PERMIT-TO-WORK (PTW) HIGH RISK WORK VERSION 1.
Kategori
BARU PENYAMBUNGAN
Permohonan
Nama Pemohon No. Kad Pengenalan
Nama Syarikat No. H/P
Lokasi Kerja (Nama
Tarikh Kelulusan ‘Work Permit’
Bangunan/Aras)
Tempoh Sah PTW (12 jam) Mula ____________ (am/pm)
Tarikh PTW Diluluskan
Tamat ____________ (am/pm)
Skop/Tajuk Kerja: _________________________________________________________________________________________
*Sebarang kerja-kerja yang melibatkan bumbung dan menara hanya dibenarkan sehingga 5:30pm
KATEGORI KERJA BERISIKO
Kerja Di Tempat Tinggi Kerja Panas
(Bangunan / Perancah / Platform / Bumbung / Menara) (Welding / Oxygen Cutting / Grinding)
Kerja Elektrik Voltan Rendah / Tinggi Penggunaan Jentera Mengangkat
(Kerja penyambungan / pemeriksaan / pengujian / (Mobile Crane / Lorry Crane / Skylift)
pensuisan semasa bekalan hidup)
Lain-lain Kategori (sila nyatakan):
Jentera dan Peralatan Kerja
Jentera Mengangkat (PMA)
Peralatan Welding Peralatan Grinding
Lorry Crane Skylift
Peralatan Oxy-Acetylene Cutting
Mobile Crane
Kelengkapan Pelindung Diri (PPE)
Kelengkapan Perlindungan
Pelindung Kepala Pelindung Kaki Pelindung Muka
Jatuh
Topi Safety Shoes Safety Spectacles Full Body Harness
Keselamatan
Goggle Y-Lanyard
Welding Shield
Pelindung Tangan
Sarung Tangan Berpenebat Sarung Tangan
Langkah-Langkah Keselamatan
Pengesan Asap /
Pemadam Api Mudahalih Ventilator
Haba / Gas
Lampu Limpah Blinkers Lain-lain (sila nyatakan):
BERIKUT ADALAH LANGKAH KAWALAN SEMASA KERJA-KERJA DIJALANKAN:
Pemerhati / Pengawal Surat kebenaran dari Agensi
Penghadang
Tanda Amaran/Kon / Orang Tunggu Berkaitan (Operator / PBT /
(Barrier)
Sedia JKR dll)
First Aid Kit Lain-lain (sila jelaskan):
PERMIT-TO-WORK (PTW) HIGH RISK WORK VERSION 1.0
PERSEKITARAN KERJA
Cuaca kilat / hujan / Waktu kerja dijalankan Keadaan tempat bekerja (Panas / Habuk/ Bising / Basah /
angin kuat / jerebu) (siang / malam) Licin / Curam / Silau / Sejuk)
Lain-lain (sila jelaskan):
LATIHAN DAN KOMPETENSI
Kompetensi OSH
Induksi OSH - NTMSP WAH (Tower) Pengendali Perancah Kompetensi Teknikal
(sila lampirkan salinan) Berdaftar
Sila nyatakan:
Pengendali Kren
Berdaftar
MAKLUMAT PEKERJA DAN SIJIL KOMPETENSI
NO. NAMA NO. KP/PASSPORT SIJIL KOMPETENSI TEMPOH SAH
*(Sila lampirkan sekiranya ada maklumat tambahan)
PERMIT INI MESTI BERADA DI TEMPAT BEKERJA SEMASA KERJA DIJALANKAN
PENGELUARAN PERMIT
Pemohon Permit Kerja diselia oleh Penyelia PTW Disahkan Mula Berkuatkuasa
(Pelanggan / Kontraktor) (Pelanggan / Kontraktor) oleh : (Pelanggan)
Tandatangan :__________________ Tandatangan :___________________ Tandatangan :___________________
Nama : Nama : Nama :
Tarikh : No. HP : No. HP :
Masa : Tarikh : Tarikh :
Masa : Masa :
PENAMATAN / PEMBATALAN PERMIT
Permit-To-Work (PTW) ini disahkan Ulasan Pembatalan (sila nyatakan)
Tamat Batal
Tandatangan : ________________
Nama:
[Link]:
Tarikh:
Masa: