F-2.
01
Provinsi : JAWA TENGAH
.......................................
Kabupaten/ Kota : SEMARANG
.......................................
Kecamatan : UNGARAN BARAT
.......................................
Desa/ Kelurahan : NYATNYONO
.......................................
Kode Wilayah :
FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI
Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil
Kelahiran Pengakuan Anak
Lahir Mati Pengesahan Anak
Perkawinan Perubahan Nama
Pembatalan Perkawinan Perubahan Status Kewarganegaraan
Perceraian Pencatatan Peristiwa Penting Lainnya
Pembatalan Perceraian Pembetulan Akta
Kematian Pembatalan Akta
Pengangkatan Anak Pelaporan Pencatatan Sipil dari Luar Wilayah NKRI
DATA PELAPOR
Nama : A R I N A U L F A H
NIK : 3 3 0 8 0 8 5 4 0 8 9 8 0 0 0 2
Nomor Dokumen Perjalanan :
Nomor Kartu Keluarga : 3 3 2 2 1 8 0 0 2 2 3 0 0 0 1
Kewarganegaraan : W N I
Nomor Handphone : 0 8 5 7 1 3 4 2 2 9 1 4
Alamat Email : ulfaharina08@[Link]
DATA SUBJEK AKTA KESATU
Nama :
NIK :
Nomor Dokumen Perjalanan :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :
DATA SUBJEK AKTA KEDUA (JIKA ADA)
Nama :
NIK :
Nomor Dokumen Perjalanan :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :
DATA SAKSI I
Nama :
NIK :
Nomor Kartu Keluarga : S I T I S O L I C H A T U N
Kewarganegaraan : 3 3 0 8 0 8 4 7 1 0 7 1 0 0 0 4
DATA SAKSI II 3 3 0 8 0 8 2 4 0 2 0 7 2 8 3 0
Nama : WN I
NIK :
Nomor Kartu Keluarga : MU H T A D I N
Kewarganegaraan : 3 3 0 8 0 8 0 4 0 4 6 7 0 0 0 3
3 3 0 8 0 8 2 4 0 2 0 7 2 8 3 0
DATA ORANG TUA** (hanya diisi untuk keperluan
W N pencatatan
I kelahiran, lahir mati dan kematian)
Nama Ayah :
NIK Ayah :
Tempat Lahir Ayah :
Tanggal Lahir Ayah :
A R: I E F Bln : W I D H A Y A N T O
3 Tgl
3 2 2 1 8 2 8 1 Thn :
1 8 8 0 0 0 2
Kewarganegaraan :
Nama Ibu :
K A B . S E M A R A N G
NIK Ibu :
28 11 1 9 8 8
Tempat Lahir Ibu : WN I
Tanggal Lahir Ibu : ATglR: I N ABln : U L F A
Thn H
:
Kewarganegaraan : 3 3 0 8 0 8 5 4 0 8 9 8 0 0 0 2
M A G E L A N G
DATA ANAK 1 4 0 8 1 9 9 8
1. Nama : W N I
2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4. Tempat kelahiran : M U H A M M A D R A F A S Y A A L F A R I Z Q I
5. Hari dan Tanggal Lahir : Har : Tgl : Bln : Thn :
6. Pukul :
7. Jenis Kelahiran : K L 1. Tunggal
I N I K 2. Kembar
U T 2A M A 3. Kembar A M 3A L I A 4. Kembar 4 5. Lainnya
8. Kelahiran ke - : S E L A S A 04 0 4 2 0 2 3
9. Penolong Kelahiran : 1 7.1. Dokter
0 0 2. Bidan / Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10. Berat Bayi : Kg
11. Panjang Bayi : cm
3, 6
4 8
YANG LAHIR MATI
Lamanya dalam Kandungan : Bulan
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki Tgl : 2. Perempuan
Tanggal lahir mati : 1. Tunggal Bln :Thn :
Jenis Kelahiran : 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
Anak ke - :
Tempat dilahirkan :
Penolong kelahiran : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
Sebab lahir mati : 1. Dokter 2. Bidan / Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
Yang menentukan :
Tempat Kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan / Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
PERKAWINAN ATAU PEMBATALAN PERKAWINAN
