi kehilangan cairan , penurunan 1 kg BB sama
dengan kehilangan cairan 1 lt
d. Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada kien, 2-3
lt/hr
R/ Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral
Kolaborasi :
a. Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na, K,Ca, BUN)
R/ koreksi keseimbang cairan dan elektrolit, BUN untuk
mengetahui faal ginjal (kompensasi).
b. Cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur
R/ Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat.
c. Obat-obatan : (antisekresin, antispasmolitik, antibiotik)

7
 R/ anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar
simbang, antispasmolitik untuk proses absorbsi normal, antibiotik
sebagai anti bakteri berspektrum luas untuk menghambat
endotoksin.

3. Resiko peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi

skunder terhadap diare
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x 24 jam
tidak terjadi peningkatan suhu tubuh
Kriteria hasil : Suhu tubuh dalam batas normal ( 36-37,5 C)
Tidak terdapat tanda infeksi (rubur, dolor, kalor,
tumor, fungtio laesa)
Intervensi :
a. Monitor suhu tubuh setiap 2 jam
R/ Deteksi dini terjadinya perubahan abnormal fungsi tubuh
( adanya infeksi)
b. Berikan kompres hangat
R/ merangsang pusat pengatur panas untuk menurunkan produksi
panas tubuh
c. Kolaborasi pemberian antipirektik
R/ Merangsang pusat pengatur panas di otak

4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan

frekuensi diare.
Tujuan : Setelah dilakukan tindaka keperawtan selama di rumah sakit
integritas kulit tidak terganggu
Kriteria hasil : - Tidak terjadi iritasi : kemerahan, lecet, kebersihan
terjaga
- Keluarga mampu mendemontrasikan perawatan
perianal dengan baik dan benar
Intervensi :
a. Diskusikan dan jelaskan pentingnya menjaga tempat tidur
R/ Kebersihan mencegah perkembang biakan kuman
b. Demontrasikan serta libatkan keluarga dalam merawat perianal (bila
basah dan mengganti pakaian bawah serta alasnya)
R/ Mencegah terjadinya iritassi kulit yang tak diharapkan oleh
karena kelebaban dan keasaman feces
c. Atur posisi tidur atau duduk dengan selang waktu 2-3 jam
R/ Melancarkan vaskulerisasi, mengurangi penekanan yang lama
sehingga tak terjadi iskemi dan irirtasi ..

8
 5. Kecemasan anak berhubungan dengan tindakan infasive
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam,
klien mampu beradaptasi
Kriteria hasil : Mau menerima tindakan perawatan, klien tampak
tenang dan tidak rewel
Intervensi :
a. Libatkan keluarga dalam melakukan tindakan perawatan
R/ Pendekatan awal pada anak melalui ibu atau keluarga
b. Hindari persepsi yang salah pada perawat dan RS
R/ mengurangi rasa takut anak terhadap perawat dan lingkungan
RS
c. Berikan pujian jika klien mau diberikan tindakan perawatan dan
pengobatan
R/ menambah rasa percaya diri anak akan keberanian dan
kemampuannya
d. Lakukan kontak sesering mungkin dan lakukan komunikasi baik
verbal maupun non verbal (sentuhan, belaian dll)
R/ Kasih saying serta pengenalan diri perawat akan menunbuhkan
rasa aman pada klien.
e. Berikan mainan sebagai rangsang sensori anak

C. DAFTAR PUSTAKA
Bates. B, 1995. Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan. Ed 2. EGC.
Jakarta
[Link]. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek
Klinis. Ed 6. EGC. Jakarta.
Lab/ UPF IKA, 1994. Pedoman Diagnosa dan Terapi . RSUD Dr.
Soetomo. Surabaya.
[Link]. 1999. Ilmu Kesehatan Anak. Balai Penerbit FKUI.
Jakarta.
Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak sakit. EGC. Jakarta
Soetjiningsih, 1995. Tumbuh Kembang Anak. EGC. Jakarta
Suryanah,2000. Keperawatan Anak. EGC. Jakarta
Doengoes,2000. Asuhan Keperawatan Maternal/ Bayi. EGC. Jakarta

9
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN HEPATITIS
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSUD
Pasaman Barat
Tanggal Terbit Ditetapkan Direktur
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
Dr. Laila Khairani, MARS
Nip. 19670815 200212 2 001

Pengertian Proses Asuhan Keperawatan yang diberikan pada klien dengan hepatitis
yang diawali dengan pengkajian, penetapan masalah merumuskan
rencana tindakan, implementasi dan evaluasi Asuhan yang diberikan
Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan asuhan keperawatan dalam rangka
memenuhi kebutuhan klien dengan hepatitis.
Kebijakan Menimbang:
1. Bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan keperawatan di RSUD
Pasaman Barat, maka dibutuhkan adanya Standar Asuhan
Keperawatan diseluruh instalasi/ rawat inap
2. Bahwa untuk memenuhi tujuan tersebut, dipandang perlu diterapkan
sistem asuhan keperawatan
3. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan sistem asuhan keperawatan,
maka dirasakan perlu ditetapkan dengan ketetapan Direktur.
Uraian Umum 1. Definisi
Hepatitis adalah suatu proses peradangan difus pada jaringan yang
dapat disebabkan oleh infeksi virus dan oleh reaksi toksik terhadap
obat-obatan serta bahan-bahan kimia. (Sujono Hadi, 1999).
Hepatitis virus merupakan infeksi sistemik oleh virus disertai nekrosis
dan klinis, biokimia serta seluler yang khas (Smeltzer, 2001)

2. Etiologi
a. Virus
Type A Type B Type C Type D Type E
Metode Fekal- Parenteral Parenteral Parenteral Fekal-
transmisi oral seksual, jarang perinatal, oral
melalui perinatal seksual, memerlukan
orang orang ke koinfeksi
lain orang, dengan type
perinatal B

10
 Keparah- Tak Parah Menyebar Peningkatan Sama
an ikterik luas, dapat insiden dengan
dan berkem- kronis dan D
asimto- bang gagal hepar
matik sampai akut
kronis
Sumber Darah, Darah, Terutama Melalui Darah,
virus feces, saliva, melalui darah feces,
saliva semen, darah saliva
sekresi
vagina

b. Alkohol
Menyebabkan alkohol hepatitis dan selanjutnya menjadi alkohol
sirosis
c. Obat-obatan
Menyebabkan toksik untuk hati, sehingga sering disebut hepatitis
toksik dan hepatitis akut.

3. Patofisiologi
Inflamasi yang menyebar pada hepar (hepatitis) dapat disebabkan
oleh infeksi virus dan oleh reaksi toksik terhadap obat-obatan dan
bahan-bahan kimia. Unit fungsional dasar dari hepar disebut lobus
dan unit ini unik karena memiliki suplai darah sendiri. Sering dengan
berkembangnya inflamasi pada hepar, pola normal pada hepar
terganggu. Gangguan terhadap suplai darah normal pada sel-sel hepar
ini menyebabkan nekrosis dan kerusakan sel-sel hepar. Setelah lewat
masanya, sel-sel hepar yang menjadi rusak dibuang dari tubuh oleh
respon sistem imun dan digantikan oleh sel-sel hepar baru yang sehat.
Oleh karenanya, sebagian besar klien yang mengalami hepatitis
sembuh dengan fungsi hepar normal.
Inflamasi pada hepar karena invasi virus akan menyebabkan
peningkatan suhu badan dan peregangan kapsula hati yang memicu
timbulnya perasaan tidak nyaman pada perut kuadran kanan atas. Hal
ini dimanifestasikan dengan adanya rasa mual dan nyeri di ulu hati.
Timbulnya ikterus karena kerusakan sel parenkim hati.
Walaupun jumlah billirubin yang belum mengalami konjugasi masuk
ke dalam hati tetap normal, tetapi karena adanya kerusakan sel hati
dan duktuli empedu intrahepatik, maka terjadi kesukaran
pengangkutan billirubin tersebut didalam hati. Selain itu juga terjadi
kesulitan dalam hal konjugasi. Akibatnya billirubin tidak sempurna
dikeluarkan melalui duktus hepatikus, karena terjadi retensi (akibat

11
 kerusakan sel ekskresi) dan regurgitasi pada duktuli, empedu belum
mengalami konjugasi (bilirubin indirek), maupun bilirubin yang
sudah mengalami konjugasi (bilirubin direk). Jadi ikterus yang timbul
disini terutama disebabkan karena kesukaran dalam pengangkutan,
konjugasi dan eksresi bilirubin.
Tinja mengandung sedikit sterkobilin oleh karena itu tinja
tampak pucat (abolis). Karena bilirubin konjugasi larut dalam air,
maka bilirubin dapat diekskresi kedalam kemih, sehingga
menimbulkan bilirubin urine dan kemih berwarna gelap. Peningkatan
kadar bilirubin terkonjugasi dapat disertai peningkatan garam-garam
empedu dalam darah yang akan menimbulkan gatal-gatal pada
ikterus.

4. Pathways
Patways terlampir

5. Tanda dan Gejala

1. Masa tunas
Virus A : 15-45 hari (rata-rata 25 hari)
Virus B : 40-180 hari (rata-rata 75 hari)
Virus non A dan non B : 15-150 hari (rata-rata 50 hari)

2. Fase Pre Ikterik

Keluhan umumnya tidak khas. Keluhan yang disebabkan infeksi
virus berlangsung sekitar 2-7 hari. Nafsu makan menurun
(pertama kali timbul), nausea, vomitus, perut kanan atas (ulu hati)
dirasakan sakit. Seluruh badan pegal-pegal terutama dipinggang,
bahu dan malaise, lekas capek terutama sore hari, suhu badan
meningkat sekitar 39oC berlangsung selama 2-5 hari, pusing, nyeri
persendian. Keluhan gatal-gatal mencolok pada hepatitis virus B.

3. Fase Ikterik
Urine berwarna seperti teh pekat, tinja berwarna pucat, penurunan
suhu badan disertai dengan bradikardi. Ikterus pada kulit dan
sklera yang terus meningkat pada minggu I, kemudian menetap
dan baru berkurang setelah 10-14 hari. Kadang-kadang disertai
gatal-gatal pada seluruh badan, rasa lesu dan lekas lelah dirasakan
selama 1-2 minggu.

12
 4. Fase penyembuhan
Dimulai saat menghilangnya tanda-tanda ikterus, rasa mual, rasa
sakit di ulu hati, disusul bertambahnya nafsu makan, rata-rata 14-
15 hari setelah timbulnya masa ikterik. Warna urine tampak
normal, penderita mulai merasa segar kembali, namun lemas dan
lekas lelah.

6. Pemeriksaan Diagnostik
1). Laboratorium
a. Pemeriksaan pigmen
- urobilirubin direk
- bilirubun serum total
- bilirubin urine
- urobilinogen urine
- urobilinogen feses
b. Pemeriksaan protein
- protein total serum
- albumin serum
- globulin serum
- HbsAG
c. Waktu protombin
- respon waktu protombin terhadap vitamin K
d. Pemeriksaan serum transferase dan transaminase
- AST atau SGOT
- ALT atau SGPT
- LDH
- Amonia serum
2). Radiologi
- foto rontgen abdomen
- pemindahan hati dengan preparat technetium, emas, atau rose
bengal yang berlabel radioaktif
- kolestogram dan kalangiogram
- arteriografi pembuluh darah seliaka
3). Pemeriksaan tambahan
- laparoskopi
- biopsi hati

13
 7. Komplikasi
Ensefalopati hepatic terjadi pada kegagalan hati berat yang
disebabkan oleh akumulasi amonia serta metabolik toksik merupakan
stadium lanjut ensefalopati hepatik. Kerusakan jaringan parenkin hati
yang meluas akan menyebabkan sirosis hepatis, penyakit ini lebih
banyak ditemukan pada alkoholik.

