SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap :
2. NIP / No. Karpeg :
3. Tempat, Tgl. Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan Ruang :
8. Jabatan Struktural / Fungsional :
9. Pada Instansi Departemen/Lembaga :
10. Masa Kerja Golongan :
11. Alamat Tempat Tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya ;
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai .....................
b. Dengan penghasilan sebesar Rp..................................sebulan
c. Mempunyai pensiun / pensiun janda / pensiun Rp..................................sebulan
Kawin syah dengan :
Nama Tanggal Penghasilan
No Pekerjaan Keterangan
Istri/Suami Kelahiran Perkawinan perbulan
1 2 3 4 5 6 7
1 DITANGGUNG./MENANGGUNG
d. Mempunyai anak-anak dalam daftar disebelah yaitu :
I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji mempunyai pekerjaan sendiri.
II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. Dan tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : ……. orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) berdasarkan Undang-undang yang berlaku, saya bersedia mengembalikan semua tunjangan anak
yang sudah saya terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui, ……………………..,……………..2024
Kepala Sekolah……………. Yang menerangkan,
NAM KEPALA SEKOLAH ………………………
NIP. …………………… NIP. …………………………….
I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
Status Lahir dari perkawinan
Mendapat 1) Diangkat menurut
Anak Tanggal
Belum / 1. Beasiswa / a. Putusan Pengadilan Negeri
No NAMA (AK) Tanggal Lahir meninggalnya / b. Hukum Adopsi bagi Keturunan
Pernah Kawin Darmasiswa Nama Ayah Nama Ibu
(AT) diceraikannya Tionghoa
2. Ikatan Dinas
(AA) ayah / ibu
1
2
II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
Status
Anak 1) Diangkat menurut
Belum / a. Putusan Pengadilan Negeri
No NAMA (AK) Tanggal Lahir Bekerja atau tidak bekerja b. Hukum Adopsi bagi Keturunan
Pernah Kawin
(AT) Tionghoa
(AA)
1 - -
2 - -
1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan yang telah disyahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.