LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BANTEN
I. Berangkat dari : POLDA BANTEN
(Tempat Kedudukan) Serang, Banten
Ke : Kantor Bulog Cabang
Serang
Pada tanggal : Maret 2024
KEPALA BIRO OPERASI POLDA BANTEN
DEDY SUHARTONO, S.I.K., M.M.
KOMISARIS BESAR POLISI NRP 71070475
II. Tiba di : II. Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
( ……………………………………………. ) ( ……………………………………………… )
……………………………………………. …………………………………………….
III. Tiba di : III. Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
( ……………………………………………. ) ( ……………………………………………… )
……………………………………………. …………………………………………….
IV. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
a.n. KEPALA BIRO OPERASI POLDA BANTEN
a.n. KEPALA BIRO OPERASI POLDA BANTEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KAM’NDYAH, S.I.K., M.H.
KAM’NDYAH, S.I.K., M.H. AKBP NRP 74090129
AKBP NRP 74090129
V. Catatan Lain-Lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan –peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.
LAMPIRAN I
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BANTEN NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
BIRO OPERASI PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
Lembar Ke :
Kode :
Nomor : SPD/ /III/HUK.8.1.1./2024
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1. Pejabat Pembuat Komitmen : AKBP KAM’NDYAH, S.I.K., M.H.
2. Nama / NRP / NIP / Pegawai yang : MUTTAQIN ASROFI, S.E., M.H. NRP
melaksanakan perjalanan dinas 76120495
3. a. Pangkat dan Golongan : a. AJUN KOMISARIS POLISI
b. Jabatan / Instansi : b. PS KASUBAGPAKATKERMA
BIROOPS
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas POLDA BANTEN
: c. -
4. Maksud Perjalanan Dinas : MELAKSANAKAN KEGIATAN
KOORDINASI KERJA SAMA
5. Alat angkutan yang dipergunakan : Dinas / Pribadi / Umum
6. a. Tempat berangkat : a. POLDA BANTEN – SERANG
b. Tempat tujuan : b. KANTOR BULOG CABANG SERANG
Jl. Raya Cilegon [Link] 35, Ds Umbul
Tengah, Kec. Taktakan, Kota Serang,
Banten 42162
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 HARI
b. Tanggal berangkat : b. MARET 2024
c. Tanggal harus kembali / tiba : c. MARET 2024
ditempat baru
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
DAFTAR NAMA TERLAMPIR DALAM
SPRIN
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. POLRI
b. Akun : b. 524111
10 Keterangan lain
.
Serang, Maret 2024
a.n. KEPALA BIRO OPERASI POLDA BANTEN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KAM’NDYAH, S.I.K., M.H.
AKBP NRP 74090129