Tanjung Balai Karimun, …….………………….
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun
Di,
Tanjung Balai Karimun
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : …………………………………………...………………………………
Jabatan : …………………………………………...………………………………
Alamat : …………………………………………...………………………………
Nama Badan Usaha : …………………………………………...………………………………
Email : …………………………………………...………………………………
Lokasi Tempat Usaha : …………………………………………...………………………………
Status Tanah : …………………………………………...………………………………
2
Luas Tanah : ……...... m
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Perizinan Aktivitas Pusat Kesehatan
Masyarakat, pada:
Nama Puskesmas : …………………………………………...………………………………
Alamat Puskesmas : …………………………………………...………………………………
Penanggungjawab Puskesmas : …………………………………………...………………………………
sebagai bahan pertimbangan Bapak saya lampirkan :
No. Persyaratan Ada Tidak
1. Mengisi Formulir Permohonan
2. KTP Elektronik Kepala Puskesmas
3. Penunjukan selaku Kepala Puskesmas
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
5. Profil Puskesmas yang berisi : aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan
kesehatan, ketenagaan dan pengorganisasian
6. Denah Lokasi dan Bangunan
7. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/ PBG
8 Profil Puskemas
H9 Izin Lingkungan/Surat Pernyataan kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan hidup (SPPL)
10 Surat Keputusan dari Bupati terkait kategori Puskesmas
11 SIP Dokter Penanggung jawab
12. SIK Atau SIP Tenaga Kesehatan
13 Ijazah Tenaga Administrasi
14. Study Kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau akan
dikembangkan
Demikian disampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Materai
10000
(……………………………………)
F11.3-BPPNP-R0