WORK PERMIT FORM
Nomor : 05072024 Tanggal : 05 Juli 2024
A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Confined Electrical Working at Radiograph
Hot Work Cold Work Excavation LAIN - LAIN
Space Work Height y
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan : Pengelasan Pipa Hydrant Daftar Pekerja Jumlah
Lokasi : Fire Ground Engineer 2
Area : Training Fire Safety Area Surveyor 2
Plant : Kampus Institut Teknologi Petroleum Balongan Operator Alat Berat 1
Nama Manajer Area : Farhan Saputra Rigger 1
Telp. Manajer Area : 083875674563 Teknisi Elektrik 1
Nama Pemohon : Fadilah Pramesti Hadiyani Mekanik 2
Telp. Pemohon : 082320823358 Welder 1
Pengawas : Ibrohim Fitter -
Telp. Pengawas : 081212238957 Tukang Bangunan -
Petugas K3 : Galang Herdian Bagas Lanang Tukang Kayu -
Telp. Petugas K3 : 082119712701 Helper 2
Perusahaan Pemohon : PT. Ajil jaya Lainnya :
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jml Mesin Jml Material Jml Alat Berat Jml
1. Kabel 1 1. Trafo Las 1 1. Kawat Las 2 Pack Crane Kecil 1
2. Stopkontak 1 2. Gerinda Potong 2 (Elektroda)
3 Batang
3. Palu 1 2. Pipa Hydrant
4. Sikat Baja 1
5. NDT Testing 1
*Semua perlengkapan kerja diperiksa oleh Petugas K3.
D. KESELAMATAN KERJA
No. Aktivitas Potensi Bahaya Langkah Aman Pekerjaan
1. Menyiapkan Pipa Tertimpa atau terjepit Menggunakan APD seperti sepatu safety, Sarung
pipa hydrant Tangan dan Helm safety
2. Pemotongan Pipa Terkena percikan Menggunakan Kacamata safety, sarung tangan dan
pemotongan dan sepatu safety
terpotong bagian tubuh
3. Pengelasan Pipa Terkena percikan bunga Menggunakan Kacamata Las, Apron, Sepatu Safety,
api dan terhirup asap yang Masker respirator, Kap Las, Tameng Muka
dihasilkan dari pengelasan
4. Finishing Pipa yang Terkena bagian tubuh saat Menggunakan Sarung Tangan Safety dan Sepatu Safety
baru dilakukan menyikat pipa yang baru
pengelasan dilakukan pengelasan
menggunakan sikat
kawat
WORK PERMIT FORM
5. Pengetestan Pipa Terhirup NDT saat Menggunakan Masker Respirator
Menggunakan NDT menyemprotkan ke pipa
Testing (Dye yang baru dilakukan
Penetrant Test) pengelasan
*Identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat.
E. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan & Darurat
Helm Earplug/Earmuff Pelampung Pemadam Api (APAR, Karung Goni Basah)
☐ ☐
Kacamata Sarung Tangan Katun Baju Lab Barikade (Garis Tanda Bahaya)
☐ ☐ ☐
Goggles Sarung Tangan Karet Sepatu Keselamatan Rambu/Tanda Keselamatan
☐ ☐ ☐
Tameng Muka Sarung Tangan Kulit Sepatu Boots LOTO (Lock Out Tag Out)
☐ ☐ ☐
Kap Las Sarung Tangan Las Tabung Pernafasan Radio Telekomunikasi
☐
Masker Kain Sabuk Keselamatan Apron Jaring/Tali Keselamatan
☐ ☐
Masker Kimia Full Body Harness Lainnya : Lainnya :
☐ ☐ ☐ ☐
*Seluruh peralatan keselamatan yang disyaratkan harus disiapkan sebelum memulai pekerjaan dan diperiksa oleh Petugas K3
F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Izin Lembur Izin Dibatalkan
Mulai Jam : 09.00 Mulai Jam : Mulai Jam :
Sampai Jam : 16.00 Sampai Jam : Sampai Jam :
Disiapkan, Disiapkan, Disiapkan,
Pemohon Pemohon Pemohon
Nama : Fadilah Nama : Nama :
P.H Fadilah Pramesti H
Tanggal : 05 Juli 05 Juli 2024 Tanggal : Tanggal :
2024
Diperiksa, Diperiksa, Diperiksa,
Pengawas K3 Pengawas K3 Pengawas K3
Nama : Ibrohim Ibrohim Nama : Nama :
Tanggal : 05 Juli 05 Juli 2024 Tanggal : Tanggal :
2024
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Manajer Area Manajer Area Manajer Area
Nama : Farhan S Nama : Nama :
Farhan Saputra
Tanggal : 05 Juli Tanggal : Tanggal :
05 Juli 2024
2024
WORK PERMIT FORM
*Catatan Lain :
Jika ingin merokok tolong pada waktu dan tempatnya.
*Putih untuk Pengawas K3, Kuning untuk Pemohon, Merah untuk Manajer Area.