I.

SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK KONTRAK

Pasal Ketentuan Data

dalam
SSUK

4.1 & 4.2 Korespondensi Alamat Para Pihak sebagai berikut:

Satuan Kerja Pejabat yang berwenang untuk

menandatangani Kontrak : Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kab. Maluku Tengah

Nama : HUSEIN MUKADAR, [Link]., M.A

Alamat : Jl. Banda – Kota Masohi
Website : ..........
E-mail : ..........
Faksimili : ..........

Penyedia : ........................
Nama : ..........
Alamat : ..........
E-mail : ..........
Faksimili : ..........

4.2 & 5.1 Wakil Sah Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:
Para Pihak
Untuk Pejabat yang berwenang untuk menandatangani
Kontrak:
Nama : HUSEIN MUKADAR, [Link]., M.A
Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat
yang berwenang untuk
menandatangani Kontrak ……
nomor 954-304 Tahun 2022 tanggal
04 Maret 2022

Untuk Penyedia:
Nama : .......... [diisi nama yang ditunjuk
menjadi Wakil Sah Penyedia]
Berdasarkan Surat Keputusan ……
nomor .…. tanggal ……. [diisi nomor
dan tanggal SK pengangkatan Wakil
Sah Penyedia]

6.3.b & Pencairan Jaminan dicairkan dan disetorkan pada Kas Daerah
6.3.c Jaminan
44.4 &
44.6

27.1 Masa Masa Pelaksanaan selama 150 (Seratus Lima Puluh) hari
Pelaksanaan kalender dalam angka dan huruf] hari kalender
terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja yang tercantum
dalam SPMK.

27.4 Masa 1. Masa Pelaksanaan bagian pekerjaan (bagian

Pelaksanaan Kontrak) - [diisi bagian pekerjaannya] selama -
 untuk Serah [diisi jumlah hari kalender dalam angka dan huruf]
Terima hari kalender terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja
Sebagian yang tercantum dalam SPMK.
Pekerjaan 2. Masa Pelaksanaan bagian pekerjaan (bagian
(Bagian Kontrak) - [diisi bagian pekerjaannya] selama - [diisi
Kontrak) jumlah hari kalender dalam angka dan huruf] hari
kalender terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja yang
tercantum dalam SPMK.
3. Dst.

TIDAK ADA

Catatan:
Ketentuan di atas diisi apabila diberlakukan serah terima
sebagian pekerjaan (secara parsial) sesuai dengan yang
dicantumkan dalam dokumen pemilihan (rancangan
kontrak)

33.8 Masa Masa Pemeliharaan berlaku selama 180 [Seratus

Pemeliharaan Delapan Puluh] hari kalender terhitung sejak Tanggal
Penyerahan Pertama Pekerjaan (PHO).

33.19 Serah Terima Dalam Kontrak ini diberlakukan serah terima pekerjaan
Sebagian sebagian atau secara parsial untuk bagian kontrak
Pekerjaan sebagai berikut:
(Bagian 1. -
Kontrak)
2. -
3. Dst

TIDAK ADA

[diisi bagian pekerjaan yang akan dilakukan serah terima

sebagian pekerjaan (secara parsial sesuai dengan yang
dicantumkan dalam dokumen pemilihan (rancangan
kontrak)

33.22 Masa 1. Masa Pemeliharaan bagian pekerjaan (bagian

Pemeliharaan Kontrak) - [diisi bagian pekerjaannya] selama - [diisi
untuk Serah jumlah hari kalender dalam angka dan huruf] hari
Terima kalender terhitung sejak tanggal penyerahan
Sebagian pertama bagian pekerjaan - [diisi bagian
Pekerjaan pekerjaannya].
(Bagian 2. Masa Pemeliharaan bagian pekerjaan (bagian
Kontrak) Kontrak) - [diisi bagian pekerjaannya] selama -[diisi
jumlah hari kalender dalam angka dan huruf] hari
kalender terhitung sejak tanggal penyerahan
pertama bagian pekerjaan - [diisi bagian
pekerjaannya].
3. Dst.

TIDAK ADA

Catatan:
 Ketentuan di atas diisi apabila diberlakukan serah terima
sebagian pekerjaan (secara parsial) dan sudah ditetapkan
dalam Dokumen Pemilihan.

35.1 Gambar As Gambar ”As built” diserahkan paling lambat 30 (Tiga

Built dan Puluh) Hari Kalender
Pedoman
Pengoperasian dan/atau pedoman pengoperasian dan
dan perawatan/pemeliharaan harus diserahkan paling
Perawatan/ lambat 30 (Tiga Puluh) hari kalender setelah Tanggal
Pemeliharaan Penyerahan Pertama Pekerjaan.