Prosedur A. PENGKAJIAN DATA DASAR KLIEN

Data dasar tergantung pada penyebab dan beratnya kerusakan/
gangguan hati
1. Aktivitas
 Kelemahan
 Kelelahan
 Malaise
2. Sirkulasi
 Bradikardi ( hiperbilirubin berat )
 Ikterik pada sklera kulit, membran mukosa
3. Eliminasi
 Urine gelap
 Diare feses warna tanah liat

4. Makanan dan Cairan

 Anoreksia
 Berat badan menurun
 Mual dan muntah
 Peningkatan oedema
 Asites
5. Neurosensori
 Peka terhadap rangsang
 Cenderung tidur
 Letargi
 Asteriksis
6. Nyeri / Kenyamanan
 Kram abdomen
 Nyeri tekan pada kuadran kanan
 Mialgia
 Atralgia
 Sakit kepala
 Gatal ( pruritus )

14
 7. Keamanan
 Demam
 Urtikaria
 Lesi makulopopuler
 Eritema
 Splenomegali
 Pembesaran nodus servikal posterior
8. Seksualitas
 Pola hidup/ perilaku meningkat resiko terpajan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan, perasaan tidak nyaman di kuadran kanan atas, gangguan
absorbsi dan metabolisme pencernaan makanan, kegagalan
masukan untuk memenuhi kebutuhan metabolik karena
anoreksia, mual dan muntah.
Hasil yang diharapkan : Menunjukkan peningkatan berat badan
mencapai tujuan dengan nilai laboratorium normal dan bebas
dari tanda-tanda mal nutrisi.
Intervensi:
a. Ajarkan dan bantu klien untuk istirahat sebelum makan
R/ keletihan berlanjut menurunkan keinginan untuk
makan
b. Awasi pemasukan diet/ jumlah kalori, tawarkan makan sedikit
tapi sering dan tawarkan pagi paling sering
R/ adanya pembesaran hepar dapat menekan saluran gastro
intestinal dan menurunkan kapasitasnya.
c. Pertahankan hygiene mulut yang baik sebelum makan dan
sesudah makan
R/ akumulasi partikel makanan dimulut dapat menambah baru
dan rasa tak sedap yang menurunkan nafsu makan.
d. Anjurkan makan pada posisi duduk tegak
R/ menurunkan rasa penuh pada abdomen dan dapat
meningkatkan pemasukan
e. Berikan diit tinggi kalori, rendah lemak
R/ glukosa dalam karbohidrat cukup efektif untuk pemenuhan
energi, sedangkan lemak sulit untuk diserap/ dimetabolisme
sehingga akan membebani hepar.

15
2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan
pembengkakan hepar yang mengalami inflamasi hati dan
bendungan vena porta.

Hasil yang diharapkan :

Menunjukkan tanda-tanda nyeri fisik dan perilaku dalam nyeri
(tidak meringis kesakitan/ menangis, intensitas dan lokasinya)
Intervensi:
a. Kolaborasi dengan individu untuk menentukan metode yang
dapat digunakan untuk intensitas nyeri
R/ nyeri yang berhubungan dengan hepatitis sangat tidak
nyaman, oleh karena terdapat peregangan secara kapsula hati,
melalui pendekatan kepada individu yang mengalami
perubahan kenyamanan nyeri diharapkan lebih efektif
mengurangi nyeri.
b. Tunjukkan pada klien penerimaan tentang respon klien
terhadap nyeri
- Akui adanya nyeri
- Dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan klien
tentang nyerinya
R/ klienlah yang harus mencoba meyakinkan pemberi
pelayanan kesehatan bahwa ia mengalami nyeri
c. Berikan informasi akurat
- Jelaskan penyebab nyeri
- Tunjukkan berapa lama nyeri akan berakhir, bila diketahui
R/ klien yang disiapkan untuk mengalami nyeri melalui
penjelasan nyeri yang sesungguhnya akan dirasakan
(cenderung lebih tenang dibanding klien yang penjelasan
kurang/ tidak terdapat penjelasan)
d. Bahas dengan dokter penggunaan analgetik yang tak
mengandung efek hepatotoksi
R/ kemungkinan nyeri sudah tak bisa dibatasi dengan teknik
untuk mengurangi nyeri.

3. Hypertermi berhubungan dengan invasi agent dalam sirkulasi

darah sekunder terhadap inflamasi hepar.
Hasil yang diharapkan :
Tidak terjadi peningkatan suhu

16
 Intervensi:
a. Monitor tanda vital : suhu badan
R/ sebagai indikator untuk mengetahui status hypertermi
b. Ajarkan klien pentingnya mempertahankan cairan yang
adekuat (sedikitnya 2000 l/hari) untuk mencegah dehidrasi,
misalnya sari buah 2,5-3 liter/hari.
R/ dalam kondisi demam terjadi peningkatan evaporasi yang
memicu timbulnya dehidrasi
c. Berikan kompres hangat pada lipatan ketiak dan femur
R/ menghambat pusat simpatis di hipotalamus sehingga terjadi
vasodilatasi kulit dengan merangsang kelenjar keringat
untuk mengurangi panas tubuh melalui penguapan
d. Anjurkan klien untuk memakai pakaian yang menyerap
keringat
R/ kondisi kulit yang mengalami lembab memicu timbulnya
pertumbuhan jamur. Juga akan mengurangi kenyamanan
klien, mencegah timbulnya ruam kulit.

4. Keletihan berhubungan dengan proses inflamasi kronis sekunder

terhadap hepatitis
Intervensi:
a. Jelaskan sebab-sebab keletihan individu
R/ dengan penjelasan sebab-sebab keletihan maka keadaan
klien cenderung lebih tenang
b. Sarankan klien untuk tirah baring
R/ tirah baring akan meminimalkan energi yang dikeluarkan
sehingga metabolisme dapat digunakan untuk
penyembuhan penyakit.
c. Bantu individu untuk mengidentifikasi kekuatan-kekuatan,
kemampuan-kemampuan dan minat-minat
R/ memungkinkan klien dapat memprioritaskan kegiatan-
kegiatan yang sangat penting dan meminimalkan
pengeluaran energi untuk kegiatan yang kurang penting
d. Analisa bersama-sama tingkat keletihan selama 24 jam
meliputi waktu puncak energi, waktu kelelahan, aktivitas yang
berhubungan dengan keletihan
R/ keletihan dapat segera diminimalkan dengan mengurangi
kegiatan yang dapat menimbulkan keletihan

17
 e. Bantu untuk belajar tentang keterampilan koping yang efektif
(bersikap asertif, teknik relaksasi)
R/ untuk mengurangi keletihan baik fisik maupun psikologis

5. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit dan jaringan

berhubungan dengan pruritus sekunder terhadap akumulasi
pigmen bilirubin dalam garam empedu
Hasil yang diharapkan :
Jaringan kulit utuh, penurunan pruritus.
Intervensi:
a. Pertahankan kebersihan tanpa menyebabkan kulit kering
- Sering mandi dengan menggunakan air dingin dan sabun
ringan (kadtril, lanolin)
- Keringkan kulit, jaringan digosok
R/ kekeringan meningkatkan sensitifitas kulit dengan
merangsang ujung syaraf
b. Cegah penghangatan yang berlebihan dengan pertahankan
suhu ruangan dingin dan kelembaban rendah, hindari pakaian
terlalu tebal
R/ penghangatan yang berlebih menambah pruritus dengan
meningkatkan sensitivitas melalui vasodilatasi
c. Anjurkan tidak menggaruk, instruksikan klien untuk
memberikan tekanan kuat pada area pruritus untuk tujuan
menggaruk
R/ penggantian merangsang pelepasan histamin,
menghasilkan lebih banyak pruritus
d. Pertahankan kelembaban ruangan pada 30%-40% dan dingin
R/ pendinginan akan menurunkan vasodilatasi dan
kelembaban kekeringan

6. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pengumpulan cairan

intraabdomen, asites penurunan ekspansi paru dan akumulasi
sekret.
Hasil yang diharapkan :
Pola nafas adekuat
Intervensi :
a. Awasi frekwensi, kedalaman dan upaya pernafasan
R/ pernafasan dangkal/ cepat kemungkinan terdapat hipoksia
atau akumulasi cairan dalam abdomen

18
 b. Auskultasi bunyi nafas tambahan
R/ kemungkinan menunjukkan adanya akumulasi cairan
c. Berikan posisi semi fowler
R/ memudahkan pernafasan dengan menurunkan tekanan
pada diafragma dan meminimalkan ukuran sekret
d. Berikan latihan nafas dalam dan batuk efektif
R/ membantu ekspansi paru dalam memobilisasi lemak
e. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
R/ mungkin perlu untuk mencegah hipoksia

7. Risiko tinggi terhadap transmisi infeksi berhubungan dengan

sifat menular dari agent virus
Hasil yang diharapkan :
Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi.
Intervensi:
a. Gunakan kewaspadaan umum terhadap substansi tubuh yang
tepat untuk menangani semua cairan tubuh
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan semua
klien atau spesimen
- Gunakan sarung tangan untuk kontak dengan darah dan
cairan tubuh
- Tempatkan spuit yang telah digunakan dengan segera
pada wadah yang tepat, jangan menutup kembali atau
memanipulasi jarum dengan cara apapun
R/ pencegahan tersebut dapat memutuskan metode transmisi
virus hepatitis
b. Gunakan teknik pembuangan sampah infeksius, linen dan
cairan tubuh dengan tepat untuk membersihkan peralatan-
peralatan dan permukaan yang terkontaminasi
R/ teknik ini membantu melindungi orang lain dari kontak
dengan materi infeksius dan mencegah transmisi penyakit
c. Jelaskan pentingnya mencuci tangan dengan sering pada
klien, keluarga dan pengunjung lain dan petugas pelayanan
kesehatan.
R/ mencuci tangan menghilangkan organisme yang merusak
rantai transmisi infeksi
d. Rujuk ke petugas pengontrol infeksi untuk evaluasi
departemen kesehatan yang tepat
R/ rujukan tersebut perlu untuk mengidentifikasikan sumber
pemajanan dan kemungkinan orang lain terinfeksi

19
 DAFTAR PUSTAKA
Carpenito Lynda Jual, 1999, Rencana Asuhan dan Dokumentasi
Keperawatan, EGC, Jakarta.
Gallo, Hudak, 1995, Keperawatan Kritis, EGC, Jakarta.
Hadim Sujono, 1999, Gastroenterologi, Alumni Bandung.
Moectyi, Sjahmien, 1997, Pengaturan Makanan dan Diit untuk
Pertumbuhan Penyakit, Gramedia Pustaka Utama Jakarta.
Price, Sylvia Anderson, Wilson, Lorraine Mc Carty, 1995, Patofisiologi
Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, EGC, Jakarta.
Smeltzer, suzanna C, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner
dan Suddart. Alih bahasa Agung Waluyo, Edisi 8, jakarta, EGC,
2001.
Susan, Martyn Tucker et al, Standar Perawatan Pasien, jakarta, EGC,
1998.
Reeves, Charlene, et al,Keperawatan Medikal Bedah, Alih bahasa Joko
Setiyono, Edisi I, jakarta, Salemba Medika.
Sjaifoellah Noer,H.M, 1996, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid I, edisi
ketiga, Balai Penerbit FKUI, jakarta.

