PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO
IZIN : 13122100076880001
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan IZIN
APOTEK kepada Pelaku Usaha berikut ini:
1. Nama Pelaku Usaha : NI PUTU RIA YULIANA DEWI
2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1312210007688
3. Alamat Kantor : BANJAR DINAS APIT YEH, Desa/Kelurahan Gunung Salak, Kec.
Salamadeg Timur, Kab. Tabanan, Provinsi Bali
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : 47721 - Perdagangan Eceran Barang Dan Obat Farmasi Untuk Manusia
(KBLI) Di Apotik
5. Lokasi Usaha : Jalan Gunung Agung No 174, Desa/Kelurahan Padangsambian, Kec.
Denpasar Barat, Kota Denpasar, Provinsi Bali,
Kode Pos: 80117
6. Skala Usaha : Usaha Mikro
7. Status : Telah memenuhi persyaratan
Lampiran Izin ini memuat daftar persyaratan dan/atau kewajiban sesuai dengan kode KBLI Pelaku Usaha dan merupakan bagian
tidak terpisahkan dari dokumen Izin yang dimaksud. Pelaku Usaha dengan Izin tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan
usahanya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Diterbitkan tanggal: 14 Januari 2022
a.n. Wali Kota Denpasar
Kepala DPMPTSP Kota Denpasar,
Ditandatangani secara elektronik
Dicetak tanggal: 14 Januari 2022
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO
LAMPIRAN
IZIN : 13122100076880001
Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha, persyaratan dan/atau kewajiban:
Kode Klasifikasi Bukti Lembaga Masa
Judul KBLI Persyaratan dan/atau Kewajiban
KBLI Risiko Pemenuhan Verifikasi Berlaku
47721 Perdagangan Eceran Tinggi Persyaratan: Telah Pemerintah 5 Tahun
Barang Dan Obat - Administrasi. memenuhi Kota
Farmasi Untuk - Lokasi. persyaratan Denpasar
Manusia Di Apotik - Bangunan.
- Sarana, prasana dan peralatan.
- SDM.
Kewajiban:
- Mengajukan permohonan perubahan izin, jika
terdapat: Perubahan Apoteker penanggung jawab.
Perubahan nama Apotek. Perubahan alamat/lokasi.
Perubahan nama perusahaan (untuk pelaku usaha non
perseorangan).
- Menyampaikan laporan setiap bulan meliputi:
Laporan pelayanan kefarmasian. Laporan SIPNAP.
- Standar pelayanan kefarmasian di Apotek.
1. Dengan ketentuan bahwa Izin tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Izin tersebut.
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.