PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASI
Jl. Padwa Kampung Yenmanaina Distrik Aimando
Email : puskesmaspasi2022@[Link]
Nomor : 441.6/.………/PKM-PS/2023
Lampiran : ………...........
Perihal : Rujukan Penderita
Kepada
Yth.………………………………..
di –
Tempat
Dengan hormat,
Bersama dengan surat rujukan ini kami mengirim/merujuk seorang penderita untuk memperoleh tindakan
medik lebih lanjut, a.n. :
Nama : .........................................
Umur : .........................................
Alamat : .........................................
Dengan Keluhan : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Diagnosa Sementara : ……………………………..................
Tindakan dan pengobatan yang di telah berikan : …………………………………………………............
Demikian keterangan rujukan ini dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Biak, ……., ……………. 2023
Dokter/Petugas yang merujuk
……………………………….
NIP/NRPTT.
Nomor : 4416/ /PKMPASI/2023
Perihal : Rujukan Pasien
Kepada
Yth. ……………………………………………
……………………………………………
di-
Biak
Dengan hormat,
Dengan ini kami kirimkan serang pasien :
Nama : ………………………………………………….
Umur : …… Tahun/Bulan
Nomor JKN/KIS : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Keluhan : ………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
Terapi Sementara : ………………………………………………….
………………………………………………….
Diagnosis : ………………………………………………….
Mohon dan pengobatan lebih lanjut
Demikian surat rujukan ini Atas kerjasamanya
Pasi, 202
Pemeriksa