FORMULIR BOS-07
Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Belanja
Kepala RA/Madrasah dan PPK
MADRASAH TSANAWIYAH INSAN KAMIL
YAYASAN AL YUSUPUSSUTARSIAH
Akte Notaris, LILA AWALIA BATUBARA, SH
SK. MENKUMDANG RI No.C-126 HT 03 01-Th.2000 Tgl 28-01-2000
NSM. 121232020234 NPSN. 20277927
Alamat : Kp. Simpenan RT. 01/01 Desa Sukaharja Kec. Warungkiara
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Widya Syamsudin, [Link].I
NIK : 3202096404780003
Jabatan : Kepala MTs Insan Kamil
Alamat : Kp. Simpenan Rt 02/01 Desa Sukaharja Kec. Warungkiara
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor No. 2071
th 2022 tgl. 13 April 2022 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan
MTs Insan Kamil tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Madrasah Nomor
B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021 (7) mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar Rp 49.500.000
( Empat puluh Sembilan juta, lima ratus ribu rupiah).
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Sampai dengan bulan Juni 2024 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional Tahap
ke 1 dengan nilai bantuan sebesar Rp. 46.200.000 ( Empat Puluh Enam Juta Dua Ratus Ribu
Rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp 46.200.000 ( Empat Puluh Enam Juta
Dua Ratus Ribu Rupiah)
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 46.200.000 ( Empat Puluh Enam Juta
Dua Ratus Ribu Rupiah)
c. jumlah total sisa dana : Rp 0 (Nol)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar Seratus
(100)%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Warungkiara, 01 Juli 2024
Kepala Madrasah
Materai 10.000
Widya Syamsudin, [Link].I
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS-07
No Uraian Isian
1 Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
2 Diisi nama Kepala Madrasah
3 Diisi Nama Madrasah
4 Diisi Alamat Madrasah
5 Diisi Nomor SK Penetapan Penerima Dana BOS
Untuk Madrasah dengan Bank Penyalur
BSI dan BRI : No. 2071 th 2022 tgl. 13 April 2022
Mandiri : No. 151 th 2022 tgl 10 Jan 2022
6 Diisi Nama Madrasah
7 Diisi B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021 (Nomor Perjanjian Kerja Sama)
8 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima ( ditulis dengan angka )
9 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
10 Diisi Juni 2022
11 Diisi Tahap ke 1
12 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima ( ditulis dengan angka )
13 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
14 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima ( ditulis dengan angka )
15 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
16 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang telah digunakan ( ditulis dengan angka )
17 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang telah digunakan ( ditulis dengan huruf )
18 Diisi jumlah sisa dana BOS 2022 ( ditulis dengan angka )
19 Diisi jumlah sisa dana BOS 2022 ( ditulis dengan huruf )
20 Diisi total presentase Dana BOS yang sudah digunakan
21 Diisi 1 Agustus 2022 (Tanggal Surat)