REFERAT

VITAMIN D DAN ASMA BRONKIAL

DISUSUN OLEH:
Dalasta Ayu Annisa
1820221085

PEMBIMBING:
Dr. B. Susanto Permadi, [Link]

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD AMBARAWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
PERIODE 17 FEBRUARI 2020 – 7 MARET 2020
4 JANUARI 2021 – 30 JANUARI 2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui referat dengan judul :

VITAMIN D DAN ASMA BRONKIAL

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat kepaniteraan klinik bagian Ilmu
Penyakit Dalam di RSUD Ambarawa

Disusun Oleh :

Dalasta Ayu Annisa 1820221085

Ambarawa, Maret 2020

Mengetahui,
Dokter Pembimbing,

dr. [Link] Permadi, [Link]

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas

segala karunia-Nya sehingga referat ini berhasil diselesaikan. Terima
kasih juga penulis ucapkan kepada dr. [Link], [Link] selaku
pembimbing dan pihak-pihak yang telah membantu menyelesaikan.
Referat ini kami susun dengan tujuan untuk membantu
mempermudah pembaca dalam mengetahui asma bronkial secara
umum dan peran vitamin D dalam tatalaksana asma. Kami menyadari
masih memiliki banyak kekurangan. Oleh sebab itulah kami mohon
maaf atas segala kesalahan maupun kekurangan tersebut, dan atas
pengertian serta sarannya kami mengucapkan terima kasih.

Ambarawa,
Maret 2020
 BAB I
PENDAHULUAN

Asma adalah penyakit heterogen, yang biasanya ditandai dengan adanya

inflamasi kronik pada saluran pernafasan. Asma ditentukan oleh riwayat gejala
respiratori seperti mengi, napas yang pendek, sesak dan batuk yang bervariasi dari
waktu ke waktu, bersamaan juga dengan keterbatasan arus udara pada ekspirasi
yang bervariasi (Global Initiative for Asthma, 2017). Asma adalah penyakit
respiratoris kronik yang umum, 1-18% populasi di negara berbeda menderita
asma. Di seluruh dunia diperkirakan terdapat 300 juta orang menderita Asma dan
tahun 2025 diperkirakan jumlah pasien asma mencapai 400 juta.
Asma ditandai oleh gejala yang bervariasi seperti mengi, napas yang
pendek, sesak, dan atau batuk, bersamaan dengan keterbatasan arus udara pada
ekspirasi yang bervariasi. Variasi tersebut seringkali dipicu oleh berbagai faktor
seperti olah raga, paparan alergen atau iritan, perubahan cuaca, atau infeksi
saluran pernapasan.
Meskipun saat ini telah terdapat kemajuan dalam bidang ini, namun hingga
saat ini tidak ada obat untuk asma. Pilihan untuk mengontrol gejala dari penyakit
ini salah satunya adalah kortikosteroid (secara luas digunakan untuk mengontrol
gejala asma), dengan atau tanpa B2-adrenergic receptor agonis (short acting
receptor agonist yang dapat mengurangi bronkokonstriksi atau long-acting
receptor agonist yang dapat mengontrol konstriksi dalam waktu yang lebih
panjang). Walaupun obat-obatan tersebut memiliki rentang properti anti inflamasi
yang luas, obat tersebut tidak dapat mencegah penurunan fungsi paru jangka
panjang. Dengan peningkatan angka penderita asma di seluruh dunia, pilihan
tatalaksana yang lebih baik dibutuhkan untuk melawan penyakit ini.
Selama lebih dari 20 tahun, vitamin D, melalui aktivasi dari reseptor vitamin
D (vitamin D receptor; VDR), telah menunjukkan bahwa vitamin D memiliki efek
imunomodulator pada host dari sel imun, termasuk sel dendritik, makrofag,
limfosit T dan B, dan juga struktural dari sel-sel saluran pernapasan. Defisiensi
vitamin D dihubungkan dengan peningkatan prevalensi dari penyakit respiratoris
seperti asma, dengan suplementasi vitamin D terbukti mengurangi efek tersebut
pada beberapa kasus.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1.1 Respirasi
II.1.1.1 Sistem Respirasi
Sistem respirasi adalah proses pemindahan oksigen dari atmosfer ke
jaringan untuk metabolisme dan mengeluarkan karbondioksida dari jaringan ke
atmosfer sebagai hasil dari metabolisme. Fungsi respirasi adalah mengambil
oksigen dari atmosfer dan mengeluarkan karbondioksida dari tubuh (Sherwood,
2011).
Maksimal udara yang dapat ditampung oleh paru adalah sekitar 5,7 liter.
Kapasitas ini dipengaruhi oleh ukuran paru, usia, daya regang paru dan ada
tidaknya penyakit pernapasan. Selama bernapas biasa paru hanya menggunakan
separuh kapasitasnya. Udara yang keluar masuk selama bernapas biasa yaitu 500
ml, jadi volume paru saat bernapas biasa berkisar antara 2200 sampai 2700 ml
udara. Volume paru dapat turun menjadi 1200 ml saat ekspirasi maksimal namun
tidak dapat dikosongkan karena saluran napas kecil kolaps saat dilakukan
ekspirasi paksa sehingga mencegah pengeluaran udara hingga kosong (Sherwood,
2011). Respirasi dibagi menjadi dua proses utama (Sherwood, 2011) :
a. Respirasi eksternal, yaitu prose pertukaran oksigen (O2) dan
karbondioksida (CO2) antara lingkungan atmosifir dan sel tubuh.
b. Respirasi internal, yaitu proses pertukaran gas antara sel jaringan dengan
sel darah merah.

