Majelis Pendidikan Dasar Dan Menengah Lembar Ke : 1
SMA Muhammadiyah 3 Plus Kode No :
Kota Bandung Nomor : TGS/033/[Link].4/D/SMAM.3/2019
Surat Perintah Perjalanan Dinas
1. Pejabat berwenang memberi perintah Kepala SMA Muhammadiyah 3 Plus Bandung
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Mia Sumiasih M, [Link]
NIP. 197105072006042014
3. a. Pangkat dan Golongan/Ruang a. Penata Muda (III/c)
b. Jabatan/Instansi b. Wakasek Bidang Sarpras & Humas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Dalam Kota
4. Maksud Perjalanan Dinas Bimbingan Teknis Sistem Penjaminan Mutu
Internal (Bimtek SPMI) Bagi Kepala Sekolah
Pendidikan Menengah
5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum
6. a. Tempat berangkat a. SMA Muhammadiyah 3 Plus Bandung
b. Tempat Tujuan b. Gedung Eureka Erlangga Bandung
Jl. Soekarno-Hatta No. 558 Bandung
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (empat) hari
b. Tanggal berangkat b. 17 September 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 20 September 2019
baru *)
8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan
Asep Koswara 13 September 1978 Operator Sekolah
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. SMA Muhammadiyah 3 Plus Bandung
b. Mata Anggaran b. DPA Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
10. Keterangan Lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Bandung
Tanggal : 11 September 2019
Kepala Sekolah;
Drs. H. Eko Widodo, [Link].I
NIP. 19610115 198603 1 007
LAMPIRAN
I. Berangkat dari
Tempat Kedudukan : SMA Muhammadiyah 3
Ke : Gedung Eureka Erlangga
Bandung
Pada Tanggal : 17 September 2019
Kepala Sekolah;
Drs. H. Eko Widodo, [Link].I
NIP 19610115 198603 1 007
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)
NIP NIP
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : ___ _________ 20__ tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pimpinan Unit Kerja
(…………………………………………………..)
NIP
VII. Catatan Lain-lain
VIII. Perhatian Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.