LEMBAR VERIFIKASI
LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)
DANA BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI DANA APBD KABUPATEN BOGOR
UNTUK KEGIATAN PERBAIKAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI TAHUN 2023
Pada hari ini …………… Tanggal …………………. Bulan ………………… Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga, telah dilakukan verifikasi Laporan Penggunaan Dana Bantuan Sosial yang bersumber dari
Dana APBD Kabupaten Bogor, untuk Kegiatan Perbaikan Rumah Tidak Layak Huni Tahun Anggaran
2023 Yang berlokasi di Desa/Kelurahan ………….……. Kecamatan…………………… Kabupaten
Bogor, dengan hasil sebagai berikut :
No
URAIAN Ada Tidak KETERANGAN
.
1 Surat Laporan Penggunaan Dana
2 Foto Copy atau Scan Buku Rekening
3 RPD (Rencana Penggunaan Dana)
4 BA Perubahan RPD (Jika Ada)
5 RPD Perubahan (Jika Ada)
6 Dokumentasi Pengiriman Bahan Material
7 Nota Dan Kuitansi Pembelian Bahan Material
8 Slip Bank Pemindahbukuan ke Rekening Toko
KTP Tukang Dan Kwitansi Pembayaran Upah
9
Tukang
10 Dokumentasi 0% - 50% - 100%
11 BA Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Rekomendasi Verifikator
Tanda Keterangan/
No Level Nama Tanggal
Tangan Catatan
Tenaga Fasilitator
1
Lapangan
Koordinator Wilayah
2
Kabupaten Bogor
Koordinator Fasilitator
3
Kabupaten Bogor
Nomor :- Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Bogor
Cq. Dinas Perumahan Kawasan
Perihal : Laporan Penggunaan Dana
Permukiman dan Pertanahan
Bantuan Sosial Kegiatan Perbaikan
Kabupaten Bogor
Rumah Tidak Huni TA. 2023
Di –
Cibinong
Sehubungan dengan dana RTLH Tahun Anggaran 2023 yang telah saya terima sebesar
Rp. 15.000.000 (lima belas juta rupiah), yang peruntukannya adalah untuk biaya perbaikan RTLH
dengan rincian; Rp. 13.500.000 (tiga belas juta lima ratus ribu rupiah) untuk belanja bahan
bangunan/ material, dan Rp. 1.500.00 (satu juta lima ratus ribu rupiah) untuk upah tukang, maka
berikut saya sampaikan Laporan Penggunaan Dana (LPD) Kegiatan dimaksud yang berlokasi di
Desa Pagelaran , Kecamatan Ciomas , Kabupaten Bogor dengan lampiran antara lain sebagai
berikut :
1. Rincian Penggunaan Dana (Sesuai dengan Nota belanja bahan material)
2. Nota belanja bahan material dan Kwitansi Belanja Material
3. Kwitansi upah kerja dan FC KTP Tukang/Pekerja
4. Foto/Dokumentasi pelaksanaan (0%, 50%, 100%).
Laporan Penggunaan Dana Bantuan Sosial telah disusun sesuai dengan fakta kejadian
dan bukti-bukti yang dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan permohonan pencairan.
Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Mengetahui
Kepala Desa Pagelaran
Penerima RTLH
( MAD ROSYID )
( YUSUP MAULANA )
RINCIAN PENGGUNAAN DANA
USULAN REHABILITASI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
TAHUN ANGGARAN 2023
Nama Penerima : MAD ROSYID
Alamat : KP . LAKSANA RT/RW 03/08 [Link] [Link]
Uraian Harga APBD Kab. Bogor Swadaya Masyarakat
No. Satuan Satuan Volum Jumlah Volum
Bahan / Upah
(Rp.) e (Rp.) e Jumlah (Rp.)