II.1.2.2 Fisiologi Respirasi

Respirasi dibagi menjadi empat peristiwa fungsional utama yang terdiri
atas: ventilasi paru yaitu masuk keluarnya udara antara atmosifir dan alveoli paru,
difusi O2 dan CO2 antara alveoli dan darah, transpor O2 dan CO2 dalam darah
dan cairan tubuh ke sel tubuh, dan pengaturan ventilasi (Guyton, 2008)
a. Ventilasi Paru
Udara berpindah ke dan dari paru-paru sehingga udara dapat bertukar
antara atmosfir (lingkungan luar), dan kantong udara (alveoli) paru. Pertukaran
tersebut tercapai dengan mekanisme bernafas atau ventilasi. Laju ventilasi diatur
untuk menyesuaikan aliran udara antara atmosfir dan alveoli berdasarkan
kebutuhan metabolis tubuh akan serapan oksigen dan pengeluaran karbondioksida
(Sherwood, 2012).
b. Difusi
Gas akan berdifusi dari alveoli ke kapiler paru atau sebaliknya. Kapasitas
suatu gas berdifusi berbanding lurus dengan luas membran alveolus-kapiler dan
berbanding terbalik dengan tebal membran (Ganong, 2008).
c. Transport
Oksigen (O2) yang diserap oleh darah di paru diangkut ke jaringan untuk
digunakan oleh sel. Sebaliknya, karbondioksida (CO2) yang diproduksi oleh sel
diangkut ke paru untuk dikeluarkan (Sherwood, 2012).

II.1.2 Asma
II.1.2.1 Definisi
Asma adalah penyakit heterogen, yang biasanya digambarkan dengan
inflamasi saluran napas kronik. Asma ditetapkan berdasarkan riwayat gejala
respiratori seperti wheezing, sesak napas, dan batuk yang akan berubah seiring
waktu dan intensitas, bersama dengan keterbatasan aliran udara ekspirasi yang
berubah-ubah (GINA, 2017).

II.1.2.2 Epidemiologi
Asma menyerang kurang lebih 300 juta individu di seluruh dunia. Ini
merupakan masalah serius yang menyerang semua kelompok umur, dengan
peningkatan prevalensi pada banyak negara berkembang (GINA, 2017).
ISAAC menemukan bahwa 14% anak di dunia menderita asma pada tahun
2013, prevalensi asma pada anak paling tinggi (>20%) terdapat di Amerika Latin,
Australasia, Eropa, Amerika Utara, dan Afrika Selatan. Prevalensi paling rendah
ditemukan pada subbenua India, Asia Pasifik, Timur Tengah, Eropa Utara, dan
Timur (Mallol, 2013).
Prevalensi asma pada dewasa muda pun bervariasi. Secara keseluruhan,
4,3% responden WHO World Health Survey pada rentang umur 18-45 pada tahun
2002-2003 telah didiagnosis asma oleh dokter atau telah menjalani terapi asma.
8,6% dilaporkan pernah mengalami wheezing atau mengi (gejala asma) dalam 12
bulan terakhir. Prevalensi terbesar asma pada dewasa muda ditemukan di
Australia, Eropa Barat, dan Timur, dan Brazil (Global Asthma Report, 2014).
Prevalensi asma pada usia lanjut tidak banyak diketahui, disebabkan karena
kurangnya data dan sulitnya membedakan antara asma dengan Penyakit Paru
Obstruktif Kronik (PPOK) pada usia lanjut (Global Asthma Report, 2014).
Untuk prevalensi asma nasional terdapat delapan belas provinsi yang
memiliki angka prevalensi diatas angka nasional. 5 provinsi yang mempunyai
prevalensi penyakit Asma tertinggi yaitu Sulawesi Tengah, Nusa Tenggara Timur,
DI Yogyakarta, Sulawesi Selatan, dan Kalimantan Selatan. Sedangkan provinsi
yang memiliki angka prevalensi di bawah angka nasional berjumlah lima belas
provinsi. Lima provinsi dengan angka terendah yaitu Sumatra Utara, Jambi, Riau,
Bengkulu, dan Lampung (Kementrian Kesehatan, Pemerintah RI, 2013).

II.1.2.3 Faktor Risiko dan Pencetus

Asma adalah penyakit heterogen yang dipengaruhi oleh genetik dan faktor
lingkungan, tetapi faktor risiko harus dibedakan dari pencetus (Harrison, 2015).
a. Atopi
Atopi merupakan faktor risiko yang paling utama dari timbulnya asma.
Pasien asma pada umum nya menderita penyakit atopik lain, terutama rinitis
alergi, yang mungkin ditemukan pada 80% pasien asma, dan dermatitis atopik
(eczema) (Harrison, 2015).
b. Faktor Genetik
Keterkaitan penyakit asma pada keluarga dan tingginya derajat konkordansi
pada kembar identik mengindikasi bahwa terdapat keterkaitan genetik pada
penyakit asma. Saat ini perbedaan gen mungkin juga berperan
spesifik terhadap asma, dan terdapat bukti bahwa derajat keparahan asma juga
ditentukan secara genetis (Harrison, 2015).
c. Infeksi
Walaupun infeksi virus adalah pencetus umum terjadinya asma eksaserbasi,
namun belum pasti apakah infeksi merupakan etiologi dari asma. Terdapat
beberapa hubungan antara infeksi virus syncytial saluran pernafasan pada saat
bayi dan timbulnya asma. Bakteri atipikal seperti Mycoplasma dan
Chlamydophilia juga terlibat dalam mencetuskan asma maupun asma eksaserbasi
(Harrison, 2015).
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, faktor risiko dibagi menjadi
fakor pejamu dan faktor lingkungan, faktor lingkungan juga dikenal sebagai
faktor pencetus.