1. NIK Ayah dari Suami :
2. Nama Ayah dari Suami :
3. NIK Ibu dari Suami :
4. Nama Ibu dari Suami :
5. NIK Ayah dari Istri :
6. Nama Ayah dari Istri :
7. NIK Ibu dari Istri :
8. Nama Ibu dari Istri :
Kawin Belum Kawin Cerai Hidup Cerai Mati
9. Status Perkawinan Sebelum Kawin :
10. Perkawinan yang ke- :
11. Istri yang ke- (bagi yang poligami) :
12. Tanggal Pemberkatan Perkawinan : Hari : Tgl : Bln : Thn :
13. Tanggal Melapor : Hari : Tgl : Bln : Thn :
14. Jam Pelapor : :
15. Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghuchu
16. Kepercayaan :
17. Nama Organisasi Kepercayaan :
18. Nama Pengadilan :
19. Nomor Penetapan Pengadilan :
20. Tanggal Penetapan Pengadilan : Tgl : Bln : Thn :
21. Nama Pemuka Agama/ Kepercayaan :
22. Nomor Surat Izin dari Perwakilan :
23. Nomor Pasport :
24. Perjanjian Perkawinan dibuat oleh :
Notaris
25. Nomor Akta Notaris :
26. Tanggal Akta Notaris :
27. Jumlah anak (jika ada agar mengisi :
formulir tambahan nama anak dan
akta kelahiran anak)
Bagi Pemohon Pembatalan Perkawinan Harap Mengisi Data di bawah ini:
1. Tanggal Perkawinan :
2. Nomor Akta Perkawinan : Tgl : Bln : Thn :
3. Tanggal Akta Perkawinan :
Tgl : Bln : Thn :
4. Nama Pengadilan :
5. Nomor Putusan Pengadilan :
6. Tanggal Putusan Pengadilan :
Tgl : Bln : Thn :
7. Tanggal Pelaporan Perkawinan di Luar : Tgl : Bln : Thn :
Negeri
PERCERAIAN ATAU PEMBATALAN PERCERAIAN
Yang mengajukan perceraian/ pembatalan perceraian***
1. Nomor Akta Perkawinan :
2. Tanggal Akta Perkawinan : Tgl : Bln : Thn :
3. Tempat Pencatatan Perkawinan :
4. Nama Pengadilan :
5. Tanggal Putusan Pengadilan : Tgl : Bln : Thn :
6. Nomor Putusan Pengadilan :
7. Nomor Surat Keterangan Panitera :
Pengadalian
8. Tanggal Surat Keterangan Panitera : Tgl : Bln : Thn :
Pengadilan
9. Tangal Melapor : Tgl : Bln : Thn :
Bagi Pemohon Pembatalan Perceraian Harap Mengisi Data di bawah ini
1. Nomor Akta Perceraian :
2. Tanggal Akta Perceraian : Tgl : Bln : Thn :
3. Tanggal Pelaporan Perceraian dari : Tgl : Bln : Thn :
Luar Negeri
KEMATIAN
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tanggal Kematian : Tgl : Bln : Thn :
4. Pukul : :
5. Sebab Kematian : 1. Sakit biasa/tua 2. Wabah Penyakit 3. Kecelakaan
4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Lainnya
6. Tempat Kematian :
7. Yang menerangkan : 1. Dokter 2. Tenaga Kesehatan 3. Kepolisian 4. Lainnya
PENGANGKATAN ANAK
1. Nama anak angkat :
2. Nomor Akta Kelahiran :
3. Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan : Tgl : Bln : Thn :
Akta Kelahiran
4. Dinas Kabupaten/Kota yang :
menerbitkan Akta Kelahiran
5. Nama Ibu Kandung :
6. NIK Ibu Kandung :
7. Kewarganegaraan :
8. Nama Ayah :
9. NIK Ayah Kandung :
10. Kewarganegaraan :
11. Nama Ibu Angkat :
12. NIK Ibu Angakat :
13. Nomor Paspor :
14. Nama Ayah Angkat :
15. NIK Ayah Angkat :
16. Nomor Paspor :
17. Tanggal Penetapan Pengadilan : Tgl : Bln : Thn :
18. Nomor Penetapan Pengadilan :
19. Nama Lembaga Pengadilan :
20. Tempat Lembaga Pengadilan :
PENGAKUAN ANAK
1. Nomor Akta Kelahiran :
2. Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan :
Akta Kelahiran
Tgl : Bln : Thn :
3. Dinas Kabupaten/Kota yang :
menerbitkan Akta Kelahiran