20
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
ASMA BRONCHIAL
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSUD
Pasaman Barat
Tanggal Terbit Ditetapkan Direktur
Standar
Operasional
Prosedur Dr. Laila Khairani, MARS
Nip. 19670815 200212 2 001
Pengertian Proses Asuhan Keperawatan yang diberikan pada klien dengan asma
bronchial yang diawali dengan pengkajian, penetapan masalah
merumuskan rencana tindakan, implementasi dan evaluasi Asuhan yang
diberikan
Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan asuhan keperawatan dalam rangka
memenuhi kebutuhan klien dengan asma bronkial.
Kebijakan Menimbang:
1. Bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan keperawatan di RSUD
Pasaman Barat, maka dibutuhkan adanya Standar Asuhan Keperawatan
diseluruh instalasi/rawat inap
2. Bahwa untuk memenuhi tujuan tersebut, dipandang perlu diterapkan
sistem asuhan keperawatan
3. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan sistem asuhan keperawatan,
maka dirasakan perlu ditetapkan dengan ketetapan Direktur.
Uraian Umum 1. Definisi
Asma Bronkial adalah penyakit pernafasan obstruktif yang ditandai
oleh spame akut otot polos bronkiolus. Hal ini menyebabkan
obsktrusi aliran udara dan penurunan ventilasi alveolus.
( Huddak & Gallo, 1997 )
Asma adalah penyakit jalan nafas obstruktif intermiten, reversibel
dimana trakea dan bronchi berspon dalam secara hiperaktif terhadap
stimuli tertentu.
( Smeltzer, 2002 : 611)
Asma adalah obstruksi jalan nafas yang bersifat reversibel, terjadi
ketika bronkus mengalami inflamasi/peradangan dan hiperresponsif.
(Reeves, 2001 : 48)

2. Etiologi
a. Faktor Ekstrinsik (asma imunologik/ asma alergi)
- Reaksi antigen-antibodi
- Inhalasi alergen (debu, serbuk-serbuk, bulu-bulu binatang)

21
 b. Faktor Intrinsik (asma non imunologi/ asma non alergi)
- Infeksi : parainfluenza virus, pneumonia, mycoplasmal
- Fisik : cuaca dingin, perubahan temperatur
- Iritan : kimia
- Polusi udara : CO, asap rokok, parfum
- Emosional : takut, cemas dan tegang
- Aktivitas yang berlebihan juga dapat menjadi faktor pencetus.
(Suriadi, 2001 : 7)

3. Patofisiologi/ Pathways
Spasme otot Sumbatan Edema Inflamasi
bronchus mukus dinding
bronchus

Mk : Tak efektif Obstruksi sal nafas Alveoli tertutup

bersihan ( bronchospasme )
jalan nafas
Hipoksemia GgPertuka
ran gas

Penyempitan jalan Asidosis metabolik

nafas

Peningkatan kerja Kurangpengetahuan

pernafasan

Peningkatan kebut Penurunan

oksigen masukan oral

Hyperventilasi Mk : Perub nutrisi

kurang dari
kebutuhan tbh
Retensi CO2

Asidosis respiratorik

4. Tanda dan Gejala

1. Stadium dini
Faktor hipersekresi yang lebih menonjol
[Link] dengan dahak bisa dengan maupun tanpa pilek
[Link] basah halus pada serangan kedua atau ketiga, sifatnya
hilang timbul
[Link] belum ada
[Link] ada kelainan bentuk thorak
[Link] peningkatan eosinofil darah dan IG E
f. BGA belum patologis

22
 Faktor spasme bronchiolus dan edema yang lebih dominan
a. Timbul sesak napas dengan atau tanpa sputum
b. Whezing
c. Ronchi basah bila terdapat hipersekresi
d. Penurunan tekanan parsial O2

[Link] lanjut/kronik
a. Batuk, ronchi
b. Sesak nafas berat dan dada seolah –olah tertekan
c. Dahak lengket dan sulit untuk dikeluarkan
d. Suara nafas melemah bahkan tak terdengar (silent Chest)
e. Thorak seperti barel chest
f. Tampak tarikan otot sternokleidomastoideus
g. Sianosis
h. BGA Pa O2 kurang dari 80%
i. Ro paru terdapat peningkatan gambaran bronchovaskuler
kanan dan kiri
j. Hipokapnea dan alkalosis bahkan asidosis respiratorik
(Halim Danukusumo, 2000, hal 218-229)

5. Pemeriksaan Penunjang
Spirometri
Uji provokasi bronkus
Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan cosinofit total
Uji kulit
Pemeriksaan kadar IgE total dan IgE spesifik dalam sputum
Foto dada
Analisis gas darah
Prosedur A. PENGKAJIAN DATA DASAR KLIEN
a. Awitan distres pernafasan tiba-tiba
- Perpanjangan ekspirasi mengi
- Penggunaan otot-otot aksesori
- Perpendekan periode inpirasi
- Sesak nafas
- Restraksi interkostral dan esternal
- Krekels

23
 b. Bunyi nafas : mengi, menurun, tidak terdengar
c. Duduk dengan posisi tegak : bersandar kedepan
d. Diaforesis
e. Distensi vera leher
f. Sianosis : area sirkumoral, dasar kuku
g. Batuk keras, kering : batuk produktif sulit
h. Perubahan tingkat kesadaran
i. Hipokria
j. Hipotensi
k. Pulsus paradoksus > 10 mm
l. Dehidrasi
m. Peningkatan anseitas : takut menderita, takut mati

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d bronkospasme : peningkatan
produksi sekret, sekresi tertahan, tebal, sekresi kental : penurunan
energi/ kelemahan

Kriteria Hasil:
- Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih/ jelas
- Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas
mis : batuk efektif dan mengeluarkan sekret
Intervensi
 Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas, mis;
mengi, krekels, ronki
 Kaji/pantau frekuensi pernafasan
 Catat adanya/derajat diespnea mis : gelisah, ansietas,
distres pernafasan, penggunaan otot bantu
 Kaji pasien untuk posisi yang nyaman mis : peninggian
kepala tempat tidur, duduk pada sandaran tempat tidur
 Pertahankan polusi lingkungan minimum
 Dorong/bantu latihan nafas abdomen/bibir
 Observasi karakteristik batuk mis : menetap, batuk pendek,
basah
 Tingkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hr ss toleransi
jantung dan memberikan air hangat, anjurkan masukkan cairan
sebagai ganti makanan
 Berikan obat sesuai indikasi
 Awasi/buat grafik seri GDA, nadi oksimetri, foto dada

24
2. Kerusakan pertukaran gas b.d gangguan suplai oksigen, kerusakan
alveoli
Kriteria Hasil:
- Menunjukkan perbaikan vertilasi dan oksigen jaringan adekuat
dalam rentang normal dan bebas gejala distres pernafasan
- Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam tingkat
kemampuan /situasi
Intervensi
 Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan, catat penggunaan
otot aksesori, nafas bibir, ketidak mampuan bicara/berbincang
 Tingguikan kepala tempat tidur, pasien untuk memilih
posisi yang mudah untuk bernafas, dorong nafas dalam
perlahan / nafas bibir sesuai kebutuhan / toleransi individu.
 Dorong mengeluarkan sputum : penguapan bila
diindikasikan.
 Auskultasi bunyi nafas, catat area penurunan aliran udara
dan / bunyi tambahan.
 Awasi tingkat kesadaran / status mental, selidiki adanya
perubahan.
 Evaluasi tingkat toleransi aktivitas.
 Awasi tanda vital dan irama jantung.
 Awasi / gambarkan seri GDA dan nadi oksimetri.
 Berikan oksigen yang ssi idikasi hasil GDA dan toleransi
pasien.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan masukan

oral
Kriteria Hasil
- Menunjukan peningkatan BB
- Menunjukan perilaku/ perubahan pada hidup untuk meningkatkan
dan/ mempertahankan berat yang tepat.
Intervensi :
 Kaji kebiasaan diet, masukan makanan, catat derajat kesulitan
makan, evaluasi BB.
 Avskultasi bunyi usus.
 Berikan perawatan oral sering, buang sekret.
 Dorong periode istirahat, 1jam sebelum dan sesudah makan
berikan makan porsi kecil tapi sering.
 Hindari makanan penghasil gas dan minuman karbonat.

25
  Hindari maknan yang sangat panas / dingin.
 Timbang BB sesuai induikasi.
 Kaji pemeriksaan laboratorium, ex : [Link].

4. Kurang pengetahuan b.d kurang informasi/tidak mengenal sumber

informasi
Kriteria Hasil
- Menyatakan pemahaman kondisi / proses penyakit dan
tindakan.
- Mengidentifikasi hubungan tanda / gejala yang ada dari
proses penyakit dan menghubung dengan faktor penyebab.
- Melakukan perubahan pola hidup dan berparisipasi dalam
program pengobatan.

Intervensi:
 Jelaskan proses penyakit individu dan keluarga
 Instrusikan untuk latihan nafas dan batuk efektif.
 Diskusikan tentang obat yang digunakan, efek samping, dan
reaksi yang tidak diinginkan
 Beritahu tehnik pengguanaan inhaler ct : cara memegang,
interval semprotan, cara membersihkan.
 Tekankan pentingnya perawatan oral/kebersihan gigi
 Beritahu efek bahaya merokok dan nasehat untuk berhenti
merokok pada klien atau orang terdekat
 Berikan informasi tentang pembatasan aktivitas

DAFTAR PUSTAKA
Arif Mansyoer(1999). Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga. Jilid I.
Media Acsulapius. FKUI. Jakarta.

Heru Sundaru(2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi

Ketiga. BalaiPenerbit FKUI. Jakarta.

Hudack&gallo(1997). Keperawatan Kritis Edisi VI Vol I. Jakarta. EGC.

Doenges, EM(2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta. EGC.

Tucker, SM(1998). Standar Perawatan Pasien. Jakarta. EGC.

26
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
HIPERTENSI
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSUD
Pasaman Barat
Tanggal Terbit Ditetapkan Direktur
Standar April 2010
Operasional
Prosedur Dr. Laila Khairani, MARS
Nip. 19670815 200212 2 001
Pengertian Proses Asuhan Keperawatan yang diberikan pada klien dengan hipertensi
yang diawali dengan pengkajian, penetapan masalah merumuskan
rencana tindakan, implementasi dan evaluasi Asuhan yang diberikan
Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan asuhan keperawatan dalam rangka
memenuhi kebutuhan klien dengan hipertensi.
Kebijakan Menimbang:
1. Bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan keperawatan di RSUD
Pasaman Barat, maka dibutuhkan adanya Standar Asuhan
Keperawatan diseluruh instalasi/rawat inap
2. Bahwa untuk memenuhi tujuan tersebut, dipandang perlu diterapkan
sistem asuhan keperawatan
3. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan sistem asuhan keperawatan,
maka dirasakan perlu ditetapkan dengan ketetapan Direktur.
Uraian Umum 1. Definisi
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana
tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg dan tekanan diastoliknya diatas
90 mmHg (Smith Tom, 1995) Menurut WHO, penyakit hipertensi
merupakan peningkatan tekanan sistolik lebih besar atau sama dengan
160 mmHg dan atau tekanan diastolic sama atau lebih besar 95 mmHg
(Kodim Nasrin, 2003). Hipertensi dikategorikan ringan apabila
tekanan diastoliknya antara 95 – 104 mmHg, hipertensi sedang jika
tekanan diastoliknya antara 105 dan 114 mmHg, dan hipertensi berat
bila tekanan diastoliknya 115 mmHg atau lebih. Pembagian ini
berdasarkan peningkatan tekanan diastolic karena dianggap lebih
serius dari peningkatan sistolik ( Smith Tom, 1995 ).