Faktor Penjamu Faktor Lingkungan

Genetik, misalnya Alergen
 Genetik alergi  Dalam ruangan: debu
 Genetik hipereaktivitas rumah, serpihan kulit,
bronkus bulu binatang, kecoa,
 Genetik asma jamur, dll
 Luar ruangan: tepung sari,
Obesitas jamur
Jenis kelamin
Infeksi pernapasan: terutama
yang disebabkan virus
Asap rokok (aktif, pasif)
Polusi udara

ASMA

Sumber: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2011.

Bagan I Faktor yang mempengaruhi perkembangan dan manisfestasi asma
II.1.2.4 Klasifikasi
Asma dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologi, berat penyakit dan pola
keterbatasan aliran udara. Klasifikasi asma berdasarkan berat penyakit penting
bagi pengobatan dan perencanaan penatalaksanaan jangka panjang, semakin berat
asma semakin tinggi tingkat pengobatan. Berat penyakit asma diklasifikasikan
berdasarkan gambaran klinis sebelum pengobatan dimulai (Perhimpunan Dokter
Paru Indonesia, 2011).
Kategori asma berdasarkan tingkat keparahan (GINA, 2017)
a. Mild : Terkontrol dengan baik dengan SABA atau ICS dosis
rendah
b. Moderate : Terkontrol dengan baik dengan ICS dosis rendah / LABA
c. Severe : Membutuhkan ICS/ LABA dosis sedang atau tinggi, atau
tetap tidak dapat dikontrol dengan ICS/LABA dosis
sedang atau tinggi.
Tabel 1 Klasifikasi berat asma berdasarkan paduan terapi setiap harinya dan
respon terapi
Gejala dan Faal Paru dalam Tahapan pengobatan yang sedang digunakan saat penilaian
pengobatan Tahap I Tahap 2 Tahap 3
Intermiten Persisten Ringan Persisten Sedang
Tahap 1. Intermiten Intermiten Persisten Ringan Persisten Sedang
- Gejala <1x/minggu
- Serangan singkat
- Gejala malam <2x/bulan
- Faal paru normal diluar
eksaserbasi
Tahap II. Persisten Ringan Persisten Persisten Sedang Persisten Berat
- Gejala >1x/minggu Ringan
- Terapi <1x/hari
- Gejala malam >2x/bulan
tetapi <1x/minggu
- Faal paru normal di luar
eksaserbasi
Tahap III. Persisten Sedang Persisten Persisten Berat Persisten Berat
- Gejala setiap hari Sedang
- Serangan mempengaruhi
aktivitas dan tidur
- Gejala malam >
1x/minggu
- Faal paru
60%<VEP1<80% nilai
prediksi, atau
60%<APE<80% nilai
terbaik
Tahap IV. Persisten Berat Persisten Berat Persisten Berat Persisten Berat
- Gejala terus menerus
- Serangan sering
- Gejala malam sering
- Faal paru VEP1 ≤ 60%
nilai prediksi, atau APE
≤ 60% nilai terbaik
Sumber: PDPI 2011
II.1.2.5 Diagnosis
Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan gejala, riwayat medis, dan
pemeriksaan fisik.
II.[Link] Gejala dan Riwayat Medis
Bentuk gejala asma biasanya bervariasi seperti terdapatnya batuk berulang,
sesak napas, rasa berat di dada, wheezing (mengi). Gejala asma bukanlah gejala
yang khas karena gejala tersebut dapat juga ditemukan pada gangguan pernapasan
lainnya, contohnya adalah PPOK.
Namun pada asma terdapat pola gejala yang khas yaitu episodik, variabilitas, dan
reversibel (PDPI, 2011):
a. Episodik merupakan serangan yang hilang timbul, diantaranya terdapat
periode bebas serangan
b. Variabilitas merupakan variasi dari kondisi asma pada keadaan tertentu
seperti akibat provokasi pencetus (alergen, iritan), perubahan cuaca.
Variabilitas dapat terjadi dalam satu hari dengan perburukan pada malam
hari atau dini hari.
c. Reversibel merupakan dapat reda nya gejala dengan atau tanpa obat.

Pola gejala respiratorik yang merupakan karakteristik asma yaitu (GINA, 2017):
a. Terdapat lebih dari satu gejala (Wheezing, dispneu, batuk, sesak), terutama
pada orang dewasa
b. Gejala memburuk pada malam hari atau pada pagi hari
c. Gejala berbeda dari waktu ke waktu, dan intensitas nya pun berbeda
d. Gejala dapat dipicu oleh infeksi virus, olah raga, paparan alergen, perubahan
cuaca, perubahan emosi, asap, dan bau yang tajam.

Riwayat medis dan keluarga yang dapat mendukung diagnosis asma yaitu (GINA,
2017)
a. Riwayat awal mula munculnya gejala asma pada saat masa anak-anak
b. Riwayat rinitis alergi atau eksim
c. Riwayat keluarga dengan asma atau alergi
II.[Link] Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada pasien asma seringkali normal. Kelainan yang
paling banyak ditemukan adalah wheezing atau mengi pada pemeriksaan
auskultasi, namun terkadang tidak terdengar atau hanya terdengar pada saat
ekspirasi paksa. Mengi juga mugkin dapat tidak terdeteksi pada saat eksaserbasi
berat karena penurunan aliran udara (silent chest), namun pada waktu tertentu,
tanda dari kegagalan respirasi muncul. Mengi juga mungkin terdengar pada
disfungsi saluran pernafasan atas, Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK),
infeksi pernafasan, dan tracheomalacia (GINA, 2017).