1 2 3 4 5 6 =(4x5) 7 8 = (4 x 7)
1 Baja Ringan Btg 110.000 20 2.200.000
2 Reng Baja Ringan Btg 55.000 29 1.595.000
3 Skrup Baja Pcs 500 200 100.000
4 Asbes 210X100 Lembar 90.000 29 2.610.000
5 Skrup Roofing Pcs 1.500 200 300.000
6 Triplek Lembar 65.000 19 1.235.000
7 Kaso Btg 30.000 30 900.000
8 Pasir M3 400.000 1 400.000
9 Semen Sak 68.000 8 544.000
10 Besi rangka jadi Btg 75.000 8 600.000
11 Papan Cor Lembar 20.000 10 200.000
12 Kawat Tali Kg 28.000 2 56.000
13 Bata Hebel M3 700.000 1 700.000
14 Semen Hebel Sak 100.000 1 100.000
1.100.00
15 Kusen pintu Unit 0 1 1.100.000
16 Kusen Jendela Unit 700.000 1 700.000
17 Loster Pcs 20.000 8 160.000
JUMLAH BAHAN Rp.13.500.00
Rp. …..…….
Rp. 0
1 2 3 4 5 6 7 8
Tukang 1 org x
1 10hr Hok 100.000 1 unit 1.000.000
Pekerja 1 org x
2 10hr Hok 50.000 1 unit 500.000
JUMLAH UPAH Rp.
Rp. …..…….
Rp. 1.500.000
JUMLAH BAHAN DAN Rp.13.500.00
Rp. ……..….
UPAH 0
JUMLAH TOTAL Rp.15.000.00
0
Diketahui oleh : Dibuat oleh :
Desa Pagelaran Penerima Bantuan
( YUSUP MAULANA )
( MAD ROSYID )
BERITA ACARA
PERUBAHAN BAHAN BANGUNAN
PROGRAM RTLH TAHUN ANGGARAN 2023
Pada hari ini…………… tanggal …………….... bulan ……….……. Tahun 2023, bertempat di
Desa Pagelaran telah dilaksanakan Musyawarah bersama oleh Penerima Manfaat, Desa/
Kelurahan dan TFL.
Pada Musyawarah ini dilakukan pembahasan dan kesepakatan Bersama tentang adanya p
erubahan bahan bangunan di Rencana Penggunaan Dana pada program RTLH Kabupaten Bogor
TA 2023.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disepakati dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bogor, ………………….. 2023
Penerima Bantuan
( MAD ROSYID )
Diketahui Oleh,
TFL Desa Pagelaran
( …………………. ) ( YUSUP MAULANA )
TAHUN ANGGARAN 2023
Nama Penerima : MAD ROSYID
Alamat
: [Link] RT/RW 03/08 [Link] [Link]
SEMULA MENJADI
Uraian Harga APBD Kab. Bogor Harga Satuan APBD Kab. Bogor
No. Satuan
Bahan / Upah Satuan (Rp) Volume Jumlah (Rp) Volume Jumlah ( Rp )
I Biaya Bahan Material
1 Baja Ringan Btg 110.000 20 2,200,000 95000 5 475,000
2 Reng Baja Ringan Btg 55.000 29 1,595,000 55.000 9 495,000
3 Skrup Baja Pcs 500 200 100,000 500 200 100,000
4 Asbes 210X100 Lembar 90.000 29 2,610,000 70,000 30 .2.100.000
5 Skrup Roofing Pcs 1.500 200 300,000 1.500 200 300,000
6 Triplek Lembar 65.000 19 1,235,000 65000 10 650,000
7 Kaso Btg 30.000 30 900,000 30.000 30 900,000
8 Pasir M3 400.000 1 400,000 400.000 4 1,600,000
9 Semen Sak 68.000 8 544,000 68.000 8 544,000
10 Besi rangka jadi Btg 75.000 8 600,000 75.000 12 900,000
11 Papan Cor Lembar 20.000 10 200,000 20.000 11 220,000
12 Kawat Tali Kg 28.000 2 56,000 28.000 2 56,000
13 Bata Hebel - 700.000 1 700,000 - - -
14 Semen Hebel - 100.000 1 100,000 - - -
15 Kusen pintu Unit 1.100.000 1 1,100,000 1.100.000 1 1,100,000
16 Kusen Jendela Unit 700.000 1 700,000 700.000 3 2,100,000