2. Etiologi
Hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi 2
golongan besar yaitu : ( Lany Gunawan, 2001 )

27
 1. Hipertensi essensial ( hipertensi primer ) yaitu hipertensi yang
tidak diketahui penyebabnya
2. Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang di sebabkan oleh
penyakit lain
Hipertensi primer terdapat pada lebih dari 90 % penderita hipertensi,
sedangkan 10 % sisanya disebabkan oleh hipertensi sekunder.
Meskipun hipertensi primer belum diketahui dengan pasti
penyebabnya, data-data penelitian telah menemukan beberapa factor
yang sering menyebabkan terjadinya hipertensi. Factor tersebut adalah
sebagai berikut :

a. Faktor keturunan
Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki
kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan hipertensi
jika orang tuanya adalah penderita hipertensi
b. Ciri perseorangan
Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya
hipertensi adalah umur (jika umur bertambah maka TD
meningkat), jenis kelamin (laki-laki lebih tinggi dari
perempuan) dan ras (ras kulit hitam lebih banyak dari kulit
putih)
c. Kebiasaan hidup
Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya
hipertensi adalah konsumsi garam yang tinggi (melebihi
dari 30 gr), kegemukan atau makan berlebihan, stress dan
pengaruh lain misalnya merokok, minum alkohol, minum
obat-obatan (ephedrine, prednison, epineprin).

3. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi
pembuluh darah terletak dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari
pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke
bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis
ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor
dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui
system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron
preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut
saraf pasca ganglion kepembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya
noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai

28
 factor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhirespon
pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriksi. Individu dengan
hipertensi sangat sensitive terhadap norepinefrin, meskipun tidak
diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.

Pada saat bersamaan dimana system saraf simpatis

merangsang pembuluh darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar
adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas
vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang
menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan
steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor
pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan
aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan rennin. Rennin merangsang
pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi
angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya
merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini
menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal,
menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler. Semua factor ini
cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.

Untuk pertimbangan gerontology. Perubahan structural dan

fungsional pada system pembuluh perifer bertanggungjawab pada
perubahan tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan
tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan
penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada
gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang
pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang
kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa
oleh jantung ( volume sekuncup ), mengakibatkan penurunan curang
jantung dan peningkatan tahanan perifer ( Brunner & Suddarth, 2002 ).

4. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi : ( Edward K
Chung, 1995 )
1. Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan
peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh
dokter yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak
akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur.

29
 2. Gejala yang lazim
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai
hipertensi meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam
kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai
kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis.

5. Pemeriksaan Penunjang
1. Riwayat dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh
2. Pemeriksaan retina
3. Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kerusakan organ
seperti ginjal dan jantung
4. EKG untuk mengetahui hipertropi ventrikel kiri
5. Urinalisa untuk mengetahui protein dalam urin, darah, glukosa
6. Pemeriksaan : renogram, pielogram intravena arteriogram
renal, pemeriksaan fungsi ginjal terpisah dan penentuan kadar
urin.
7. Foto dada dan CT scan

6. Penatalaksanaan
Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan
mortalitas akibat komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan dengan
pencapaian dan pemeliharaan tekanan darah dibawah 140/90 mmHg.

Prinsip pengelolaan penyakit hipertensi meliputi :

1. Terapi tanpa Obat
Terapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk hipertensi ringan dan
sebagai tindakan suportif pada hipertensi sedang dan berat. Terapi tanpa
obat ini meliputi :
a. Diet
Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah :
a). Restriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr
b). Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh
c). Penurunan berat badan
d). Penurunan asupan etanol
e). Menghentikan merokok
f). Diet tinggi kalium
b. Latihan Fisik

30
 Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan
untuk penderita hipertensi adalah olah raga yang mempunyai empat
prinsip yaitu :
a). Macam olah raga yaitu isotonis dan dinamis seperti lari, jogging,
bersepeda, berenang dan lain-lain
b). Intensitas olah raga yang baik antara 60-80 % dari kapasitas aerobik
atau 72-87 % dari denyut nadi maksimal yang disebut zona latihan.
Denyut nadi maksimal dapat ditentukan dengan rumus 220 – umur
c). Lamanya latihan berkisar antara 20 – 25 menit berada dalam zona
[Link] latihan sebaiknya 3 x perminggu dan paling baik 5 x
perminggu
c. Edukasi Psikologis
Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi :
a). Tehnik Biofeedback
Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai untuk menunjukkan
pada subyek tanda-tanda mengenai keadaan tubuh yang secara sadar
oleh subyek dianggap tidak normal.
Penerapan biofeedback terutama dipakai untuk mengatasi
gangguan somatik seperti nyeri kepala dan migrain, juga untuk
gangguan psikologis seperti kecemasan dan ketegangan.
b). Tehnik relaksasi
Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk
mengurangi ketegangan atau kecemasan, dengan cara melatih
penderita untuk dapat belajar membuat otot-otot dalam tubuh menjadi
rileks
d. Pendidikan Kesehatan ( Penyuluhan )
Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan pengetahuan
pasien tentang penyakit hipertensi dan pengelolaannya sehingga pasien
dapat mempertahankan hidupnya dan mencegah komplikasi lebih
lanjut.

2. Terapi dengan Obat

Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah
saja tetapi juga mengurangi dan mencegah komplikasi akibat
hipertensi agar penderita dapat bertambah kuat(1). Pengobatan
hipertensi umumnya perlu dilakukan seumur hidup penderita.
Pengobatan standar yang dianjurkan oleh Komite Dokter Ahli
Hipertensi ( JOINT NATIONAL COMMITTEE ON DETECTION,

31
 EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD
PRESSURE, USA, 1988 ) menyimpulkan bahwa obat diuretika,
penyekat beta, antagonis kalsium, atau penghambat ACE dapat
digunakan sebagai obat tunggal pertama dengan memperhatikan
keadaan penderita dan penyakit lain yang ada pada penderita(2).

Pengobatannya meliputi :
a. Step 1 : Obat pilihan pertama : diuretika, beta blocker, Ca
antagonis, ACE inhibitor
b. Step 2 : Alternatif yang bisa diberikan
1) Dosis obat pertama dinaikan
2) Diganti jenis lain dari obat pilihan pertama
3) Ditambah obat ke –2 jenis lain, dapat berupa diuretika , beta
blocker, Ca antagonis, Alpa blocker, clonidin, reserphin,
vasodilator
c. Step 3 : alternatif yang bisa ditempuh
1) Obat ke-2 diganti
2) Ditambah obat ke-3 jenis lain
d. Step 4 : alternatif pemberian obatnya
1) Ditambah obat ke-3 dan ke-4
2) Re-evaluasi dan konsultasi
3. Follow Up untuk mempertahankan terapi

Untuk mempertahankan terapi jangka panjang memerlukan interaksi dan

komunikasi yang baik antara pasien dan petugas kesehatan
( perawat, dokter ) dengan cara pemberian pendidikan kesehatan. Hal-
hal yang harus diperhatikan dalam interaksi pasien dengan petugas
kesehatan adalah sebagai berikut :
a. Setiap kali penderita periksa, penderita diberitahu hasil pengukuran
tekanan darahnya
b. Bicarakan dengan penderita tujuan yang hendak dicapai mengenai
tekanan darahnya
c. Diskusikan dengan penderita bahwa hipertensi tidak dapat sembuh,
namun bisa dikendalikan untuk dapat menurunkan morbiditas dan
mortilitas
e. Yakinkan penderita bahwa penderita tidak dapat mengatakan
tingginya tekanan darah atas dasar apa yang dirasakannya, tekanan
darah hanya dapat diketahui dengan mengukur memakai alat

32
 tensimeter

f. Penderita tidak boleh menghentikan obat tanpa didiskusikan lebih

dahulu
g. Sedapat mungkin tindakan terapi dimasukkan dalam cara hidup
penderita
h. Ikut sertakan keluarga penderita dalam proses terapi
i. Pada penderita tertentu mungkin menguntungkan bila penderita atau
keluarga dapat mengukur tekanan darahnya di rumah
j. Buatlah sesederhana mungkin pemakaian obat anti hipertensi misal
1 x sehari atau 2 x sehari
k. Diskusikan dengan penderita tentang obat-obat anti hipertensi, efek
samping dan masalah-masalah yang mungkin terjadi
l. Yakinkan penderita kemungkinan perlunya memodifikasi dosis atau
mengganti obat untuk mencapai efek samping minimal dan
efektifitas maksimal
m. Usahakan biaya terapi seminimal mungkin
n. Untuk penderita yang kurang patuh, usahakan kunjungan lebih
sering
o. Hubungi segera penderita, bila tidak datang pada waktu yang
ditentukan.
Melihat pentingnya kepatuhan pasien dalam pengobatan maka sangat
diperlukan sekali pengetahuan dan sikap pasien tentang pemahaman dan
pelaksanaan pengobatan hipertensi.
Prosedur A. PENGKAJIAN DATA DASAR KLIEN
1. Aktivitas / istirahat
Gejala : kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup
monoton
Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama
jantung, takipnea
2. Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit
jantung koroner, penyakit serebrovaskuler
Tanda : Kenaikan TD, hipotensi postural, takhikardi,
perubahan warna kulit, suhu dingin
3. Integritas Ego
Gejala :Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi,
euphoria, factor stress multipel
Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan
kontinue perhatian, tangisan yang meledak, otot
muka tegang, pernapasan menghela, peningkatan
pola bicara
4. Eliminasi

33
 Gejala : gangguan ginjal saat ini atau yang lalu

5. Makanan / Cairan
Gejala : makanan yang disukai yang dapat mencakup
makanan tinggi garam, lemak dan kolesterol
Tanda : BB normal atau obesitas, adanya edema
6. Neurosensori
Gejala : keluhan pusing/pening, sakit kepala, berdenyut
sakit kepala, berdenyut, gangguan penglihatan,
episode epistaksis
Tanda :, perubahan orientasi, penurunan kekuatan
genggaman, perubahan retinal optik
7. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala : Angina, nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit
kepala oksipital berat, nyeri abdomen
8. Pernapasan
Gejala : dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, takipnea,
ortopnea, dispnea nocturnal proksimal, batuk
dengan atau tanpa sputum, riwayat merokok
Tanda : distress respirasi/ penggunaan otot aksesoris
pernapasan, bunyi napas tambahan, sianosis
9. Keamanan
Gejala : Gangguan koordinasi, cara jalan
Tanda : episode parestesia unilateral transien, hipotensi
psotural
10. Pembelajaran/Penyuluhan
Gejala : factor resiko keluarga ; hipertensi, aterosklerosis,
penyakit jantung, DM , penyakit ginjal
Faktor resiko etnik, penggunaan pil KB atau
hormon