II.[Link] Pemeriksaan Penunjang

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis asma berupa
pemeriksaan standar dan penunjang tambahan
a. Spirometri
Sprirometri adalah pilihan pemeriksaan untuk mengindentifikasi apakah
terjadi obstruksi pernafasan. Pelatihan dibutuhkan untuk memperoleh hasil yang
terbaik dan menginterpretasikan hasilnya, terutama pada anak-anak (British
Thoracic Society, 2016). Rasio force expiratory volume dalam 1 detik (FEV1)
apabila kurang dari 70% dianggap positif terdapat obstruksi saluran nafas
(spirometri obstruktif) (National Institute for Heath and Care Excellence, 2017).
Penyebab spirometri obstruktif selain asma yaitu Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK) pada dewasa harus dipertimbangkan. Pada populasi dewasa di pelayanan
primer dengan gejala respiratori baru, hanya satu per tiga dari pasien dengan
spirometri obstruktif yang mempunyai asma, dua per tiga nya mempunyai PPOK.
Hanya satu per empat dari pasien dengan suspek asma yang terdapat spirometri
obstruktif pada saat pemeriksaan (BTS, 2016).

b. Arus Puncak Respirasi

Nilai APE dapat diperoleh melalui pemeriksaan spirometri atau

pemeriksaan yang lebih sederhana yaitu dengan alat peak expiratory flow meter
(PEF meter) yang relatif sangat murah, mudah dibawa, terbuat dari plastik dan
ideal untuk pasien melakukan di rumah sehari-hari. Namun pengukuran APE
tidak cukup baik dalam menggambarkan obstruksi jalan napas, perburukan
obstruksi jalan napas dan udara yang terperangkap.

II.[Link] Peran Pemeriksaan Lain Untuk Diagnosis

a. Uji Provokasi Bronkus
b. Pengukuran Status Alergi
Komponen alergi pada asma dapat diidentifikasi melalui
pemeriksaan uji pada kulit atau pengukuran IgE spesifik serum. Uji
tersebut mempunyai nilai kecil untuk mendiagnosis asma, tetapi
membantu mengidentifikasi faktor risiko/ pencetus sehingga dapat
dilaksanakan kontrol lingkungan dalam penatalaksanaan.
Uji alergi pada kulit adalah cara utama untuk mendiagnosis status
alergi/atopi, umumnya dilakukan dengan prick test. Walaupun uji kulit
merupakan cara yang tepat untuk diagnosis atopi, tetapi juga dapat
menghasilkan positif maupun negatif palsu. Sehingga konfirmasi
terhadap pajanan alergen yang relevan dan hubungannya dengan gejala
harus selalu dilakukan. Pengukuran IgE spesifik pada keadaan tertentu
tidak dapat dilakukan (antara lain dermatophagoism, dermatitis/
kelainan kulit pada lengan tempat uji kulit, dan lain-lain).

II.1.2.6 Tatalaksana
Tujuan jangka panjang tatalaksana asma adalah pengendalian gejala dan
penurunan risiko. Pengendalian gejala yaitu mencapai kontrol gejala asma yang
baik dan menjaga tingkatan aktivitas normal, sedangkan penurunan risiko yaitu
untuk meninimalisir risiko eksaserbasi kedepannya, memperbaiki prmbatasan
jalan nafas, dan efek samping obat (GINA, 2017).

II.[Link] Tatalaksana Asma Akut pada Anak dan Dewasa

Tujuan tatalaksana serangan asma akut :
a. Mengatasi gejala serangan asma.
b. Mengembalikan fungsi paru ke keadaan sebelum serangan.
 c. Mencegah terjadinya kekambuhan.
d. Mencegah kematian karena serangan asma.

Tatalaksana asma dibagi menjadi 2, yaitu:

a. Tatalaksana farmakologi
Pilihan tatalaksana farmakologi jangka panjang pada asma dibagi
menjadi 5 kategori (GINA, 2017):
1) Tatalaksana pengendalian awal
Untuk hasil yang terbaik, tatalaksana pengendalian harian
rutin harus dimulai sesegera mungkin setelah diagnosis asma
ditegakkan, bukti menunjukkan bahwa (GINA, 2017):
a) Inisiasi awal dengan ICS dosis rendah pada pasien asma
menyebabkan peningkatkan fungsi paru yang lebih baik
daripada pasien yang baru memulai setelah 2-4 tahun
terdiagnosis asma.
b) Pasien yang tidak mendapat ICS yang mengalami eksaserbasi
berat mempunyai penurunan fungsi paru jangka panjang yang
lebih parah daripada yang mendapat ICS.
c) Untuk pasien dengan asma okupasional, menghilangkan
paparan agen sensitisasi dan penatalaksanaan lebih awal dapat
meningkatkan kemungkinan pemulihan.
 Tabel 2 Rekomendasi pilihan untuk tatalaksana pengendalian
awal
Gejala Pilihan pengendalian awal
Gejala asma atau kebutuhan SABA
kurang dari 2 kali dalam sebulan, tidak
pernah terbangun akibat asma dalam
satu bulan terakhir, tidak ada faktor Tidak membutuhkan pengendalian
risiko untuk eksaserbasi, tidak ada
episode eksaserbasi dalam setahun
terakhir
Jarang muncul gejala asma tetapi
pasien memiliki satuu atau lebih faktor ICS dosis rendah
risiko eksaserbasi
Gejala asma atau membutuhkan SABA
diantara dua kali sebulan dan dua kali
seminggu, atau pasien pernah ICS dosis rendah
terbangun karena asma satu kali atau
lebih dalam sebulan
Gejala asma atau membutuhkan SABA ICS dosis rendah
lebih dari dua kali seminggu Atau LTRA atau teofilin
Terganggu oleh gejala asma hampir
setiap hari, atau terbangun karena asma
ICS dosis sedang atau tinggi, atau
satu kali dalam seminggu atau lebih,
LABA dosis rendah
terutama apabila terdapat faktor risiko
eksaserbasi
Kortikosteroid kerja pendek dan
Kemunculan asma pertama kali adalah memulai pengobatan pengontrol rutin,
asma tidak terkontrol yang parah, atau pilihannya adalah:
dengan eksaserbasi akut - ICS dosis tinggi, atau
- LABA dosis sedang