4. : Tgl : Bln : Thn :
Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran Anak
5. Tanggal/Bulan/Tahun Perkawinan : Tgl : Bln : Thn :
Agama
6. Nama Ibu Kandung :
7. NIK Ibu Kandung :
8. Kewarganegaraan :
9. Nama Ayah Kandung :
10. NIK Ayah Kandung :
11. Kewarganegaraan :
12. Tanggal Penetapan Pengadilan : Tgl : Bln : Thn :
13. Nomor Penetapan Pengadilan :
14. Nama Lembaga Pengadilan :
15. Tempat Lembaga Pengadilan :
PENGESAHAN ANAK
Nomor Akta Kelahiran :
Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan Akta Kelahiran
:Tgl : Bln : Thn :
Dinas Kabupaten/Kota yang menerbitkan Akta Kelahiran
Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran Anak
:
: Tgl : Bln : Thn :
Tanggal/Bulan/Tahun Perkawinan :Tgl : Bln : Thn :
Agama
Nomor Tanggal/Bulan/Tahun Akta Perkawinan/
: Buka Nikah
Nama Ibu Kandung Tgl : Bln : Thn :
NIK Ibu Kandung
:
Kewarganegaraan Ibu Kandung
:
Nama Ayah Kandung
:
NIK Ayah Kandung
:
Kewarganegaraan Ayah Kandung
:
Tanggal Penetapan Pengadilan
:
Nomor Penetapan Pengadilan
:
Nama Lembaga Pengadilan Tgl : Bln : Thn :
:
Tempat Lembaga Pengadilan
:
:
PERUBAHAN NAMA
1. Nama Lama :
2. Nama Baru :
3. Nomor Akta Kelahiran :
4. Nama Ayah/Ibu/Wali (bagi yang di :
bawah umur)
5. NIK Ayah/Ibu/Wali :
6. Kewarganegaraan :
7. Tanggal Penetapan Pengadilan : Tgl : Bln : Thn :
8. Nomor Penetapan Pengadilan :
9. Nama Lembaga Pengadilan :
10. Tempat Lembaga Pengadilan :
PERUBAHAN STATUS KEWARGANEGARAAN
1. Kewarganegaraan Baru :
2. Nomor Akta Kelahiran :
3. Nomor Akta Perkawinan :
4. Nama Suami atau Istri :
5. NIK Suami atau Istri :
6. Nomor Paspor :
7. Nomor Afidavit :
8. Nomor Keputusan Presiden :
9. Tanggal/Bulan/Tahun : Tgl : Bln : Thn :
10. Nomor Berita Acara Sumpah/Janji Seti :
11. Nama Jabatan yang menerbitakan :
BAS/Janji Setia
12. Tanggal/Bulan/Tahun : Tgl : Bln : Thn :
13. Nomor Keputusan Menteri (Bidang :
Kewarganegaraan) Tgl : Bln : Thn :
14. Tanggal/Bulan/Tahun : Tgl : Bln : Thn :
PERUBAHAN PERISTIWA PENTING LAINNYA
1. Nomor Akta Kelahiran :
2. Jenis Kelamin Lama : 1. Laki-Laki 2. Perumpuan
3. Jenis Kelamin Baru : 1. Laki-Laki 2. Perumpuan
4. Tanggal Penetapan Pengadilan : Tgl : Bln : Thn :
5. Nomor Penetapan Pengadilan :
6. Nama Lembaga Pengadilan :
7. Tempat Lembaga Pengadilan :
PEMBETULAN AKTA
Nomor Akta yang akan: dibetulkan/ditarik
Nama Ayah/Ibu/Wali (yang di bawah: umur)
NIK Ayah/Ibu/Wali:
PEMBATAL AKTA
Akta yang dibatalkan :
Nomor Akta yang dibatalkan :
Tanggal Penetapan Pengadilan :Tgl : Bln : Thn :
Nomor Penetapan Pengadilan :
Nama Lembaga Pengadilan :
Tempat Lembaga Pengadilan :
PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DARI LUAR WILAYAH
1. NKRI
Kelahiran 2. Perkawinan 3. Perceraian
1. Jenis Peristiwa Penting: 6. Pelepasan Kewarganegaraan RI 4. Kematian 5. Pengangkatan Anak
2. Nomor Surat Keterangan Pelaporan :
Pencatatan Sipil dari Perwakilan RI
3. :
Keterangan Pelaporan Pencatatan Sipil dari Perwakilan RI
Kantor Perwakilan yang Melakukan pencatatan
Nomor Bukti Pencatatan Sipil dari Negara Setempat
Tanggal Penerbitan dari Negara Setempat :
Semarang, 04 Mei 2023
Mengetahui : Pelapor
Kepala Desa/Lurah/
Pejabat Dukcapil Yang Membidangi,
(…………………………………………) (Arina Ulfah)