PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat: Jl. Raya Penolih - Kaligondang, Kode Pos 53391

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 401/ /2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :
Nama : DESTI CAHYATI
Tempat Tgl Lahir : Purbalingga, 10-12-2004
NIK : 3303045012040001
Alamat : Rt. 002/005 Ds. Penolih, Kec. Kaligondang, Purbalingga

Bahwa orang tersebut di atas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Penolih, 02 Mei 2024

Camat Kaligondang Kepala Desa Penolih

………………………. SUPARNO
SUPARNO

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang, Kode Pos 53391

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/090/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :

Nama : WIDODO
Tempat / Tgl Lahir : Kebumen, 18 Agustus 1963
NIK : 3305191808630004
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : RT 001RW 005 Desa Penolih, Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Penolih, 5 april 2024

Camat Kaligondang
Mengetahui,
Camat Kaligondang Kepala Desa Penolih

….………………………… SUPARNO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang, Kode Pos 53391

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/343

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :

Nama : SUYOTO
Tempat / Tgl Lahir : Purbalingga, 11-07-1962
NIK : 2171071107629001
NKK : 3303041209180001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT 003 RW 010 Desa Penolih, Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 11 September 2023

Mengetahui,
Camat Kaligondang Kepala Desa Penolih

….………………………… SUPARNO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang, Kode Pos 53391

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/344

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :

Nama : SLAMET SUKONO

Tempat / Tgl Lahir : Purbalingga, 03-04-1957
NIK : 3303040304570002
NKK : 3303040609210002
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : RT 002 RW 001 Desa Penolih, Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 11 September 2023

Mengetahui,
Camat Kaligondang Kepala Desa Penolih

….………………………… SUPARNO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang, Kode Pos 53391

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/345

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :

Nama : SUMARYO
Tempat / Tgl Lahir : Purbalingga, 01-04-1960
NIK : 2171110104609002
NKK : 3303042606230001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT 001 RW 010 Desa Penolih, Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 11 September 2023

Mengetahui,
Camat Kaligondang Kepala Desa Penolih

….………………………… SUPARNO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang, Kode Pos 53391

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/345

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :

Nama : SUMARYO
Tempat / Tgl Lahir : Purbalingga, 01-04-1960
NIK : 2171110104609002
NKK : 3303042606230001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT 001 RW 010 Desa Penolih, Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 11 September 2023

Mengetahui,
Camat Kaligondang Kepala Desa Penolih

….………………………… SUPARNO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang, Kode Pos 53391

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/345

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :

Nama : SUMARYO
Tempat / Tgl Lahir : Purbalingga, 01-04-1960
NIK : 2171110104609002
NKK : 3303042606230001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT 001 RW 010 Desa Penolih, Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 11 September 2023

Mengetahui,
Camat Kaligondang Kepala Desa Penolih

….………………………… SUPARNO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang, Kode Pos 53391

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/345

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :

Nama : SUMARYO
Tempat / Tgl Lahir : Purbalingga, 01-04-1960
NIK : 2171110104609002
NKK : 3303042606230001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT 001 RW 010 Desa Penolih, Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 11 September 2023

Mengetahui,
Camat Kaligondang Kepala Desa Penolih

….………………………… SUPARNO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang, Kode Pos 53391

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/349

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :

Nama : ALIM MAULANA

Tempat / Tgl Lahir : Purbalingga, 11-07-2000
NIK : 3303041107000002
NKK : 3303043005230003
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dukuh Penusupan RT 002 RW 009 Desa Penolih, Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 11 September 2023

Mengetahui,
Camat Kaligondang An. Kepala Desa Penolih
Sekdes

….………………………… DIDI MUTTAQO

 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/079

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :
Nama :Suheri
NIK : 3303040107410011
Tempat/Tgl Lahir : Purbalingga, 01-07-1941
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Penolih, Rt.001 Rw. 006 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Keperluan : melengkapi persyaratan aktivasi BPJS PBI

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 21 Februari 2023

Mengetahui,
Camat Kaligondang Kepala Desa Penolih

….……………………. SUPARNO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang, Kode Pos 53391

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/348

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :
Nama : Supriyatno
Tempat, tanggal lahir : Purbalingga, 28-06-1979
NIK : 3303042806790001
NKK : 3303042305130003
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dukuh Penusupan Rt.003Rw. 009 Desa Penolih, Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Adalah orang tua/wali dari :
Nama : Aqlan Harun Alfarizki
NIK : 3303041706220001
Tempat, tanggal lahir : Purbalingga, 17-06-2022

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 11 September 2023

Mengetahui,
Camat Kaligondang An. Kepala Desa Penolih
Sekdes

….……………………. DIDI MUTTAQO

 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ 38 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :
Nama : Supriyo
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Penolih, Rt.002 Rw. 008 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Adalah orang tua/wali dari :
Nama : Istopan Prayoga
Sekolah : MI Muhammadiyah Penolih
Kelas : II

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 08 Maret 2018

Kepala Desa Penolih

SOSRO PURNOMO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ 39 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :
Nama : Prayitno
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Penolih, Rt.001 Rw. 005 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Adalah orang tua/wali dari :
Nama : Irkham Fikli Sabili
Sekolah : MI Muhammadiyah Penolih
Kelas : IV

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 08 Maret 2018

Kepala Desa Penolih

SOSRO PURNOMO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ 40 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :
Nama : Sukarso
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Penolih, Rt.001 Rw. 005 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Adalah orang tua/wali dari :
Nama : Khaerunisa Amalina
Sekolah : MI Muhammadiyah Penolih
Kelas : IV

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 08 Maret 2018

Kepala Desa Penolih

SOSRO PURNOMO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ 41 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :
Nama : Sukur
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Penolih, Rt.002 Rw. 007 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Adalah orang tua/wali dari :
Nama : Nathan Danica Luqman Azis
Sekolah : MI Muhammadiyah Penolih
Kelas :V

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 08 Maret 2018

Kepala Desa Penolih

SOSRO PURNOMO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ 27 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :
Nama : SUDIYONO
Tempat / Tgl Lahir : Kebumen, 02-10-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Penolih, Rt.001 Rw. 004 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Adalah orang tua/wali dari :
Nama : Putut Firli Argiansah
Sekolah : MI Ma’arif NU Penolih
Kelas : III

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 08 Maret 2018

Kepala Desa Penolih

SOSRO PURNOMO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ 28 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :
Nama : SUDIYONO
Tempat / Tgl Lahir : Kebumen, 02-10-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Penolih, Rt.001 Rw. 004 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Adalah orang tua/wali dari :
Nama : Sindi Nur Baeti
Sekolah : MI Ma’arif NU Penolih
Kelas :V

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 08 Maret 2018

Kepala Desa Penolih

SOSRO PURNOMO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ 29 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :
Nama : MUNIRAH
Tempat / Tgl Lahir : Purbalingga, 12-09-1981
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Penolih, Rt.002 Rw. 004 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Adalah orang tua/wali dari :
Nama : Nurshifa Khoeriyah
Sekolah : MI Ma’arif NU Penolih
Kelas : IV

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 08 Maret 2018

Kepala Desa Penolih

SOSRO PURNOMO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ 30 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :
Nama : SITI NUSIYAH
Tempat / Tgl Lahir : Purbalingga, 28-10-1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Penolih, Rt.002 Rw. 004 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Adalah orang tua/wali dari :
Nama : M. Riski K. R.
Sekolah : MI Ma’arif NU Penolih
Kelas : VI

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 08 Maret 2018

Kepala Desa Penolih

SOSRO PURNOMO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 402 / 20 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :

Nama : Sefulloh
Tempat / Tgl Lahir : Purbalingga, 28-05-1985
NIK : 3303042805850002
Alamat : Penolih, Rt.001 Rw. 004 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Keterangan : Bahwa orang tersebut diatas adalah benar sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya adalah benar keluarga tidak mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Penolih, 14 Februari 2018

MengetahuiKepala Desa Penolih
Camat Kaligondang

................................................ SOSRO PURNOMO

 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 402 / 159 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :

Nama : Sarifudin
Tempat / Tgl Lahir : Purbalingga, 24-01-1979
Alamat : Penolih, Rt.002 Rw. 002 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Keterangan : Bahwa orang tersebut diatas adalah benar sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya adalah benar keluarga tidak mampu.
Keperluan : Mohon dibebaskan biaya perawatan dan pengobatan di RSU
Nirmala Purbalingga

Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Penolih, 28 Oktober 2017

Kepala Desa Penolih

SOSRO PURNOMO

Mengetahui,
CAMAT KALIGONDANG

(...........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 402 / 153 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :

Nama : Siny Nurbaeti

Tempat / Tgl Lahir : Purbalingga, 21-07-2007
Alamat : Penolih, Rt.002 Rw. 004 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Keterangan : Bahwa orang tersebut diatas adalah benar sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya adalah benar keluarga tidak mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Penolih, 18 Agustus 2017

Kepala Desa Penolih

SOSRO PURNOMO

Mengetahui,
CAMAT KALIGONDANG

(...........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 402 / 154 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :

Nama : Putut Firli Argiansah

Tempat / Tgl Lahir : Purbalingga, 20-09-2009
Alamat : Penolih, Rt.002 Rw. 004 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Keterangan : Bahwa orang tersebut diatas adalah benar sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya adalah benar keluarga tidak mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Penolih, 18 Agustus 2017

Kepala Desa Penolih

SOSRO
f PURNOMO

Mengetahui,
CAMAT KALIGONDANG

(...........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ 145 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :
Nama : Bayi Ny. Tursinah
Tempat / Tgl Lahir : 0 bln
Alamat : Penolih, Rt.001 Rw. 009 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Keterangan : Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya
adalah benar-benar keluarga tidak mampu. Dan Bayi Ny. Tursinah
adalah benar anak dari Budiarto dan Tursinah.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 12 Juni 2017

Kepala Desa Penolih

SOSRO PURNOMO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ 12 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :
Nama : Ahmad Komari Al Kosim
Tempat / Tgl Lahir : Purbalingga, 01 Juli 1959
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Penolih, Rt.002 Rw. 003 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Adalah orang tua/wali dari :
Nama : Bayu Gilang Permana Putra
Tempat/Tgl lahir : Purbalingga, 15-08-1993
Sekolah : UNU Purwokerto
Fakultas : Hukum Syariah
Semester :I

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 28 Oktober 2017

Yang bersangkutan Kepala Desa Penolih

SUMONO SOSRO PURNOMO

Mengetahui
Camat Kaligondang

____________________________
 Mengetahui,
CAMAT KALIGONDANG KEPALA DINAS SOSIAL
DALDUK KB, P3A Purbalingga

( ………………………………….) ( ………………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang, Kode Pos 53391

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/128

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :

Nama : Bachrudin
NIK : 3303040107560122
Tempat / Tgl Lahir : Purbalingga, 01-07-1956
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dukuh Penusupan RT 001 RW009 Desa Penolih,
Kec. Kaligondang, Kab. Purbalingga
Adalah orang tua/wali dari :
Nama : Astrit Faramilo Rosy
NIK : 3303045512050003
Tempat / Tgl Lahir : Purbalingga,15-12-2005
Sekolah : SMA Negeri 1 Kejobong
Keperluan : Melengkapi berkas persyaratan buka tabungan PIP

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar keluarga
tidak mampu.
Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Penolih, 6 April 2023

Kepala Desa Penolih

SUPARNO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401 / 76

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang
Kabupaten Purbalingga menerangkan bahwa :

Nama : Safingiah
Tempat / Tgl Lahir : Purbalingga, 23-12-1963
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Penolih, Rt.01 Rw. 03 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga.
Keterangan : Orang tersebut diatas benar-benar kondisi saat ini tidak Mampu.
Keperluan : Mohon keringanan kebijaksanaan angsuran kredit di BRI Unit
Kaligondang.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 26 April 2018

Kepala Desa Penolih

Sosro Purnomo
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401 / 24 / IV /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang
Kabupaten Purbalingga menerangkan bahwa :

Nama : Suwanti
Tempat / Tgl Lahir : Purbalingga, 05-05-1967
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Penolih, Rt.03 Rw. 01 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Keperluan : Mohon keringanan denda angsuran di PT Nusa Surya Ciptadana
( NSC)

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya saat ini adalah benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penolih, 27 November 2015

Kepala Desa Penolih
Yang bersangkutan

Suwanti SUPRAPTO
NIP. 197010192009061 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401 / / XI/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang
Kabupaten Purbalingga menerangkan bahwa :

Nama : Nur Sthieani

Tempat / Tgl Lahir : Purbalingga, 27-11-2015
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat : Penolih, Rt.01 Rw. 02 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Keperluan : Mohon dibebaskan biaya perawatan dan pengobatan di RSUD
Goeteng Tarunadibrata Purbalingga

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar keluarga
tidak mampu.
Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penolih, 27 November 2015

Kepala Desa Penolih

SUPRAPTO
NIP. 197010192009061 001

Mengetahui,
CAMAT KALIGONDANG

( ………………………………….)
- LAMPIRAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/116

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :
Nama : SUHAT
NIK : 3304174902600001
Tempat / Tgl Lahir : Banjarnegara, 09-02-1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Penolih, Rt.001 Rw. 007 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga

Adalah orang tua/wali dari :

Nama : Ega Radifan
NIK : 3304170202040003
Tempat / Tanggal Lahir : Banjarnegara, 02-02-2004
Sekolah : SMK Muhammadiyah 1 Purbalingga
Keperluan : Permohonan keringanan biaya