38.7 Penyesuaian Penyesuaian harga dipilih: tidak diberikan dalam hal

Harga diberikan maka rumusannya sebagai berikut:
Hn = Ho (a+[Link]/Bo+[Link]/Co+[Link]/Do+.....)
Hn = Harga Satuan pada saat pekerjaan
dilaksanakan;
Ho = Harga Satuan pada saat harga penawaran;
A = Koefisien tetap yang terdiri atas
keuntungan dan overhead, dalam hal
penawaran tidak mencantumkan
besaran komponen keuntungan dan
overhead maka a = 0,15
b, c, = Koefisien komponen kontrak seperti
d tenaga kerja, bahan, alat kerja, dsb;
Penjumlahan a+b+c+d+....dst adalah 1,00
Bn, = Indeks harga komponen pada b u l a n saat
Cn, pekerjaan dilaksanakan
Dn
Bo, = Indeks harga komponen pada bulan
Co, penyampaian penawaran.
Do

Rumusan tersebut diatas memperhatikan hal-hal sebagai

berikut:
a) Penetapan koefisien bahan, tenaga kerja, alat kerja,
bahan bakar, dan sebagainya ditetapkan seperti
contoh sebagai berikut:
KoefisienKomponen
Pekerjaan
a. b. c. d. a+b+c+d
Timbunan 0,15 …. …. …. 1,00
Galian 0,15 …. …. …. 1,00
Galian 0,15 …. …. …. 1,00
dengan alat
Beton 0,15 …. …. …. 1,00
Betonbertula 0,15 …. …. …. 1,00
ng
b) Koefisien komponen kontrak ditetapkan oleh Pejabat
yang berwenang untuk menandatangani Kontrak
dari perbandingan antara harga bahan, tenaga kerja,
alat kerja, dan sebagainya (apabila ada) terhadap
Harga Satuan dari pembobotan HPS dan
dicantumkan dalam Dokumen Pemilihan
(Rancangan Kontrak).
 c) Indeks harga yang digunakan bersumber dari
penerbitan BPS.
d) Dalam hal indeks harga tidak dimuat dalam
penerbitan BPS, digunakan indeks harga yang
dikeluarkan oleh instansi teknis.
e) Rumusan penyesuaian Harga Kontrak ditetapkan
sebagai berikut:
Pn = (Hn1xV1)+(Hn2xV2)+(Hn3xV3)+....
dst
Pn = Harga Kontrak setelah dilakukan
penyesuaian Harga Satuan;
Hn = Harga Satuan baru setiap jenis
komponen pekerjaan setelah dilakukan
penyesuaian harga menggunakan
rumusan penyesuaian Harga Satuan;
V = Volume setiap jenis komponen
pekerjaan yang dilaksanakan.
f) Pembayaran penyesuaian harga dilakukan oleh
Pejabat yang berwenang untuk menandatangani
Kontrak, apabila Penyedia telah mengajukan tagihan
disertai perhitungan beserta data-data dan telah
dilakukan audit sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
g) Penyedia dapat mengajukan tagihan secara berkala
paling cepat 6 (enam) bulan setelah pekerjaan yang
diberikan penyesuaian harga tersebut dilaksanakan.
h) Pembayaran penyesuaian harga dilakukan oleh
Pejabat yang berwenang untuk menandatangani
Kontrak, apabila Penyedia telah mengajukan tagihan
disertai perhitungan beserta data-data dan telah
dilakukan audit sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

45.b Pembayaran Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP
Tagihan oleh Pejabat yang berwenang untuk menandatangani
Kontrak untuk pembayaran tagihan angsuran adalah 14
(Empat Belas) hari kerja terhitung sejak tagihan dan
kelengkapan dokumen penunjang yang tidak
diperselisihkan diterima oleh Pejabat yang berwenang
untuk menandatangani Kontrak .

49.(i) Hak dan Hak dan kewajiban Penyedia :

Kewajiban 1. Menati segala sesuatu yang telah tercantum dalam
Penyedia Dokumen Kontrak.

[diisi hak dan kewajiban Penyedia yang timbul akibat

lingkup pekerjaan selain yang sudah tercantum dalam
SSUK]

56.3 Tindakan Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan

Penyedia yang persetujuan Pejabat yang berwenang untuk
Mensyaratkan menandatangani Kontrak adalah : Penggunaan bahan
Persetujuan
 Pejabat yang material seperti bahan timbunan, pasir pasang, semen,
berwenang besi, air dll termasuk Campuran beton
untuk
menandatang
ani Kontrak

56.3 Tindakan Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan

Penyedia yang persetujuan Pengawas Pekerjaan adalah : Penggunaan
Mensyaratkan bahan material seperti bahan timbunan, pasir pasang,
Persetujuan semen, besi, air dll termasuk Campuran beton
Pengawas
Pekerjaan

58 Kepemilikan Penyedia diperbolehkan menggunakan salinan dokumen

Dokumen dan piranti lunak yang dihasilkan dari Pekerjaan
Konstruksi ini dengan pembatasan sebagai berikut: -
[diisi batasan/ketentuan yang dibolehkan dalam
penggunaannya, misalnya: untuk penelitian/riset setelah
mendapat persetujuan tertulis dari Pejabat yang
berwenang untuk menandatangani Kontrak]

TIDAK ADA

65 Fasilitas Pejabat yang berwenang untuk menandatangani Kontrak

akan memberikan fasilitas berupa : - [diisi fasilitas milik
Pejabat yang berwenang untuk menandatangani Kontrak
yang akan diberikan kepada Penyedia untuk kelancaran
pelaksanan pekerjaan ini (apabila ada)]

TIDAK ADA

66.1.(h) Peristiwa Termasuk Peristiwa Kompensasi yang dapat diberikan

Kompensasi kepada Penyedia adalah : Post Major

70.1.(e) Besaran Uang Uang muka diberikan paling rendah sebesar 30 % (Tiga
Muka Puluh) dari Harga Kontrak.

70.2.(d) Pembayaran Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara:

Prestasi Termin
Pekerjaan
Termin I 35 % Lumsum
1 Bagian Pekerjaan Pencairan
Lumpsum untuk
2 Penyelenggaraan Progres
SMKK Pekerjaan
PEMBANGUNAN 40 %
RUANG
PERPUSTAKAAN
VOL. 1 (SATU)
RUANG,
PEMBANGUNAN
RUANG LAB.
KOMPUTER VOL.
1 (SATU) RUANG,
REHABILITASI
 RUANG GURU
VOL. 1 (SATU)
RUANG,
REHABILITASI
RUANG KEPALA
SEKOLAH/PIMPI
NAN VOL. 1
(SATU) RUANG,
REHABILITASI
RUANG KELAS
VOL. 2 (DUA)
RUANG
A PEKERJAAN Harga
STRUKTUR Satuan
1 Pekerjaan Pondasi
2 Pekerjaan Sloof
15/20 K-175
3 Pekerjaan Kolom
20/20 K-175
4 Pekerjaan Kolom
15/15 K-175
5 Pekerjaan Ring
Balok
Termin II 30 %
PEMBANGUNAN Pencairan
RUANG untuk
PERPUSTAKAAN Progres
VOL. 1 (SATU) Pekerjaan
RUANG, 70 %
PEMBANGUNAN
RUANG LAB.
KOMPUTER VOL.
1 (SATU) RUANG,
REHABILITASI
RUANG GURU
VOL. 1 (SATU)
RUANG,
REHABILITASI
RUANG KEPALA
SEKOLAH/PIMPI
NAN VOL. 1
(SATU) RUANG,
REHABILITASI
RUANG KELAS
VOL. 2 (DUA)
RUANG
B PEKERJAAN
ARSITEKTUR
1 Pekerjaan Pasangan
Dinding
2 Pekerjaan Penutup
Lantai
 3 Pekerjaan Kusen
4 Pekerjaan Plafond
5 Pekerjaan
Pengecatan
6 Pekerjaan Penutup
Atap
7 Pekerjaan Rangka
Atap dan Kayu

Termin III 30 % Harga

PEMBANGUNAN Pencairan Satuan
RUANG untuk
PERPUSTAKAAN Progres
VOL. 1 (SATU) Pekerjaan
RUANG, 100 %
PEMBANGUNAN
RUANG LAB.
KOMPUTER VOL.
1 (SATU) RUANG,
REHABILITASI
RUANG GURU
VOL. 1 (SATU)
RUANG,
REHABILITASI
RUANG KEPALA
SEKOLAH/PIMPI
NAN VOL. 1
(SATU) RUANG,
REHABILITASI
RUANG KELAS
VOL. 2 (DUA)
RUANG
C PEKERJAAN
ELEKTRIKAL
D PEKERJAAN
LAIN-LAIN
Retensi
5% Pemelihara
an

Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk

mengajukan tagihan pembayaran prestasi pekerjaan :
1. Laporan Progres pekerjaan
2. Dokumentasi
3. Back Up Volume
70.3.(e) Pembayaran Penentuan dan besaran pembayaran untuk bahan
Bahan dan/atau peralatan yang menjadi bagian permanen dari
dan/atau pekerjaan utama (material on site), ditetapkan sebagai
Peralatan berikut : TIDAK ADA
 1. ....[diisi bahan/peralatan].... dibayar .......% dari harga
satuan pekerjaan;
2. ....[diisi bahan/peralatan].... dibayar .......% dari harga
satuan pekerjaan;
3. ..............dst.

[contoh yang termasuk material on site peralatan:

eskalator, lift, pompa air stationer, turbin, peralatan
elektromekanik;
bahan fabrikasi: sheet pile, geosintetik, konduktor, tower,
insulator,wiremesh pabrikasi
bahan jadi: beton pracetak]

[contoh yang tidak termasuk material on site: pasir, batu,

semen, aspal, besi tulangan]

70.4.(c) Denda akibat Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan untuk
Keterlambatan setiap hari keterlambatan adalah 1/1000 (satu perseribu)
dari Nilai/Harga pekerjaan yang belum dikerjakan
78.2 Umur a. Bangunan Hasil Pekerjaan memiliki Umur Konstruksi
Konstruksi dan selama 10 (Sepuluh) tahun sejak Tanggal Penyerahan
Pertanggungan Akhir Pekerjaan.
terhadap [diisi sesuai dengan yang tertuang dalam dokumen
Kegagalan perancangan]
Bangunan b. Pertanggungan terhadap Kegagalan Bangunan
ditetapkan selama 10 (Sepuluh) tahun sejak Tanggal
Penyerahan Akhir Pekerjaan.
LAMPIRAN A SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

DAFTAR HARGA SATUAN TIMPANG*)

Harga
Harga %
Mata Satuan Satuan
No Kuantitas Satuan Terhadap Keterangan
Pembayaran Ukuran Penawaran
HPS (Rp) HPS
(Rp)
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan:
*)Didapatkan dari pokja pemilihan (apabila ada)

DAFTAR PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN DAN SUBKONTRAKTOR (apabila ada)

1) Pekerjaan Utama
Bagian Pekerjaan
Nama Alamat Kualifikasi
No yang **) Subkontraktor**) Subkontraktor**)
Keterangan
Subkontraktor
Disubkontrakkan*)
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan:
*) Wajib diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sewaktu penyusunan rancangan

kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen

penawaran

2) Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama

Bagian Pekerjaan
Nama Alamat Kualifikasi
No yang **) Subkontraktor**) Subkontraktor**)
Keterangan
Subkontraktor
Disubkontrakkan*)
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan:
*) Wajib diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sewaktu penyusunan rancangan

kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen

penawaran

DAFTAR PERSONEL MANAJERIAL

Jabatan Pengalaman
Nama Tingkat
dalam Kerja Sertifikat
No Personel Pendidikan Keterangan
Pekerjaan Profesional Kompetensi Kerja*)
Manajerial /Ijazah
ini*) (Tahun)*)
1 ……….. Pelaksana ……….. 2 Tahun SKT Pelaksana ………..
Bagunan
Gedung/Pekerjaan
Gedung
2 ……….. Petugas K3 ……….. - Sertifikat Petugas ………..
K3
Catatan:
*) Wajib diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sewaktu penyusunan rancangan

kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen

penawaran

DAFTAR PERALATAN UTAMA

Nama Merek Status

Kapasitas Jumlah Kondisi
No Peralatan dan **) **) **)
Kepemilikan Keterangan
Utama*) Tipe **) **)

1 Dump truck ……….. ……….. …….. ……….. ……….. ………..

2 Concrete
Mixer
3 Pick Up ……..
4 Scaffolding ……..

Catatan:
*) Wajib diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sewaktu penyusunan rancangan

kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen

penawaran
LAMPIRAN B SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

CONTOH
BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

................. RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

[Logo & Nama Perusahaan] [digunakan untuk usulan penawaran]

DAFTAR ISI

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan peraturan perundangan
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.2 Kesiapan dan tanggapan terhadap kondisi darurat
E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2. Tinjauan manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
Penjelasan mengenai isi Komitmen Keselamatan Konstruksi poin (A.2) sesuai dengan
format di bawah ini:

[Contoh Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha Tunggal/Atas Nama

Sendiri]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya ………… [pilih yang
dan atas nama sesuai dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada ……………

[isi sesuai dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan
konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan
memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (Sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],
[nama lengkap]
[Contoh Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha ber-KSO]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pilih
yang sesuai dan cantumkan nama]
2. Nama : ............. [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : ……………
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pilih
yang sesuai dan cantumkan nama]
3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota KSO]

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada ……………

[isi sesuai dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan
konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan
memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota KSO]

 14

B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.

TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3

Nama Perusahaan : ..................

Kegiatan : REVITALISASI SD KRISTEN BUMEI
Lokasi : TNS
Tanggal dibuat : .................. halaman : ….. / …..

Tabel I-1 Contoh Format Tabel IBPRP*

CONTOH
A. Perencanaan keselamatankonstruksi

B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian danPeluang.

DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RESIKO PENGENDALIAN PENILAIAN SISA RISIKO
KET.
LANJU TAN
PERSYARATAN NILAI NILAI
IDENTIFIKASI PENGENDALIAN KE KEPA TING
PEMENUHAN
NO. BAHAYA JENIS BAHAYA AWAL KE MUNG RISIKO (FxA) TINGKAT MUNG RA RISIKO KAT
URAIAN PEKERJAAN PERATU RAN KEPA RAHAN (A) (FxA)
(Skenario (Tipe Kecelakaan) KINAN (F) RISIKO (TR) KINAN HAN RISIKO
Bahaya) (F) (A) (TR)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

7 VII. PEKERJAAN ATAP *• Pekerja •

terpeleset &
terjatuh
• Luka akibat alat
bantu, material
& benda tajam
• Terpotong atau
luka akibat alat
potong.
• Luka akibat
percikan material
• Tersengat aliran
listrik saat
menggunakan
alat kerja
• Tertimpa
material

Pengguna Anggaran Dibuat Oleh

Petugas k3

HUSEIN MUKADAR, [Link]., M.A ...................................

NIP. 197602282005011008
 15

Keterangan:
1. PPK mengisi kolom 1, 2 dan3.
2. PPK mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” berdasarkan tahapanpekerjaan.
3. Kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh PPK berdasarkan tahapan pekerjaan, dimana penyedia jasa dapat
menambahkan uraian pekerjaan dan identifikasi bahaya dari yang sudah dicantumkan oleh PPK berdasarkan analisis Ahli K3 Konstruksi
dan/atau Petugas KeselamatanKonstruksi.
4. Kolom 12, 13, 14, 15, dan 16, diisi berdasarkan kondisi pengendalian dilapangan atas dasar penilaian Ahli
5. K3Konstruksidan/atauPetugasKeselamatanKonstruksi,apabiladinilaitidakadayangdiisikan,makadapat ditulis "tidak ada" atau"n/a".

B.2. Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)

Tabel Contoh Format Tabel Sasaran Khusus dan Program Khusus

Nama Perusahaan : ..................
Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : .................. CONTOH

Pengendalian Sasaran Program

Risiko (Sesuai
No. Kolom Tabel 6 Uraian Jadwal Indikator Penanggung
IBPRP) Uraian Tolok Sumber Bentuk
Kegiatan Pelaksanaan Pencapaian Jawab
ukur Daya Monitoring

Dibuat oleh,

Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

 16

C. Dukungan Keselamatan Konstruksi

Tabel. Contoh Jadwal Program Komunikasi

NO Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksanaan
1 Induksi Keselamatan Konstruksi (Safety
Induction)
2 Pertemuan pagi hari
(safety morning)
3 Pertemuan Kelompok Kerja (toolbox
meeting)
4 Rapat Keselamatan Konstruksi
(construction safety meeting)

D. Operasi Keselamatan Konstruksi

Tabel Contoh Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)

Nama Pekerja : [Isi nama pekerja]

Nama Paket Pekerjaan : …….
Tanggal Pekerjaan : …..s/d……

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:

1 Helm/Safety Helmet √ 4. Rompi Keselamatan/Safety Vest √

2 Sepatu/Safety Shoes √ 5. Masker Pernafasan/Respiratory √
3 Sarung Tangan/Safety Gloves √ 6. …. Dst.
 17

Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab

E. Evaluasi Keselamatan Konstruksi

E.1 Pemantauan dan Evaluasi
Tabel Contoh Jadwal Inspeksi dan Audit
Bulan Ke-
No Kegiatan PIC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Inspeksi Keselamatan Konstruksi
2 Patroli Keselamatan Konstruksi
3 Audit internal