WORK PERMIT FORM
Nomor : 171 Tanggal : 23 JUNE2023
A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Confined Sp Electrical W Working at
Hot Work Cold Work Excavation Radiography LOTO
ace ork Height
R ☐ R ☐ R ☐ ☐ ☐
B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan : hancurin material engblok di kiln Daftar Pekerja Jumlah
Lokasi : kiln Engineer 1
Area : curing Surveyor 1
Plant : shif 2 Operator Alat Berat 1
Nama Manajer Area : Tadung Rigger 2
Telp. Manajer Area : 08215131831 Teknisi Elektrik 2
Nama Pemohon : joko Mekanik 2
Telp. Pemohon : 085251572811 Welder 3
Pengawas : Fitter 2
Telp. Pengawas : 08524573131 Tukang Bangunan 4
Petugas K3 : 082151318631 Tukang Kayu 4
Telp. Petugas K3 : 082151318631 Helper 2
Perusahaan Pemohon : PT ESF Lainnya :
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jml Mesin Jml Material Jml Alat Berat Jml
JECK HAMMER 2 MESIN HAMMER 1 BIJI BESI 1 1
PALU HAMMER 1 1
LINNGIS 2
SCALFOLDING 1
LAMPU 1
PENERANGAN
*Semua perlengkapan kerja diperiksa oleh Petugas K3.
D. KESELAMATAN KERJA
No. Aktivitas Potensi Bahaya Langkah Aman Pekerjaan
1 Membutuhkan Kurang oksigen Gunakan APD sepatu, helm, kecamata, sarung tangan
tenagan dengan Sesak nafas an masker insprator.
alat bantu untuk Sakit mata Bergantian 3 orang di dalam kiln gantian untuk masuk
hancurkan material Luka bakar karena ruan area nya kecil.
Proses Kejatuhan material Gunakan besi linggis panjang dan scalfolding untuk
2 penghancuran untuk runtuhin cincin material yang nempel di klin
cincin material di Dan gunakan penerangan lampu karena di area
kiln pencehayaan nya kurang.
Di rojok
3 menggunakan besi
linggis panjang
untuk runtuhin
cincin material
*Identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat.
E. PERALATAN KESELAMATAN
WORK PERMIT FORM
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan & Darurat
Helm Earplug/Earmuff Pelampung Pemadam Api (APAR, Karung Goni Basah)
R R ☐ R
Kacamata Sarung Tangan Katun Baju Lab Barikade (Garis Tanda Bahaya)
R R ☐ ☐
Goggles Sarung Tangan Karet Sepatu Keselamatan Rambu/Tanda Keselamatan
☐ R R R
Tameng Muka Sarung Tangan Kulit Sepatu Boots LOTO (Lock Out Tag Out)
R R R R
Kap Las Sarung Tangan Las Tabung Pernafasan Radio Telekomunikasi
☐ ☐ ☐ R
Masker Kain Sabuk Keselamatan Apron Jaring/Tali Keselamatan
R ☐ ☐ R
Masker Kimia Full Body Harness Lainnya : Lainnya :
☐ R ☐ ☐
*Seluruh peralatan keselamatan yang disyaratkan harus disiapkan sebelum memulai pekerjaan dan diperiksa oleh Petugas K3
F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Izin Lembur Izin Dibatalkan
Mulai Jam : 7.00 Mulai Jam : 16.00 Mulai Jam :
Sampai Jam : 19.00 Sampai Jam : 17.00 Sampai Jam :
Disiapkan, Disiapkan, Disiapkan,
Pemohon Pemohon Pemohon
Nama : aji Nama : RIZAL Nama : DERY
Tanggal : 23 Tanggal : 23 Tanggal : 23
JUNE 2023 JUNE 2023 JUNE 2023
Diperiksa, Diperiksa, Diperiksa,
Pengawas K3 Pengawas K3 Pengawas K3
Nama : IKBAL Nama : IKBAL Nama : IKBAL
Tanggal : 23 Tanggal : 23 Tanggal :
JUNE 2023 JUNE 2023 23NJUNE 2023
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Manajer Area Manajer Area Manajer Area
Nama : TADUNG Nama : TADUNG Nama : TADUNG
Tanggal : 23 Tanggal : 23 Tanggal :23
JUNE 2023 JUNE 2023 JUNE 2023
*Catatan Lain :
DAN MENGGUNAKAN APD YANG SESUAI DENGAN SOP DAN MENAATI ATURAN DARI PROSEDUR ARAHAN YANG
TELAH DI TETAPKAN ,SERTA MELIHAT AREA SEKITAR SEKIRANYA DAPAT SUMBER BAHAYA YANG BISA DI
KENDALIKAN
WORK PERMIT FORM
*Putih untuk Pengawas K3, Kuning untuk Pemohon, Merah untuk Manajer Area.