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 24 Maret 2023

Kepala Desa Penolih

SUPARNO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/262/VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :
Nama : Suparmin
NIK : 3303042008780002
Tempat/Tgl Lahir : Kebumen, 20-08-1978
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Penolih, Rt.003Rw. 009 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Adalah orang tua/wali dari :
Nama : Rafa Erlangga
NIK : 3303041509110003
Tempat/Tgl Lahir : Purbalingga, 15-09-2011
Alamat : Penolih, Rt.003Rw. 009 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Nama Sekolah : SD Negeri 2 Penolih

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 11 Agustus 2022

An. Kepala Desa Penolih
Sekdes

DIDI MUTTAQO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/265/VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :
Nama : Rama
NIK : 3303052810900006
Tempat/Tgl Lahir : Purbalingga, 28-10-1990
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Penolih, Rt.003Rw. 001 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Adalah orang tua/wali dari :
Nama : Naufal Fikri Aditya
NIK : 3303042811140001
Tempat/Tgl Lahir : Purbalingga, 28-11-2014
Alamat : Penolih, Rt.003Rw. 001 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Nama Sekolah : SD Negeri 1 Penolih

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 12 Agustus 2022

[Link] Desa Penolih
Sekdes

DIDI MUTTAQO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/2266/VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :
Nama : Suyitno
NIK : 3303042711880001
Tempat/Tgl Lahir : Purbalingga, 27-11-1988
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Penolih, Rt.003Rw. 001 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Adalah orang tua/wali dari :
Nama : Arzha Rizki Putra Pratama
NIK : 3303041411140002
Tempat/Tgl Lahir : Batam, 14-11-2014
Alamat : Penolih, Rt.003Rw. 001 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Nama Sekolah : SD Negeri 1 Penolih

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 12 Agustus 2022

[Link] Desa Penolih
Sekdes

DIDI MUTTAQO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/2267/VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :
Nama : Misyono
NIK : 3303041512770001
Tempat/Tgl Lahir : Purbalingga, 15-12-1977
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Penolih, Rt.003Rw. 001 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Adalah orang tua/wali dari :
Nama : Isti Arofah
NIK : 3303014511110004
Tempat/Tgl Lahir : Purbalingga, 05-11-2011
Alamat : Penolih, Rt.003Rw. 001 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Nama Sekolah : SD Negeri 1 Penolih

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 12 Agustus 2022

[Link] Desa Penolih
Sekdes

DIDI MUTTAQO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/268/VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :
Nama : Feri Mardiono
NIK : 3303040403980001
Tempat/Tgl Lahir : Purbalingga, 04-03-1998
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Penolih, Rt.001Rw. 002 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Adalah orang tua/wali dari :
Nama : Affan Arsalam
NIK : 3303042604160003
Tempat/Tgl Lahir : Purbalingga, 26-04-2016
Alamat : Penolih, Rt.001Rw. 002 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Nama Sekolah : SD Negeri 1 Penolih

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 12 Agustus 2022

[Link] Desa Penolih
Sekdes

DIDI MUTTAQO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :
Nama :
NIK :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat : Penolih, Rt.000Rw. 000 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Adalah orang tua/wali dari :
Nama :
NIK :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat : Penolih, Rt.000Rw. 000 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Nama Sekolah :

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 28 Juli 2022

Kepala Desa Penolih

SOSRO PURNOMO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/285/VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :
Nama :Mad Suparto
NIK : 3303040112600005
Tempat/Tgl Lahir : Purbalingga, 01-12-1960
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Penolih, Rt.001Rw. 006 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Adalah orang tua/wali dari :
Nama : Arbangatin Shafarani
NIK : 3303045704020001
Tempat/Tgl Lahir : Purbalingga, 17-04-2002
Alamat : Penolih, Rt.001Rw. 006 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 29 Agustus 2022

Kepala Desa Penolih

SOSRO PURNOMO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KALIGONDANG
DESA PENOLIH
Alamat : Jln. Raya Penolih – Kaligondang Telp . 02816591101

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 401/285/VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penolih Kecamatan Kaligondang Kabupaten
Purbalingga menerangkan bahwa :
Nama : Mad Suparto
NIK : 3303040112600005
Tempat/Tgl Lahir : Purbalingga, 01-12-1960
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Penolih, Rt.001Rw. 006 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
Adalah orang tua/wali dari :
Nama : Agus Riyadi
NIK : 3303041608860003
Tempat/Tgl Lahir : Purbalingga, 16-08-1986
Alamat : Penolih, Rt.001 Rw. 006 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga

Bahwa orang tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya adalah benar-benar
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penolih, 29 Agustus 2022

Mengetahui, Kepala Desa Penolih
Camat Kaligondang

ENDI ASTONO SOSRO PURNOMO

Kepala Desa Penolih

SOSRO PURNOMO