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan
dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard,
hipertropi ventricular
Tujuan : Afterload tidak meningkat, tidak terjadi vasokonstriksi,
tidak terjadi iskemia miokard
Hasil yang diharapkan :
Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan TD
Mempertahankan TD dalam rentang yang dapat diterima
Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil
Intervensi keperawatan :
a. Pantau TD, ukur pada kedua tangan, gunakan
manset dan tehnik yang tepat
b. Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan
perifer

34
 c. Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas
d. Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa
pengisian kapiler

e. Catat edema umum

f. Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi
aktivitas.
g. Pertahankan pembatasan aktivitas seperti istirahat
ditemapt tidur/kursi
h. Bantu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai
kebutuhan
i. Lakukan tindakan yang nyaman spt pijatan
punggung dan leher
j. Anjurkan tehnik relaksasi, panduan imajinasi,
aktivitas pengalihan
k. Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol
tekanan darah
l. Berikan pembatasan cairan dan diit natrium
sesuai indikasi
m. Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan sesuai
indikasi

2. Nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan

vaskuler serebral
Tujuan : Tekanan vaskuler serebral tidak meningkat
Hasil yang diharapkan :
Pasien mengungkapkan tidak adanya sakit kepala dan tampak
nyaman
Intervensi keperawatan :
a. Pertahankan tirah baring, lingkungan yang tenang, sedikit
penerangan
b. Minimalkan gangguan lingkungan dan rangsangan
c. Batasi aktivitas
d. Hindari merokok atau menggunkan penggunaan nikotin
e. Beri obat analgesia dan sedasi sesuai pesanan
f. Beri tindakan yang menyenangkan sesuai indikasi seperti
kompres es, posisi nyaman, tehnik relaksasi, bimbingan
imajinasi, hindari konstipasi

3. Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung

35
 berhubungan dengan gangguan sirkulasi
Tujuan : sirkulasi tubuh tidak terganggu
Hasil yang diharapkan :
Pasien mendemonstrasikan perfusi jaringan yang membaik
seperti ditunjukkan dengan : TD dalam batas yang dapat

diterima, tidak ada keluhan sakit kepala, pusing, nilai-nilai

laboratorium dalam batas normal.
Haluaran urin 30 ml/ menit
Tanda-tanda vital stabil
Intervensi :
 Pertahankan tirah baring; tinggikan kepala tempat tidur
 Kaji tekanan darah saat masuk pada kedua lengan; tidur,
duduk dengan pemantau tekanan arteri jika tersedia
 Pertahankan cairan dan obat-obatan sesuai pesanan
 Amati adanya hipotensi mendadak
 Ukur masukan dan pengeluaran
 Pantau elektrolit, BUN, kreatinin sesuai pesanan
 Ambulasi sesuai kemampuan; hibdari kelelahan

4. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya

informasi tentang proses penyakit dan perawatan diri
Tujuan: Klien terpenuhi dalam informasi tentang hipertensi
Hasil yang diharapkan :
Pasien mengungkapkan pengetahuan dan keterampilan
penatalaksanaan perawatan dini
Melaporkan pemakaian obat-obatan sesuai pesanan
Intervensi:
 Jelaskan sifat penyakit dan tujuan dari pengobatan dan
prosedur
 Jelaskan pentingnya lingkungan yang tenang, tidak penuh
dengan stress
 Diskusikan tentang obat-obatan : nama, dosis, waktu
pemberian, tujuan dan efek samping atau efek toksik
 Jelaskan perlunya menghindari pemakaian obat bebas tanpa
pemeriksaan dokter
 Diskusikan gejala kambuhan atau kemajuan penyulit untuk
dilaporkan dokter : sakit kepala, pusing, pingsan, mual dan

36
 muntah.
 Diskusikan pentingnya mempertahankan berat badan stabil
 Diskusikan pentingnya menghindari kelelahan dan
mengangkat berat
 Diskusikan perlunya diet rendah kalori, rendah natrium
sesuai pesanan

 Jelaskan penetingnya mempertahankan pemasukan cairan

yang tepat, jumlah yang diperbolehkan, pembatasan seperti
kopi yang mengandung kafein, teh serta alcohol
 Jelaskan perlunya menghindari konstipasi dan penahanan

DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan pasien, Jakarta,
Penerbit Buku Kedokteran, EGC, 2000
Gunawan, Lany. Hipertensi : Tekanan Darah Tinggi , Yogyakarta,
Penerbit Kanisius, 2001
Sobel, Barry J, et all. Hipertensi : Pedoman Klinis Diagnosis dan Terapi,
Jakarta, Penerbit Hipokrates, 1999
Kodim Nasrin. Hipertensi : Yang Besar Yang Diabaikan, @
[Link], 2003
Smith Tom. Tekanan darah Tinggi : Mengapa terjadi, Bagaimana
mengatasinya ?, Jakarta, Penerbit Arcan, 1995
Semple Peter. Tekanan Darah Tinggi, Alih Bahasa : Meitasari Tjandrasa
Jakarta, Penerbit Arcan, 1996
Brunner & Suddarth. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2,
Jakarta, EGC, 2002
Chung, Edward.K. Penuntun Praktis Penyakit Kardiovaskuler, Edisi III,
diterjemahkan oleh Petrus Andryanto, Jakarta, Buku Kedokteran
EGC, 1995
Marvyn, Leonard. Hipertensi : Pengendalian lewat vitamin, gizi dan diet,
Jakarta, Penerbit Arcan, 1995
Tucker, S.M, et all . Standar Perawatan Pasien : Proses Keperawatan,
diagnosis dan evaluasi , Edisi V, Jakarta, Buku Kedokteran EGC,
1998

37
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN THYPOID
No. Dokumen Revisi Halaman

RSUD
Pasaman Barat
Tanggal Terbit Ditetapkan Direktur
Standar April 2010
Operasional
Prosedur
Dr. Laila Khairani, MARS
Nip. 19670815 200212 2 001

Pengertian Proses Asuhan Keperawatan yang diberikan pada Klien dengan

thypoid diawali dengan pengkajian, penetapan masalah, merumuskan
rencana tindakan, implementasi rencana tindakan dan evaluasi
Asuhan yang diberikan.
Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan asuhan keperawatan dalam
rangka memenuhi kebutuhan klien dengan thypoid
Kebijakan Menimbang :
1. Bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan keperawatan di
RSUD Pasaman Barat harus didukung dengan manajemen
keperawatan diseluruh instalasi/ unit rawat inap
2. Bahwa untuk memenuhi maksud poin diatas, dipandang perlu
diterapkan sistem Asuhan Keperawatan
3. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan poin diatas, maka
dirasakan perlu ditetapkan dengan ketetapan Direktur
Prosedur A. PENGKAJIAN DATA DASAR KLIEN
1. Dalam minggu pertama penyakit, keluhan dan gejala serupa
dengan penyakit infeksi akut pada umumnya, yaitu demam,
nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah,
obstipasi atau diare, perasaan tidak enak diperut, batuk, suhu
badan meningkat atau epitaksis
2. Dalam minggu kedua, demam, bradikardia relatif, lidah yang
khas (kotor ditengah, tepi dan ujung merah dan tremor),
hepatomegali, splenomegali, gangguan mental seperti

38
 samnolen, stupor, koma, delirium atau psikosis.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Darah rutin
2. Uji Widal
Titer antibodi O = 1: 320
Titer antibodi H = 1: 640

3. SGOT dan SGPT

Seringkali meningkat, tetapi kembali normal setelah
sembuhnya demam tifoid

B. DIAGNOSA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit; kurang
dari kebutuhan tubuh b/d
o Kehilangan melalui muntah dan diare
o Status hipermetabolik sekunder terhadap peningkatan suhu
tubuh
o Pemasukan terbatas sekunder terhadap mual

TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Awasi masukan dan pengeluaran, perkiraan kehilangan yang
tak terlihat, observasi terjadinya oliguria
b. Ukur tanda-tanda vital
c. Pertahankan tirah baring untuk mengistirahatkan usus
d. Observasi perdarahan dari feses
e. Periksa kelemahan otot dan terjadinya disritmia jantung
karena kehilangan cairan dapat menyebabkan terjadinya
kekurangan kalium
f. Kompres dan ganti pakaian dengan yang tipis dan menyerap
keringat
g. Kolaborasi
 Berikan cairan IV sesuai indikasi
 Awasi pemeriksaan laboratorium seperti elektrolit
khususnya kalium
 Berikan obat sesuai indikasi seperti antiemetik, antipiretik

2. Perubahan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh b/d

 Gangguan absorpsi nutrien
 Status hipermetabolik

39
 TANDA DAN GEJALA
a. Penurunan BB, penurunan lemak subkutan/massa otot,
tonus otot buruk
b. Bunyi usus hiperaktif
c. Konjungtiva dan membran mukosa pucat
d. Menolak untuk makan

TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Lakukan bedres total selama fase akut penyakit
b. Jaga kebersihan oral
c. Jaga kebersihan lingkungan dan temani klien pada saat
makan
d. Batasi makanan yang dapat menyebabkan kram abdomen,
flatus
e. Catat masukan makanan
f. Kolaborasi
 Dengan ahli gizi untuk pemberian makanan saring,
kemudian ditingkatkan secara perlahan menjadi makanan
lunak, protein tinggi, tinggi kalori dan rendah serat sesuai
indikasi
 Pemasangan NGT dan ganti makanan dengan makanan cair
 Berikan obat sesuai indikasi seperti vitamin B.12
 Berikan makanan dalam porsi kecil/sering dan dalam
kondisi yang masih hangat

3. Gangguan rasa nyaman; nyeri b/d hiperperistaltik, iritasi

mukosa usus
TANDA DAN GAJALA
a. Mengeluhkan nyeri abdomen, kolik/kram/nyeri menyebar
b. Perilaku berhati-hati/ melindungi daerah yang sakit,
gelisah
c. Ekspresi nyeri pada wajah

TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan nyeri
b. Catat lamanya, intensitas (skala 0-10) nyeri
c. Kaji faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan
mengurangi nyeri
d. Awasi distensi abdomen, peningkatan suhu, penurunan

40
 TD
e. Berikan tindakan Nyaman misalnya, pijatan punggung,
ubah posisi dan teknik relaksasi, ajarkan teknik napas
dalam
f. Kolaborasi

 Lakukan pemberian diet sesuai dengan kondisi penyakit

 Berikan obat sesuai indikasi seperti analgetik,
antikolinergik, antobiotik

4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan

kebutuhan pengobatan b/d keterbatasan kognitif

TANDA DAN GEJALA

a. Meminta informasi, pernyataan salah konsep
b. Tidak adekuat mengikuti program pengobatan dan
perawatan
c. Terjadi komplikasi yang dapat dicegah

TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Kaji persepsi klien dan keluarga tentang proses penyakit.
b. Kaji ulang bersama klien dan keluarga proses penyakit
dan identifikasi cara menurunkan faktor pendukung
c. Jelaskan tentang pengobatan dan perawatan, efek
frekuensi, dosis dan kemungkinan efek samping
d. Ingatkan klien dan keluarga untuk mengobservasi efek
samping bila steroid diberikan dalam jangka panjang,
misalnya terjadi ulkus, edema muka, kelemahan otot
e. Tekankan pentingnya perawatan kulit dan teknik cuci
tangan dengan baik
f. Anjurkan klien untuk menghentikan rokok
g. Jelaskan tentang proses penyakit, etiologi, gejala, dan cara
penularan
h. Jelaskan bahwa klien harus bedres total sampai minimal 7
hari bebas demam/kurang lebih selama 14 hari.