Sumber: GINA 2017

 Sebelum memulai tatalaksana pengendalian awal (GINA, 2017):
a) Mencatat level kontrol gejala pasien dan faktor risiko,
termasuk fungsi paru
b) Pertimbangkan faktor yang mempengaruhi pemilihan
pengobatan
c) Pastikan bahwa pasien dapat menggunakan inhaler dengan
benar
d) Jadwalkan pertemuan untuk follow-up

Setelah memulai tatalaksana pengendalian awal (GINA, 2017):

a) Tinjau kembali respons dari pasien setelah 2-3 bulan, atau
lebih cepat tergantung dari urgensi klinis
b) Lakukan tata laksana lanjutan
c) Kurangi pengobatan apabila telah tercapai kontrol yang baik
selama 3 bulan.

FENO > 50 part per billion (PBB) berhubungan dengan

respon baik jangka pendek terhadap ICS. Namun, tidak ada
penelitian yang memeriksa keamanan jangka panjang dalam
menahan ICS pada pasien dengan FENO awal yang rendah.

2) Tatalaksana untuk kontrol gejala dan meminimalisir risiko

dikemudian hari (GINA, 2017):

Tabel 3 Tatalaksana untuk kontrol gejala dan meminimalisir risiko

dikemudian hari
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5

Mengacu pada
ICS dosis ICS dosis tatalaksana tambahan
Preferensi obat ICS dosis rendah/ sedang atau (tiotropium, anti-IgE,
pengendalian rendah LABA tinggi anti-IL5)

Obat ICS dosis Leukotriene ICS dosis Tambahkan Tambahkan OCS

 medium
receptor atau tiotropium,
antagonist sedang + ICS Dosis
(LTRA), LTRA tinggi +
pengendalian Teofilin (atau + LTRA (atau
alternatif rendah dosis rendah teofilin) + teofilin) dosis rendah

SABA atau ICS dosis

Short acting beta 2 agonist (SABA) rendah/formoterol apabila
Obat pereda apabila dibutuhkan dibutuhkan

Sumber: GINA, 2017

3) Tatalaksana pada pasien dengan asma yang lebih berat

Pada pasien dengan gejala persisten atau eksaserbasi
meskipun dengan teknik pemakaian inhaler yang sudah benar, dan
kepatuhan yang baik dengan tahap 4, dan apabila telah
dipertimbangkan untuk pemberian obat pengendali lain, sebaiknya
dirujuk ke dokter spesialis yang ahli dalam penanganan asma berat.
Tatalaksana yang dapat dipertimbangkan pada tahap akhir
(tahap 5) pengobatan untuk pasien dengan asma yang lebih berat
adalah sebagai berikut:
a) Tambahkan tiotropium (antagonis muskarinik kerja panjang)
pada pasien dengan usia ≥ 12 tahun dengan riwayat
eksaserbasi meskipun telah dilakukan tatalaksana tahap 4.
Penambahan tiotropium lewat inhaler dapat meningkatkan
fungsi paru.
b) Tambahkan anti-imunoglobulin E (anti Ig-E) (omalizunab)
pada pasien dengan usia ≥ 6 tahun dengan asma alergi sedang
atau berat yang tidak dapat dikendalikan oleh pengobatan
tahap 4.
c) Tambahkan anti-interleukin-5 (subkutan mepolizunab,
intravena reslizumab) untuk pasien ≥ 12 tahun dengan asma
eosinofilik berat yang tidak dapat dikendalikan oleh
pengobatan tahap 4.
 d) Tatalaksana berdasarkan sputum: Untuk pasien dengan gejala
persisten dan atau eksaserbasi meskipun telah diberikan ICS
dosis tinggi atau ICS/LABA, pengobatan tahap 5 dapat
diberikan berdasarkan kadar eosinofilia dalam sputum > 3%.
e) Tambahkan tatalaksana dengan bronchial thermoplasty dapat
dipertimbangkan untuk beberapa pasien dewasa dengan asma
berat.
f) Tambahkan kortikosteroid oral dosis rendah (OCS) (≤ 7,5
mg/hari prednison) mungkin efektif untuk beberapa pasien
dewasa dengan asma berat, namun seringkali dikaitkan dengan
efek samping substansial. OCS sebaiknya hanya
dipertimbangkan untuk pasien dewasa dengan kontrol gejala
yang buruk dan atau eksaserbasi yang sering meskipun dengan
penggunaan inhaler yang sudah baik, dan kepatuhan pada
pengobatan tahap 4, dan setelah dieliminasi dari faktor
kontributor. Pasien harus dikosultasikan perihal efek
sampingnya.

4) Peningkatan pengobatan asma

Asma adalah penyakit dengan kondisi yang bervariasi, dan
diperlukan penyesuaian tatalaksana berkala oleh klinisi dan atau
pasien.
a) Sustainable step up (untuk setidaknya 2-3 bulan): Beberapa
pasien mungkin gagal untuk merespon dengan baik terhadap
tatalaksana awal. Peningkatan dalam pengobatan asma
mungkin dibutuhkan apabila sudah dipastikan bahwa gejala
disebabkan oleh asma, teknik inhaler dan kepatuhan sudah
baik, dan terdapat risiko asma yang dapat dimodifikasi seperti
merokok. Apabila tidak ada respons, pengobatan sebaiknya
dikurangi ke tingkatan sebelumnya, dan dapat
dipertimbangkan untuk pemberian pengobatan alternatif atau
rujuk.
 b) Short-term step up (untuk 1-2 minggu): Peningkatan jangka
pendek (1-2 minggu) dosis ICS pada keadaan tertentu mungkin
dibutuhkan, contohnya pada saat terjadi infeksi virus atau pada
saat terpapar alergen musiman.
c) Day-to-day adjustment: untuk pasien yang diresepkan
kombinasi budesonide/formoterol atau
beclometason/formoterol, pasien menyesuaikan jumlah dosis
ICS/formoterol yang dibutuhkan dari hari ke hari berdasarkan
gejalanya, sambil melanjutkan dosis pengendaliannya.

