CEKLIST RKL-RPL RINCI KIC
No Persyaratan Administrasi Ada Tidak Ket
A Identitas Perusahaan Industri dalam Kawasan
Industri
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor NPWP
4 Nama Pimpinan
5 Jabatan
6 Telp / Fax
B Deskripsi Rinci Rencana Usaha dan/atau
Kegiatan di dalam Kawasan Industri
1 Jenis Usaha dan/atau Kegiatan
2 Status Penanaman Modal
3 Lokasi Usaha dan/atau Kegiatan
4 Perizinan yang dimiliki
5 Skala / Besaran Usaha dan/atau Kegiatan
6 Garis Besar Komponen Usaha dan/atau
Kegiatan
C Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Hidup (Matriks)
D Surat Pernyataan
E Daftar Pustaka
F Lampiran RKL-RPL Rinci
1 Bukti Kesesuaian Tata Ruang (KRK & IMB)
2 Nomor Induk Berusaha (NIB)
3 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4 Keterangan Domisili Kelurahan
5 Keterangan Kawasan & Ploting Lokasi
6 Kelengkapan Legalitas Perusahaan Akta
Pendirian / Perubahan
7 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
8 Sertifikat Tanah / Sewa Menyewa
9 Gambar Layout dan Tampak
10 Dokumentasi Lapangan
Bahan Baku, Proses Produksi, Produk Jadi
11 Surat permohonan dan Pernyataan,
Daftar Undangan, Daftar Hadir, Berita Acara,
Saran Pendapat Tanggapan Peserta Rapat
RKL-RPL Rinci
12 Hasil Analisa Laboratorium Udara dan Air
13 Rincian Teknis Pengelolaan Air Limbah
14 Rincian Teknis Pengelolaan Limbah B3
15 Perijinan lain terkait ABT, Andalalin, TDG,
PBG, Rekomendasi dan SLO Damkar
16 Sertifikat Laik Fungsi (SLF)
CEKLIST RINCIAN TEKNIS PENGELOLAAN AIR LIMBAH
NO BERKAS PERSYARATAN ADA TIDAK KET
1
Surat Permohonan Persetujuan PAL
.
Melakukan Penapisan Mandiri; (Sesuai
2.
Lamp I PermenLHK No.5 Tahun 2021)
Deskripsi Pengelolan Air Limbah dan
3.
Gambar Diagram Alir;
4. Denah Lokasi Pengelolaan Air Limbah
5. Titik koordinat Pengelolaan Air Limbah
Surat Pernyataan melakukan kerja sama
6. dengan pihak ketiga atau dimanfaatkan
kembali flushing / produksi
kembalikembali untuk proses produksi)*
CEKLIST RINCIAN TEKNIS PENGELOLAAN LIMBAH B3
NO BERKAS ADA TIDAK KET
1. Surat Permohonan Persetujuan PLB3
2. Deskripsi Umum Kegiatan Usaha &
Sumber LB3
3. Layout Lokasi Penyimpanan LB3 yang
dilengkapi dengan Titik Koordinat
4. Gambar Tampak (depan, samping, atas)
dan ukuran (P x L x T) Penyimpanan LB3
5. Data Jenis Limbah B3 (Nama, Kode,
Kategori, Volume Limbah kg/hr,
Karakteristik)
6. Neraca Limbah B3
7. Foto Penyimpanan LB3