Unit Terkait Interne, IGD, Poliklinik, Anak, Kelas

41
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
STROKE
No. Dokumen Revisi Halaman

RSUD
Pasaman Barat
Tanggal Terbit Ditetapkan Direktur
Standar April 2010
Prosedur
Operasional Dr. Laila Khairani, MARS
Nip. 19670815 200212 2 001

Pengertian Proses Asuhan Keperawatan yang diberikan pada Klien dengan stroke
diawali dengan pengkajian, penetapan masalah, merumuskan rencana
tindakan, implementasi rencana tindakan dan evaluasi Asuhan yang
diberikan.
Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan asuhan keperawatan dalam rangka
memenuhi kebutuhan klien dengan stroke
Kebijakan Menimbang :
1. Bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan keperawatan di RSUD
Pasaman Barat harus didukung dengan manajemen keperawatan
diseluruh instalasi/ unit rawat inap
2. Bahwa untuk memenuhi maksud poin diatas, dipandang perlu
diterapkan sistem Asuhan Keperawatan
3. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan poin diatas, maka dirasakan perlu
ditetapkan dengan ketetapan Direktur
Uraian Umum 1. Definisi

Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh

gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan
gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO, 1989).
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan
CVA (Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang
disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara
mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam)

42
dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu
(Harsono,1996)
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini
adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

2. Etiologi
Penyebab stroke iskemik antara lain:
a. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)
b. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain)
c. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak)
Penyebab stroke hemoragic antara lain:
a. Hipertensi
b. Perdarahan di otak

3. Faktor Risiko
Faktor risiko pada stroke, antara lain:
1. Hipertensi
Dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini
dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus
sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral.
2. Aneurisma pembuluh darah cerebral
Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu
tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan
dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan.
3. Kelainan jantung / penyakit jantung
Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan
endokarditis. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output
dan menurunkan aliran darah ke otak. Ddisamping itu dapat terjadi
proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh
darah.
4. Diabetes mellitus (DM)
Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yeitu
terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran
darah khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga
berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah
serebral.
5. Usia lanjut

43
 Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk
pembuluh darah otak.
6. Policitemia
Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah
menjadi lambat sehingga perfusi otak menurun.
7. Peningkatan kolesterol (lipid total)
Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan
terbentuknya embolus dari lemak.
8. Obesitas
Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar
kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh
darah, salah satunya pembuluh drah otak.
9. Perokok
Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin
sehingga terjadi aterosklerosis.
10. Kurang aktivitas fisik
Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik
termasuk kelenturan pembuluh darah (embuluh darah menjadi kaku),
salah satunya pembuluh darah otak.

4. Klasifikasi
a. Stroke Iskemik
Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh
darah otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun
tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses
edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak.
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan
CVA (Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang
disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara
mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam)
dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu
(Harsono,1996, hal 67).
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak, sering ini
adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131). Penyakit ini merupakan peringkat
ketiga penyebab kematian di United State. Akibat stroke pada setiap tingkat
umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 – 85 tahun. (Long. C,
Barbara;1996, hal 176).

44
 b. Stroke Hemoragic
Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan
subarachnoid yeng disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya
terjadi pada saat melakukan aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat
istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak
adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol.

5. Patofisiologi
a. Stroke Iskemik
Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh
thrombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya
aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi
tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan
iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada
jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri
serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut
menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi
gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat disebabkan oleh
pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli.
Stroke iskemik dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan
penyakitnya, yaitu :
1. TIA’S (Trans Ischemic Attack)
Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa
jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari
24 jam.
2. Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict)
Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna
dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu..
3. Stroke in Volution
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang
muncul semakin berat dan bertambah buruk. Proses ini biasanya
berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari.
4. Stroke Komplit
Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau
permanent.
b. Stroke Hemoragic
Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke
substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan
komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan

45
komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan
menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan
herniasi otak sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang
mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan
edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut
menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi
nekrosis jaringan otak.
6. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan
luasnya daerah otak yang terkena.
a. Pengaruh terhadap status mental
 Tidak sadar : 30% - 40%
 Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar

b. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:

 Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)
 Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)
 Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)

c. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:

 Hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai
(30%-80%)
 Inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana
yang terkena

d. Daerah arteri serebri posterior

 Nyeri spontan pada kepala
 Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)

e. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:

 Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak
 Hemiplegia alternans atau tetraplegia
 Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan
menelan, emosi labil)

Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer kanan
 Hemiparese sebelah kiri tubuh
 Penilaian buruk

46
  Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai
kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan
2. stroke hemisfer kiri
 mengalami hemiparese kanan
 perilaku lambat dan sangat berhati-hati
 kelainan bidang pandang sebelah kanan
 disfagia global
 afasia
 mudah frustasi
7. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark

2. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan atau obstruksi arteri
3. Pungsi Lumbal
- Menunjukan adanya tekanan normal
- Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan
adanya perdarahan
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pineal
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)
8. Penatalaksanaan
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:
1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah
dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila
perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan
3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil
4. Bed rest
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan
kateterisasi
8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari

47
 penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik
9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang
dapat meningkatkan TIK
10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika
kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang
NGT
11. Penatalaksanaan spesifik berupa:
• Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis,
antikoagulan, obat hemoragik
• Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan
pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi
9. Komplikasi
 Hipoksia Serebral
 Penurunan darah serebral
 Luasnya area cedera
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

Perbedaan Stroke Iskemik dan Stroke Hemoragic

GEJALA HEMORAGIK ISKEMIK
Onset sangat akut subakut/akut
saat terjadinya waktu aktif tidak aktif
nyeri kepala hebat ringan/tak ada
Muntah pd awal sering tak ada
kaku kuduk jarang/biasa ada tak ada
Kejang bisa ada tak ada
Kesadaran biasa hilang dapat hilang

A. PENGKAJIAN DATA DASAR KLIEN

a. Pengkajian Primer
- Airway
Adanya sumbatan/ obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan
sekret akibat kelemahan reflek batuk

- Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya
pernapasan yang sulit dan/ atau tak teratur, suara nafas terdengar
ronchi/ aspirasi
- Circulation
TD dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan
membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut

b. Pengkajian Sekunder

48
1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
- kesulitan dalam beraktivitas; kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralysis.
- mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot)
Data obyektif:
- Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis
(hemiplegia), kelemahan umum.
- gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia,
gagal jantung, endokarditis bacterial), polisitemia.
Data obyektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi: kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan ,
kegembiraan
- kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya
suara usus(ileus paralitik)
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang
- Nausea/ vomitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan
faring)

49
 - Obesitas (factor resiko)
6. Sensori neural
Data Subyektif:
- Pusing/ syncope (sebelum CVA/ sementara selama TIA)
- nyeri kepala: pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan: kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas
dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama)
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
- Status mental; koma biasanya menandai stadium perdarahan,
gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan
gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas: kelemahan/ paraliysis (kontralateral pada semua
jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya
reflek tendon dalam (kontralateral)
- Wajah: paralisis/ parese (ipsilateral)
- Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif/ kesulitan berkata kata
komprehensif, global/ kombinasi dari keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran,
stimuli taktil
- Apraksia: kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil: tidak sama dilatasi dan tak bereaksi
pada sisi ipsi lateral
7. Nyeri/ kenyamanan
Data Subyektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
Data Subyektif:
- Perokok (factor resiko)
[Link]
Data obyektif:
- Motorik/ sensorik: masalah dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat

50
 objek, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang
pernah dikenali
- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan
regulasi suhu tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap
keamanan, berkurang kesadaran diri
10. Interaksi social
Data obyektif:
- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
(Doenges E, Marilynn,2000)

B. DIAGNOSA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah:
penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema
serebral
Dibuktikan oleh :
- Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori
- Perubahan respon sensorik/ motorik, kegelisahan
- Deficit sensori, bahasa, intelektual dan emosional
- Perubahan tanda tanda vital
Tujuan Pasien/ criteria evaluasi;
- Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan
fungsi sensori / motor
- Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK
- Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran /
kekambuhan
Intervensi :
Independen
- Tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi
individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan
potensial PTIK
- Monitor dan catat status neurologist secara teratur
- Monitor tanda tanda vital
- Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap
cahaya )
- Bantu untuk mengubah pandangan , misalnay pandangan kabur,
perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang
- Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien
mengalami gangguan fungsi

51
 - Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral .
- Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang ,
atur kunjungan sesuai indikasi
Kolaborasi
- berikan suplemen oksigen sesuai indikasi
- berikan medikasi sesuai indikasi :
 Antifibrolitik, misal aminocaproic acid ( amicar )
 Antihipertensi
 Vasodilator perifer, missal cyclandelate, isoxsuprine.
 Manitol
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk,
ketidakmampuan mengatasi lendir
Kriteria hasil:
- Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
- Ekspansi dada simetris
- Bunyi napas bersih saat auskultasi
- Tidak terdapat tanda distress pernapasan
- GDA dan tanda vital dalam batas normal
Intervensi:
- Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
- Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas
dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal
- Penghisapan sekresi
- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam
- Berikan oksigenasi sesuai advis
- Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi
3. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan
pusat pernapasan
Tujuan :
Pola nafas efektif
Kriteria hasil:
- RR 18-20 x permenit
- Ekspansi dada normal
Intervensi :
o Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
o Auskultasi bunyi nafas.
o Pantau penurunan bunyi nafas.
o Pastikan kepatenan O2 binasal
o Berikan posisi yang nyaman : semi fowler

52
 o Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam
o Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan

DAFTAR PUSTAKA

Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan

Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996
Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan
Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC, 1993
Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan
Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan ,
Jakarta, Depkes, 1996
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah, Jakarta, EGC ,2002

Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,

Jakarta, EGC, 2000
Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada
university press, 1996
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
TUBERCULOSIS PARU
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSUD
Pasaman Barat
Standar Tanggal Terbit Ditetapkan Direktur
Operasional
Prosedur
Dr. Laila Khairani, MARS
Nip. 19670815 200212 2 001
Pengertian Proses Asuhan Keperawatan yang diberikan pada klien dengan
tuberculosis paru yang diawali dengan pengkajian, penetapan masalah
merumuskan rencana tindakan, implementasi dan evaluasi Asuhan yang
diberikan
Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan asuhan keperawatan dalam rangka
memenuhi kebutuhan klien dengan tuberculosis paru.
Kebijakan Menimbang:
1. Bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan keperawatan di RSUD
Pasaman Barat, maka dibutuhkan adanya Standar Asuhan
Keperawatan diseluruh instalasi/ rawat inap
2. Bahwa untuk memenuhi tujuan tersebut, dipandang perlu diterapkan
sistem asuhan keperawatan

53
 3. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan sistem asuhan keperawatan,
maka dirasakan perlu ditetapkan dengan ketetapan Direktur.
Uraian Umum 1. Definisi
Tuberculosis adalah penyakit yang disebabkan Mycobacterium
tuberculosis yang hampir seluruh organ tubuh dapat terserang olehnya,
tapi yang paling banyak adalah paru-paru (IPD, FK UI).

Tuberculosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh

Mycobacterium Tuberculosis dengan gejala yang sangat bervariasi
(Mansjoer , 1999).

2. Etiologi
Etiologi Tuberculosis Paru adalah Mycobacterium Tuberculosis yang
berbentuk batang dan Tahan asam (Price , 1997)
Penyebab Tuberculosis adalah M. Tuberculosis bentuk batang panjang
1 – 4 /m
Dengan tebal 0,3 – 0,5 m. selain itu juga kuman lain yang memberi
infeksi yang sama yaitu M. Bovis, M. Kansasii, M. Intracellutare.

3. Patofisiologi
TB. Primer
Kuman dibatukkan/ bersin (droplet nudei inidinborne)

Terisap organ sehat

Menempel di jalan nafas/ paru-paru

Menetap/ berkembang biak

Sitoplasma makroflag

Membentuk sarang TB Pneumonia kecil

(sarang primer/ efek primer)

Radang saluran pernafasan

(limfangitis regional)

Komplek primer

54
 Sembuh Sembuh dengan bekas Komplikasi

TB Sekunder

Kuman dormat (TB Primer)

Infeksi endogen

TB DWS (TB. Post Primer)

Sarang pneumonia kecil

Tuberkel

Reorpsi Meluas Meluas

Sembuh Perkapuran Jaringan Keju

Sembuh Kavitas

Meluas Memadat/bekas Bersih

Sembuh

Sarang pneumonia baru Tuberkuloma

4. Gejala Klinis
Gejala umum Tb paru adalah batuk lebih dari 4 minggu dengan atau
tanpa sputum, malaise, gejala flu, demam ringan, nyeri dada, batuk
darah. ( Mansjoer, 1999)

Gejala lain yaitu kelelahan, anorexia, penurunan Berat badan

(Luckman dkk, 93)

- Demam : subfebril menyerupai influensa

- Batuk : - batuk kering (non produktif) batuk
produktif (sputum)
- hemaptoe

55
 - Sesak Nafas : pada penyakit TB yang sudah lanjut
dimana infiltrasinya sudah ½ bagian
paru-paru
- Nyeri dada
- Malaise : anoreksia, nafsu makan menurun,
sakit kepala, nyeri otot, keringat
malam
5. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah : - Leokosit sedikit meninggi
- LED meningkat
2. Sputum : BTA
Pada BTA (+) ditermukan sekurang-
kurangnya 3 batang kuman pada satu
sediaan dengna kata lain 5.000 kuman
dalam 1 ml sputum.
3. Test Tuberkulin : Mantoux Tes (PPD)
4. Roentgen : Foto PA
6. Klasifikasi
 Klasifikasi Kesehatan Masyarakat (American Thoracic Society, 1974)
- Kategori 0 = - Tidak pernah terpapar / terinfeksi
- Riwayat kontak negatif
- Tes tuberkulin
- Kategori I = - Terpapar TB tapi tidak terbukti
ada infeksi
- Riwayat / kontak negatif
- Tes tuberkulin negatif
- Kategori II = - Terinfeksi TB tapi tidak sakit
- Tes tuberkulin positif
- Radiologis dan sputum negatif
- Kategori III = - Terinfeksi dan sputum sakit

 Di Indonesia Klasifikasi yang dipakai berdasarkan DEPKES 2000

adalah
Kategori 1 :
- Paduan obat 2HRZE/4H3R3 atau 2HRZE/4HR atau 2HRZE/6HE
Obat tersebut diberikan pada penderita baru Y+TB Paru BTA Positif,
penderita TB Paru BTA Negatif Roentgen Positif yang “sakit berat”
dan Penderita TB ekstra Paru Berat.

Kategori II :

56
 - paduan obat 2HRZES/HRZE/5H3R3E3
Obat ini diberikan untuk : penderita kambuh (relaps), pendrita gagal
(failure) dan penderita dengan pengobatan setelah lalai ( after default)

Kategori III :

- paduan obat 2HRZ/4H3R3

Obat ini diberikan untuk penderita BTA negatif fan roentgen
positif sakit ringan, penderita ekstra paru ringan yaitu TB Kelenjar
Limfe (limfadenitis), pleuritis eksudativa uiteral, TB Kulit, TB tulang
(kecuali tulang belakang), sendi dan kelenjar adrenal.

Adapun tambahan dari pengobatan pasien TB obat sisipan yaitu

diberikan bila pada akhir tahab intensif dari suatu pengobatan dengan
kategori 1 atua 2, hasil pemeriksaan dahak masih BTA positif,
diberikan obat sisipan ( HRZE ) setiap hari selama satu bulan.

Prosedur A. PENGKAJIAN DATA DASAR KLIEN

Data Yang dikaji
A. Aktifitas/istirahat
Kelelahan
Nafas pendek karena kerja
Kesultan tidur pada malam hari, menggigil atau
berkeringat
Mimpi buruk
Takhikardi, takipnea/dispnea pada kerja
Kelelahan otot, nyeri , dan sesak
B. Integritas Ego
Adanya / factor stress yang lama
Masalah keuangan, rumah
Perasaan tidak berdaya / tak ada harapan
Menyangkal
Ansetas, ketakutan, mudah terangsang
C. Makanan / Cairan
Kehilangan nafsu makan
Tak dapat mencerna
Penurunan berat badan
Turgor kult buruk, kering/kulit bersisik
Kehilangan otot/hilang lemak sub kutan
D. Kenyamanan

57
 Nyeri dada
Berhati-hati pada daerah yang sakit
Gelisah
E. Pernafasan
Nafas Pendek
Batuk
Peningkatan frekuensi pernafasan
Pengembangn pernafasan tak simetris
Perkusi pekak dan penuruna fremitus
Defiasi trakeal
Bunyi nafas menurun/tak ada secara bilateral atau
unilateral
Karakteristik : Hijau /kurulen, Kuning atua bercak darah

F. Keamanan
Adanya kondisi penekanan imun
Test HIV Positif
Demam atau sakit panas akut
G. Interaksi Sosial
Perasaan Isolasi atau penolakan
Perubahan pola biasa dalam tanggung jawab
Pemeriksaan Diagnostik
1. Kultur Sputum
2. Zeihl-Neelsen
3. Tes Kulit
4. Foto Thorak
5. Histologi
6. Biopsi jarum pada jaringan paru
7. Elektrosit
8. GDA
9. Pemeriksaan fungsi Paru

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

1. Resiko tinggi infeksi (penyebaran/ aktivasi ulang) b.d
- Pertahanan primer tak adekuat, penurunan kerja silia
- Kerusakan jaringan

58
 - Penurunan ketahanan
- Malnutrisi
- Terpapar lngkungan
- Kurang pengetahuan untuk menghindari pemaparan patogen
Kriteria hasil : - Pasien menyatakan pemahaman penyebab/ faktor
resiko individu
- Mengidentifkasi untuk mencegah/ menurunkan
resiko infeksi
- Menunjukkan teknik, perubahan pola hidup
untuk peningkatan lingkungan yang aman
Intervensi :
1. Kaji patologi penyakit dan potensial penyebaran infeksi
2. Identifikasi orang lain yang beresiko
3. Anjurkan pasien untuk batuk/ bersin dan mengeluarkan
pada tissue dan menghindari meludah

4. Kaji tindakan kontrol infeksi sementara

5. Awasi suhu sesuai indikasi
6. Identifikasi faktor resiko individu terhadap pengaktifan
berulang
7. Tekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obat
8. Kaji pentingnya mengikuti dan kultur ulang secara
periodik terhadap sputum
9. Dorong memilih makanan seimbang
10. Kolaborasi pemberian antibiotik
11. Laporkan ke departemen kesehatan local

2. Bersihan jalan nafas tak efektif b.d

- Adanya secret
- Kelemahan, upaya batuk buruk
- Edema tracheal
Kriteria Evaluasi : Pasien menunjukkan perbaikan ventilasi
dan oksigenasi jaringan adekuat
Intervensi :
1. Kaji fungsi pernafasan, kecepatan, irama, dan kedalaman
serta penggunaan otot asesoris
2. Catat kemampuan unttuk mengeluarkan mukosa / batuk
efekttif
3. Beri posisi semi/fowler

59
 4. Bersihkan sekret dari mulut dan trakhea
5. Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml per hari
6. Kolaborasi pemberian oksigen dan obat-obatan sesuai
dengan indikasi

3. Resiko tinggi/ gangguan pertukaran gas b.d

- Penurunan permukaan efektif paru, atelektasis
- Kerusakan membran alveolar – kapiler
- Sekret kental, tebal
- Edema bronchial
Kriteria Evaluasi : Pasien menunjukkan perbaikan venilasi
dan oksigenasi jaringan adekuat dengan
GDA dalam rentang normal dan bebas
gejala distress pernapasan

Intervensi :
1. Kaji Dipsnea, Takhipnea, menurunnya bunyi nafas,
peningkatan upaya pernafasan, terbatasnya ekspansi
dinding dada, dan kelemahan
2. Evaluasi perubahan tingkat kesadaran, catat sianosis dan
atau perubahan pada warna kulit
3. Anjurkan bernafas bibr selama ekshalasi
4. Tingkatkan tirah baring/ batasi aktivitas dan atau Bantu
aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan
5. Kolaborasi oksigen
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d
- Kelemahan
- Sering batuk / produksi sputum
- Anorexia
- Ketidakcukupan sumber keuangan
Kriteria hasil : Menunjukkan peningkatan BB, menunjukkan
perubahan perilaku/ pola hidup untuk
meningkatkan/ mempertahankan BB yang tepat
Intervensi :
1. Catat status nutrisi pasien pada penerimaan , catat turgor
kulit, BB, Integrtas mukosa oral , kemampuan menelan,
riwayat mual/ muntah atau diare
2. Pastikan pola diet biasa pasien

60
 3. Awasi masukan dan pengeluaran dan BB secara periodik
4. Selidiki anorexia , mual , muntah dan catat kemungkinan
hhubungan dengan obat
5. Dorong dan berikan periode stirahat sering.
6. Berikan perwatan mulut sebelum dan sesudah tindakan
pernafasan.
7. Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi
protein dan karbohodrat.
8. Dorong orang terdekat untuk membawa makanan dari
rumah.
9. Kolaborasi ahli diet untuk menentukan komposisi diet.
10. Konsul dengan terapi pernafasan untuk jadual pengobatan
1-2 jam sebelum dan sesudah makan.
11. Awasi pemeriksaan laboratorium
12. Kolaborasi antipiretik

5. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan tindakan, dan

pencegahan
Berhubungan dengan :
- Keterbatasan kognitif
- Tak akurat/lengkap informasi yang ada salah interpretasi
informasi
Kriteria hasil : Menyatakan pemahaman kondisi/ proses
penyakit dan pengobatan serta melakukan
perubahan pola hidupdan berpartispasi dalam
program pengobatan
Intervensi :
1. Kaji kemampuan psen untuk belajar
2. Identifikasi gejala yang harus dilaporkan ke perawat
3. Tekankan pentingnya mempertahankan proten tinggi dan
det karbohidrat dan pemasukan cairan adekuat.
4. Berikan interuksi dan informasi tertuls khusus pada pasien
untuk rujukan.
5. Jelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang
diharapkan dan alasan pengobatan lama.
6. Kaji potensial efek samping pengobatan dan pemecahan
masalah
7. Tekankan kebutuhan untuk tidak minum alcohol sementara
minum INH
8. Rujuk untuk pemeriksaan mata setelah memula dan
kemudian tiap bulan selama minum etambutol
9. Dorongan pasien/ atau orang terdekat untuk menyatakan
takut/ masalah. Jawab pertanyaan dengan benar.
10. Dorong untuk tidak merokok
11. Kaji bagaimana TB ditularkan dan bahaya reaktivasi

61
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes Marilynn E ,Rencana Asuhan Keperawatan ,EGC, Jakarta ,

2000.