5) Penurunan pengobatan pada saat asma telah terkendalikan dengan

baik
Apabila kontrol asma yang baik sudah tercapai, dan dapat
dipertahankan untuk 3 bulan dan fungsi paru sudah mencapai
plateau, pengobatan seringkali dapat diturunkan dengan berhasil,
tanpa kehilangan kontrol asma. Tujuan penurunan pengobatan
adalah:
a) Untuk menemukan pengobatan efektif minimum pasien untuk
mempertahankan kontrol gejala dan eksaserbasi yang baik, dan
untuk meminimalisir biaya pengobatan dan efek samping.
b) Untuk mendorong pasien untuk melanjutkan pengobatan
pengendalian secara teratur.
Pengajuran untuk menurunkan pengobatan akan berberda dari
pasien ke pasien tergantung dari pengobatan yang sedang dijalani,
faktor risiko, dan preferensi.

b. Tatalaksana non-farmakologi (GINA, 2017):

1) Penghentian kebiasaan merokok dan paparan asap rokok
2) Sarankan pasien untuk melakukan aktivitas fisik secara rutn untuk
kesehatan secara umum, namun edukasi pasien tentang pecegahan
dan tatalaksana bronkokronstriksi akibat aktivitas fisik
3) Menghindari paparan pemicu asma pada lingkungan kerja
 4) Menghindari obat-obatan yang dapat memperburuk asma
5) Diet sehat
6) Menghindari alergen di dalam ruangan (contoh: tungau debu)
7) Menurunkan berat badan untuk pasien asma yang obesitas
8) Latihan pernafasan
9) Vaksinasi
10) Termoplasti bronkial
11) Menghindari alergen di luar ruangan
12) Menghindari polusi udara diluar ruangan atau kondisi cuaca
13) Menghindari makanan dan minumal berbahan kimia untuk pasien
yang alergi terhadap bahan kimia makanan.