17 Loster Pcs 20,000 8 160,000 20,000 8 160,000
18 Galar Btg 20,000 12 720,000 60,000 12 720,000
19 Engsel Jendela Pcs 15,000 4 60,000 15,000 4 60,000
20 Tarikan Pcs 15,000 4 60,000 15,000 4 60,000
21 slot Pcs 12,000 4 48,000 12,000 4 48,000
22 Kape Set 25,000 1 25,000 25,000 1 25,000
23 batako M3 1,600 500 800,000 1,600 500 800,000
24 cat kayu Set 75,000 1 75,000 75,000 1 75,000
25 Benang Set 12,000 1 12,000 12,000 1 12,000
JUMLAH BAHAN Rp. Rp13,500,000 Rp13,500,000
II Biaya Upah Tukang
1 Tukang 1 org x …hr Hok 150,000 10 1,500,000 150,000 10 1,500,000
2 Pekerja 1 org x …hr Hok …... unit
JUMLAH UPAH Rp. Rp1,500,000 Rp1,500,000
JUMLAH BAHAN DAN UPAH Rp15,000,000 Rp15,000,000
Diketahui oleh : Dibuat oleh :
DOKUMENTASI
BAHAN MATERIAL TERKIRIM
NAMA PENERIMA BANTUAN : MAD ROSYID
ALAMAT : [Link] RT/RW 03/08
DESA PAGELARAN , KECAMATAN CIOMAS
NOTA BELANJA BAHAN MATERIAL
NOTA TOKO
Stempel Toko
Kuitansi Pembayaran Material
No. ………………
Telah terima dari : PENERIMA BANTUAN ( MAD ROSYID )
Mengetahui : Uang sejumlah : // Tiga Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah //
Kepala Desa Untuk : Bahan Material Kegiatan Rehabilitasi Rumah Tidak
Pagelaran pembayaran Layak Huni Tahun 2023
Dibayar oleh : ……….., ………..……. 2023
Penerima Bantuan Diterima oleh :
Toko Bangunan
Materai Rp. 10.000,-
( YUSUP
MAULANA ) Rp. 13.500.000,- ( MAD ROSYID ) ( ………………….. )
SLIP BANK
PEMINDAH BUKUAN KE TOKO MATRIAL
SLIP BANK
PEMINDAH BUKUAN
FC KTP TUKANG/PEKERJA
Kuitansi Upah Kerja
No. ………………
Telah terima dari : PENERIMA BANTUAN ( MAD ROSYID )
Uang sejumlah : // Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah //
Untuk pembayaran : Upah Kerja Kegiatan Rehabilitasi Rumah Tidak
Layak Huni Tahun 2023
Dibayar oleh : ……….., ………..……. 2023
Penerima Bantuan Diterima oleh :
Rp. 1.500.000,-
( MAD ROSYID ) ( DARJAT )
DOKUMENTASI PELAKSANAAN
KEGIATAN BANTUAN SOSIAL
REHABILITASI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI TAHUN 2023
NAMA PENERIMA BANTUAN : MAD ROSYID
ALAMAT : [Link] RT/RW 03/08
DESA PAGELARAN , KECAMATAN CIOMAS
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Pada hari ini …………… tanggal ………………. Bulan ………………… tahun 2023,
bertempat di kantor Desa ……………. Kecamatan……………… Kabupaten Bogor, telah
dilakukan pemeriksaan hasil perbaikan/ rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni penerima
bansos dan dokumen LPD, yaitu :
Nama : MAD ROSYID
Alamat : [Link] RT/RW 03/08
Desa : PAGELARAN
Kecamatan : CIOMAS
Telah dinyatakan :
1. Sesuai.
2. Tidak sesuai, dengan catatan : …………………………………….
………………………………………………………………………………….
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Dibuat di : ………………….
Tanggal : ………………….
Mengetahui ,
1. Pemerintahan Desa :
…………………… ( ……………………… )
2. TFL :
…………………… ( ……………………… )