Lynda Juall Carpenito, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan ,

edisi 2 , EGC, Jakarta ,1999.

Mansjoer dkk , Kapita Selekta Kedokteran ,edisi 3 , FK UI , Jakarta 1999.

Price,Sylvia Anderson , Patofisologi : Konsep Klinis Proses – Proses

penyakit , alih bahasa Peter Anugrah, edisi 4 , Jakarta , EGC, 1999.

Tucker dkk, Standart Perawatan Pasien , EGC, Jakarta , 1998.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

DIABETES MELITUS
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSUD
Pasaman Barat
Standar Tanggal Terbit Ditetapkan Direktur
Operasional
Prosedur
Dr. Laila Khairani, MARS
Nip. 19670815 200212 2 001
Pengertian Proses Asuhan Keperawatan yang diberikan pada klien dengan diabetes
melitus yang diawali dengan pengkajian, penetapan masalah merumuskan
rencana tindakan, implementasi dan evaluasi Asuhan yang diberikan
Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan asuhan keperawatan dalam rangka
memenuhi kebutuhan klien dengan diabetes melitus.
Kebijakan Menimbang:
1. Bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan keperawatan di RSUD
Pasaman Barat, maka dibutuhkan adanya Standar Asuhan Keperawatan
diseluruh instalasi/rawat inap
2. Bahwa untuk memenuhi tujuan tersebut, dipandang perlu diterapkan
sistem asuhan keperawatan
3. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan sistem asuhan keperawatan,
maka dirasakan perlu ditetapkan dengan ketetapan Direktur.
Uraian Umum 1. Defenisi

62
 Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen
yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau
hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2002).

Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada

seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar
gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun
relatif (Arjatmo, 2002).

2. Klasifikasi
Klasifikasi diabetes mellitus sebagai berikut :
1. Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)
2. Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)
3. Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau
sindrom lainnya
4. Diabetes mellitus gestasional (GDM)

3. Etiologi
1. Diabetes tipe I:
a. Faktor genetik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri;
tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik
ke arah terjadinya DM tipe I. Kecenderungan genetik ini
ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA.
b. Faktor-faktor imunologi
Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal
dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan
cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya
seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap
sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen.
c. Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang
menimbulkan destruksi selbeta.
2. Diabetes Tipe II
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan
gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum
diketahui. Faktor genetik memegang peranan dalam proses
terjadinya resistensi insulin.
Faktor-faktor resiko :
a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas

63
 65 th)
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga

4. Pathofisiologi

Defisiensi Insulin

glukagon↑ penurunan pemakaian

glukosa oleh sel

glukoneogenesis hiperglikemia

lemak protein glycosuria

ketogenesis BUN↑ Osmotic Diuresis

Kekurangan
ketonemia Nitrogen urine ↑ Dehidrasi volume cairan

Mual muntah ↓ pH Hemokonsentrasi

Resti Ggn Nutrisi

Asidosis Trombosis
Kurang dari kebutuhan
 Koma Aterosklerosis
 Kematian

Makrovaskuler Mikrovaskuler

Retina Ginjal
Jantung Serebral Ekstremitas
Retinopati Nefropati
diabetik
Miokard Infark Stroke Gangren

Ggn. Penglihatan Gagal

Ggn Integritas Kulit Ginjal

Resiko Injury

5. Tanda dan Gejala

Keluhan umum pasien DM seperti poliuria, polidipsia,
polifagia pada DM umumnya tidak ada. Sebaliknya yang sering
mengganggu pasien adalah keluhan akibat komplikasi degeneratif
kronik pada pembuluh darah dan saraf. Pada DM lansia terdapat
perubahan patofisiologi akibat proses menua, sehingga gambaran
klinisnya bervariasi dari kasus tanpa gejala sampai kasus dengan

64
komplikasi yang luas. Keluhan yang sering muncul adalah adanya
gangguan penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai
serta kelemahan otot (neuropati perifer) dan luka pada tungkai yang
sukar sembuh dengan pengobatan lazim.

Menurut Supartondo, gejala-gejala akibat DM pada usia lanjut

yang sering ditemukan adalah :

1. Katarak
2. Glaukoma
3. Retinopati
4. Gatal seluruh badan
5. Pruritus Vulvae
6. Infeksi bakteri kulit
7. Infeksi jamur di kulit
8. Dermatopati
9. Neuropati perifer

10. Neuropati viseral

11. Amiotropi
12. Ulkus Neurotropik
13. Penyakit ginjal
14. Penyakit pembuluh darah perifer
15. Penyakit koroner
16. Penyakit pembuluh darah otak
17. Hipertensi

Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang

ginjal yang tinggi, dan dapat muncul keluhan nokturia disertai
gangguan tidur, atau bahkan inkontinensia urin. Perasaan haus pada
pasien DM lansia kurang dirasakan, akibatnya mereka tidak bereaksi
adekuat terhadap dehidrasi. Karena itu tidak terjadi polidipsia atau
baru terjadi pada stadium lanjut.

Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa

terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba, apabila
pasien mengalami infeksi akut. Defisiensi insulin yang tadinya
bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan
ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi,
kesadaran menurun dengan hiperglikemia, dehidrasi dan ketonemia.
Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar,

65
 menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia
lanjut. Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan
kebingungan mendadak.

Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang. Sedangkan

gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan
metabolisme serebral tampak lebih jelas.

6. Pemeriksaan Penunjang
1. Glukosa darah sewaktu
2. Kadar glukosa darah puasa
3. Tes toleransi glukosa
Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis
DM (mg/dl)

Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar glukosa
darah sewaktu
- Plasma < 100 100-200 >200
vena
- Darah <80 80-200 >200
kapiler
Kadar glukosa
darah puasa
- Plasma <110 110-120 >126
vena
- Darah <90 90-110 >110
kapiler

Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2

kali pemeriksaan :
1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian
sesudah mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial
(pp) > 200 mg/dl
7. Penatalaksanaan

66
 Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba
menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya
untuk mengurangi komplikasi vaskuler serta neuropati. Tujuan
terapeutik pada setiap tipe diabetes adalah mencapai kadar glukosa
darah normal.

Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes :

1. Diet
2. Latihan
3. Pemantauan
4. Terapi (jika diperlukan)
5. Pendidikan
Prosedur A. PENGKAJIAN DATA DASAR KLIEN
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien ?
 Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya
Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya,

mendapat terapi insulin jenis apa, bagaimana cara minum obatnya

apakah teratur atau tidak, apa saja yang dilakukan klien untuk
menanggulangi penyakitnya.

 Aktivitas/ Istirahat :
Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot
menurun.
 Sirkulasi
Adakah riwayat hipertensi,AMI, klaudikasi, kebas, kesemutan
pada ekstremitas, ulkus pada kaki yang penyembuhannya lama,
takikardi, perubahan tekanan darah

 Integritas Ego
Stress, ansietas
 Eliminasi
Perubahan pola berkemih ( poliuria, nokturia, anuria ), diare
 Makanan / Cairan
Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat
badan, haus, penggunaan diuretik.

 Neurosensori
Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot,
parestesia,gangguan penglihatan.

 Nyeri / Kenyamanan

67
 Abdomen tegang, nyeri (sedang / berat)
 Pernapasan
Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergangung adanya infeksi /
tidak)
 Keamanan
Kulit kering, gatal, ulkus kulit.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

1. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan penurunan masukan oral, anoreksia, mual,
peningkatan metabolisme protein, lemak.
Tujuan : kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
Kriteria Hasil :
 Pasien dapat mencerna jumlah kalori atau nutrien yang
tepat
 Berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang
biasanya

Intervensi :
 Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan
indikasi.
 Tentukan program diet dan pola makan pasien dan
bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien.
 Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen / perut
kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat
dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai dengan indikasi.
 Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan
(nutrien) dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat
mentoleransinya melalui oral.
 Libatkan keluarga pasien pada pencernaan makan ini
sesuai dengan indikasi.
 Observasi tanda-tanda hipoglikemia seperti perubahan
tingkat kesadaran, kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat,
lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala.
 Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula darah.
 Kolaborasi pemberian pengobatan insulin.
 Kolaborasi dengan ahli diet.

68
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik.
Tujuan : kebutuhan cairan atau hidrasi pasien terpenuhi
Kriteria Hasil :
Pasien menunjukkan hidrasi yang adekuat dibuktikan oleh tanda
vital stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian
kapiler baik, haluaran urin tepat secara individu dan kadar
elektrolit dalam batas normal.
Intervensi :
 Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan TD
ortostatik
 Pantau pola nafas seperti adanya pernafasan kusmaul
 Kaji frekuensi dan kualitas pernafasan, penggunaan otot
bantu nafas
 Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan
membran mukosa
 Pantau masukan dan pengeluaran
 Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500
ml/hari dalam batas yang dapat ditoleransi jantung
 Catat hal-hal seperti mual, muntah dan distensi lambung.

 Observasi adanya kelelahan yang meningkat, edema,

peningkatan BB, nadi tidak teratur
 Kolaborasi : berikan terapi cairan normal salin dengan atau
tanpa dextrosa, pantau pemeriksaan laboratorium (Ht, BUN,
Na, K)

3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status

metabolik (neuropati perifer).
Tujuan : gangguan integritas kulit dapat berkurang atau
menunjukkan penyembuhan.
Kriteria Hasil :
Kondisi luka menunjukkan adanya perbaikan jaringan dan tidak
terinfeksi
Intervensi :
 Kaji luka, adanya epitelisasi, perubahan warna, edema, dan
discharge, frekuensi ganti balut.
 Kaji tanda vital
 Kaji adanya nyeri
 Lakukan perawatan luka

69
  Kolaborasi pemberian insulin dan medikasi.
 Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.

4. Resiko terjadi injury berhubungan dengan penurunan fungsi

penglihatan
Tujuan : pasien tidak mengalami injury
Kriteria Hasil : pasien dapat memenuhi kebutuhannya tanpa
mengalami injury
Intervensi :
 Hindarkan lantai yang licin.
 Gunakan bed yang rendah.
 Orientasikan klien dengan ruangan.
 Bantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
 Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi

DAFTAR PUSTAKA

Luecknote, Annette Geisler, Pengkajian Gerontologi alih bahasa Aniek

Maryunani, Jakarta:EGC, 1997.
Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3
alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati, Jakarta : EGC,
1999.
Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih
bahasa YasminAsih, Jakarta : EGC, 1997.
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y.
Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta :
EGC, 2002.
Ikram, Ainal, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Diabetes Mellitus Pada
Usia Lanjut jilid I Edisi ketiga, Jakarta : FKUI, 1996.
Arjatmo Tjokronegoro. Penatalaksanaan Diabetes Melitus [Link]
2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2002

70
71