II.1.2.7 Vitamin D Sebagai Tatalaksana Asma

II.[Link] Vitamin D
Vitamin D adalah sebuah pre-prohormon yang didapat dari 2 sumber
utama, yaitu paparan sinar UVB ke kulit dan intake makanan seperti minyak ikan,
ikan, hati, telur, dan suplemen. Sintesis vitamin D diinisiasi di kulit via konversi
dari 7-dehydrocholesterol menjadi previtamin D3 setelah terpapar sinar UVB, dan
lalu dirubah menjadi vitamin D3 atau cholecalciferol, oleh isomerasi yang
diinduksi oleh termal. Vitamin D3, lalu akan masuk ke sirkulasi dan menuju
hepar, dimana terjadi proses hidroksilasi dan berubah menjadi 25-hydroxyvitamin
D (25[OH]D), metabolit yang bersirkulasi. Untuk mencapai stabilitas di sirkulasi,
25[OH]D harus berikatan dengan vitamin -D binding protein (VDBP). Proses
hidroksilasi yang kedua terjadi secara primer di ginjal oleh enzim 1- α -
hydroxylase (cytochrome P-450 [cyp] 27B1) untuk memproduksi 1,25 hydroxy
vitamin D3 (1,25 [OH]2D3), lebih umum diketahui sebagai kalsitriol, metabolit
aktif. Untuk mengekshibisi aktivitas biologis interselulernya, 1,25[OH]2D3
berikatan dengan VDR di sitoplasma. Kompleks ini akan berheterodimerisasi
dengan retinoid x receptor dan ditranslokasi ke nukleus, dimana akan berikatan
dengan vitamin D response elements, yang lalu mengarah ke aktivasi atau represi
dari transkripsi gen target (Hall et al, 2017)
II.[Link] Vitamin D dan Asma
Status vitamin D paling baik diketahui melalui pemeriksaan serum
25(OH)D, yang mana konsentrasinya paling tinggi dari metabolit lainnya dan
memiliki paruh waktu sekitar 3 minggu. Terdapat beberapa kontroversi terkait
dengan metode yang paling baik untuk mengukur kadar serum vitamin D pada
manusia. Teknik yang merupakan standar baku terkini yang digunakan di
laboratorium medis yang besar adalah LC-MS/MS in isotype dilution. Metode lain
yang spesifisitasnya lebih rendah, seperti radioimmonoassay, ELISA, dan
teknologi chemiluminescene, dilakukan di beberapa laboratorium (Hall et al,
2017)
Defisiensi vitamin D didefinisikan sebagai konsentrasi serum ≤ 20 ng/ml (
≤50 nmol/L). insufisiensi vitamin D didefinisikan sebagai konsentrasi serum
diantara >20 dan <39 ng/mL (>50- <70 nmol/L). Data dari studi epidemiologi
mengatakan bahwa faktor utama yang menentukan tingkat serum 25(OH)D adalah
pigmentasi kulit (kulit yang pigmentasinya tinggi memiliki level yang lebih
rendah dibandingkan dengan yang memiliki warna kulit lebih terang), paparan
sinar matahari, usia, jenis kelamin, latitude dari kediamannya (orang yang
berkediaman di daerah pada latitude yang lebih tinggi memiliki kesempatan yang
lebih kecil untuk terjadinya sintesis vitamin D di kulit), diet, dan fortifikasi
vitamin D. Walaupun penelitian telah memberikan penjelasan yang lebih jelas dan
lebih baik tentang vitamin D dan mekanisme nya, defisiensi dan insufisiensi
vitamin D meningkat secara tajam pada populasi dunia. Beberapa studi
menunjukkan bahwa, selain dari fortifikasi dari beberapa makanan dan intake
multivitamin, defisiensi vitamin D tetap banyak terjadi di banyak negara
berkembang, pun pada daerah yang banyak mendapatkan sinar matahari.
Prevalensi ini telah dikaitkan dengan perubahan gaya hidup, diantaranya
kurangnya paparan sinar matahari, perubahan aktivitas dari diluar ruangan
menjadi didalam ruangan, penggunaan tabir surya, dan juga perubahan diet.
Fortifikasi dari makanan pada dosis yang direkomendasikan saat ini ternyata
masih tidak adekuat untuk mencegah defisiensi vitamin D. , beberapa faktor lain
dapat mempengaruhi level serum 25 (OH)D. Faktor tersebut termasuk ras, jenis
kelamin, single nucleotide polymorphisms (SNPs) dalam VDBPs dan VDRs, dan
faktor farmakogenetik pada metabolisme vitamin D (Hall et al, 2017).
Peran vitamin D pada patogenesis asma selama ini fokus pada beberapa
kelompok penelitian selama 2 dekade ini. Hasil dari studi tersebut telah
mnemukan adanya hubungan antara defisiensi vitamin D dan outcome dari fungsi
paru secara keseluruhan dan gejala yang buruk pada pasien dengan asma.
Beberapa studi genetik telah menghubungkan beberapa polimorfisme gen VDR
dan VDBPs dengan peningkatan kerentanan terhadap asma. Penemuan dari studi
epidemiologi dan meta-analisis mengatakan bahwa kadar serum vitamin D yang
rendah pada anak juga berkaitan dengan peningkatan risiko asma dan
memperberat gejala serta eksaserbasi dan penurunan funsgi paru pada anak
dengan asma (diulas oleh Gupta et al). Asupan dan kadar vitamin D maternal yang
rendah telah dihubungkan dengan peningkatan kemungkinan timbulnya wheezing
pada keturunannya. Terdapat banyak bukti yang menyebutkan bahwa vitamin D
berperan dalam sel dari sistem imunitas yang didapat dan adaptif juga pada sel
struktural di saluran napas, dan defisiensinya akan memicu inflamasi dan dengan
supplementasinya dapat meringankan efek tersebut. Saat ini telah diketahui bahwa
inflamasi dari asma melibatkan beberapa bagian dari sel limfosit T, bukan banyak
sel T helper 2 (Th 2). Telah ditemukan bahwa pada sel T naive CD4 terdapat pada
darah berifer dari anak dengan asma dan juga kelompok kontrol yang sehat,
stimulasi dibawah kondisi Th17-polarizing dapat mengarah ke diferensiasi Th17
pada pasien dengan asma. Penambahan 25(OH)D, dengan cara dose-dependent,
akan secara signifikan menginhibisi diferensiasi sel TH17 pada kedua kelompok.
Didalam sel dendritik yang diterapi dengan 25(OH)D, produksi IL-17 terinhibisi
secara signifikan, dan presentase sel CD4+ IL-7+ menurun, pada kelompok
asmatik, menyoroti efek dari dari vitamin D terhadap sel T dan sel dendritik.
Penemuan terbaru telah neyoroti peran sel Th9 dalam onset dan progres dari
penyakit alergi seperti asma. Vitamin D telah dilaporkan dapat menurunkan
produksi IL-9, IL-5, dan IL-8 dalam kultur yang mana sel T helper memory
terpolarisasi ke Th9 (Hall et al, 2017).
Defisiensi vitamin D juga telah diketahui berkaitan dengan konsentrasi sel Tregs
di saluran pernapasan yang rendah. Analisis dari sampel darah yang diambil dari
anak-anak (usia 2-6 tahun) dengan asma dan anak yang sehat sebagai kontrol
memperlihatkan bahwa konsentrasi 25(OH)D dan presentasi dari sel Treg lebih
rendah pada anak dengan asma. Sebaliknya, persentasi sel B yang
mengekspresikan CD23 dan CD21 (kombinasi dari keduanya berperan dalam
mengontrol produksi imunoglobulin E) ditemukan lebih tinggi pada pasien
tersebut. Sitokin regulator, bernama IL-10 dan TGF- β , dan juga enzim regulator
vitamin D (CYP2R1, CYP27B1) juga berubah pada anak dengan asma, yang
dapat mengarah kepada gangguan regulasi imun. Pada studi lainnya, stimulasi sel
T CD4+ manusia dengan kombinasi dari 1,25(OH) 2D3 dan TGF- β berkaitan
dengan peningkatan konsentrasi FoxP3+ Tregs secara signifikan, yang diyakini
sebagai hasil dari peningkatan penggunaan dan availability dari IL-2 oleh subset
sel tersebut. Vitamin D juga diketahui berperan dalam meningkatkan toleransi
periferal, yang mana ini adalah krusial, terutama pada saluran napas, dimana
inflamasi yang berlebih sangat tidak diinginkan. Pada studi kultur sel, terapi
dengan 1α ,25VitD3 terhadap sel T isolated dari saluran napas manusia berkaitan
dengan peningkatan dari CD200, bagian dari keluarga imunoglobulin yang
memberikan sinyal inhibisi kepada sel imun via ligasi yang dimediasi oleh
CD200R. Hasil menyorot mekanisme lain dimana vitamin D dapat mengurangi
inflamasi di saluran napas. Studi secara in vivo juga menyebutkan bahwa
insufisiensi vitamin D juga berkaitan dengan FEV 1 dan forced vital capacity
(FVC) yang lebih rendah (Hall et al, 2017).
Walaupun suplementasi vitamin D mungkin dapat menjadi pilihan yang
tersedia untuk terapi tambahan pada asma, hasil dari uji klinis telah menunjukkan
bahwa suplementasi tersebut memiliki efektifitas yang rendah pada perbaikan
gejala atau onset asma pada pasien. Perlu dicatat bahwa uji klinis tersebut juga
bukan tanpa limitasi dan kekurangan. Besar sampel yang terbatas, variasi dosis,
dan durasi dari uji coba tersebut merupakan faktor yang mungkin berkontribusi
pada beberapa hasil yang diobservasi. Jelas, masih terdapat banyak pekerjaan
yang harus dikerjakan di lapangan. Studi adalah yang pertama dibutuhkan untuk
secara jelas menetapkan teknik yang optimal untuk mengukur level serum vitamin
D; sebuah konsensus terkait definisi defisiensi dan insufisiensi vitamin D
dibutuhkan.
Meskipun didapatkan data yang berbeda dengan uji klinis, defisiensi
vitamin D dapat mempengaruhi respon inflamasi pada saluran napas. Studi lebih
lanjut dibutuhkan untuk menentukan bagaimana mekanisme yang pasti terkait
suplementasi vitamin D yang dapat menginduksi efek inflamasi (Hall et al, 2017).
 BAB III
KESIMPULAN

Asma adalah penyakit heterogen, yang biasanya ditandai dengan adanya

inflamasi kronik pada saluran pernafasan. Asma ditentukan oleh riwayat gejala
respiratori seperti mengi, napas yang pendek, sesak dan batuk yang bervariasi dari
waktu ke waktu, bersamaan juga dengan keterbatasan arus udara pada ekspirasi
yang bervariasi
Meskipun saat ini telah terdapat kemajuan dalam bidang ini, namun hingga
saat ini tidak ada obat untuk asma. Pilihan untuk mengontrol gejala dari penyakit
ini salah satunya adalah kortikosteroid (secara luas digunakan untuk mengontrol
gejala asma), dengan atau tanpa B2-adrenergic receptor agonis (short acting
receptor agonist yang dapat mengurangi bronkokonstriksi atau long-acting
receptor agonist yang dapat mengontrol konstriksi dalam waktu yang lebih
panjang).
Selama lebih dari 20 tahun, vitamin D, melalui aktivasi dari reseptor vitamin D
(vitamin D receptor; VDR), telah menunjukkan bahwa vitamin D memiliki efek
imunomodulator pada host dari sel imun, termasuk sel dendritik, makrofag,
limfosit T dan B, dan juga struktural dari sel-sel saluran pernapasan. Defisiensi
vitamin D dihubungkan dengan peningkatan prevalensi dari penyakit respiratoris
seperti asma, dengan suplementasi vitamin D terbukti mengurangi efek tersebut
pada beberapa kasus.
Peran vitamin D pada patogenesis asma selama ini fokus pada beberapa
kelompok penelitian selama 2 dekade ini. Hasil dari studi tersebut telah
mnemukan adanya hubungan antara defisiensi vitamin D dan outcome dari fungsi
paru secara keseluruhan dan gejala yang buruk pada pasien dengan asma.
Beberapa studi genetik telah menghubungkan beberapa polimorfisme gen VDR
dan VDBPs dengan peningkatan kerentanan terhadap asma. Penemuan dari studi
epidemiologi dan meta-analisis mengatakan bahwa kadar serum vitamin D yang
rendah pada anak juga berkaitan dengan peningkatan risiko asma dan
memperberat gejala serta eksaserbasi dan penurunan funsgi paru pada anak
dengan asma (diulas oleh Gupta et al). Asupan dan kadar vitamin D maternal yang
rendah telah dihubungkan dengan peningkatan kemungkinan timbulnya wheezing
pada keturunannya. Terdapat banyak bukti yang menyebutkan bahwa vitamin D
berperan dalam sel dari sistem imunitas yang didapat dan adaptif juga pada sel
struktural di saluran napas, dan defisiensinya akan memicu inflamasi dan dengan
supplementasinya dapat meringankan efek tersebut.
Studi adalah yang pertama dibutuhkan untuk secara jelas menetapkan teknik yang
optimal untuk mengukur level serum vitamin D; sebuah konsensus terkait definisi
defisiensi dan insufisiensi vitamin D dibutuhkan.
 TINJAUAN PUSTAKA

Global Initiative for Asthma (GINA) 2014, At-A-Glance Asthma Management

Reference, Global initiative for Asthma, United State.

Global Initiative for Asthma (GINA) 2017, Pocket guide for asthma management
and prevention, Global Initiative for Asthma, United State.

Global Initiative For Asthma (GINA) 2017, Global Strategy For Asthma
Management and Prevention, Global Initiative for Asthma, United State.

Guyton, AC, Hall, JE 2006, Textbook of Medical Physiology 11th ed, Elsevier,
Oxford.

Kasper, Fauci, Hauser, Longo 2015, Harrison’s Principles of Internal Medicine

19th Ed, McGraw-Hill Education.

Indonesia. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia 2015, InfoDATIN ‘You can

Control Your Asthma, Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia, Jakarta

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) 2011, Pedoman Tatalaksana

Asma. Dewan Asma Indonesia, Jakarta.

Sherwood, L 2011, Fisiologi Manusia, Dari Sel Ke Sistem, EGC, Jakarta.

Sherwood, L 2012, Fundamental of Human Physiology, Cengage Learning, USA.

Hall, Agrawal 2017, Vitamin D and Bronchial Asthma: An Overview of Data

From the Past 5 Years, Department of Clinical and Translational Science
Creighton University School of Medicine, Nebraska USA.