CONTRACTOR WORK PERMIT ( FORMULIR IJIN KERJA KONTRAKTOR )
INFORMASI UMUM
Nama Perusahaan :
Departemen Pengguna :
Lokasi Kerja :
Uraian Kerja :
Tanggal /Jam mulai : Tanggal/ Jam selesai :
DAFTAR PERIKSA
1. Pekerja telah terlatih & kompeten untuk pekerjaan khusus ini?
2. Pengawas pekerjaan ini memiliki pengetahuan/ kecakapan yang dibutuhkan untuk mengawasi pekerjaan dimaksud?
3. Apakah pekerjaan ini memiliki Standard Operation Procedure (SOP)?
4. Penilaian Resiko (JSA) telah dilakukan? (lampirkan)
5. Penilaian Resiko telah mencakup rencana pertolongan darurat?
6. Peralatan Kerja dan peralatan keselamatan dalam kondisi layak dan aman untuk digunakan?
7. Pekerjaan tersebut menggunakan peralatan khusus yang terdaftar (misal: crane, boiler, dll)
8. Pekerjaan ini telah dikomunikasikan dengan pengawas dan karyawan?
IZIN TAMBAHAN Y T (lampirkan, jika jawabannya Ya)
Electrical (Lock Out Tag Out) Izin Memasuki Ruang Terbatas
Ijin kerja bekerja diketinggian (1.8 meter) Izin Kerja Panas
Ijin penggunaan Bahan Berbahaya Beracun (B3)
BAHAYA K3L BERESIKO TINGGI Y T BAHAYA K3L BERESIKO TINGGI
Api – bahan yang mudah menyala atau terbakar Sumber energi (listrik, uap, mekanis)
Percikan bunga api, pemotongan, dan penggerindan. Kerja pada ketinggian /Lubang terbuka
Debu/kabut/asap atau bahan kimia berbahaya Akses, jalan keluar dan pergerakan terbatas
PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA
Menyatakan bahwa lokasi kerja telah diperiksa, dan semua tindakan Menyatakan bahwa prosedur keselamatan telah diperiksa
pencegahan akan dipatuhi. diberikan.
Penerima permit - Nama Pemberi permit - Nama
Paraf Tanggal/ Jam Paraf Tanggal/ Jam
Ijin Kerja Ini berlaku sampai dengan hari/ tanggal / Jam :
JA KONTRAKTOR )
Y T
pekerjaan dimaksud?
a jawabannya Ya) Y T
uang Terbatas
BERESIKO TINGGI Y T
strik, uap, mekanis)
gian /Lubang terbuka
ar dan pergerakan terbatas
rosedur keselamatan telah diperiksa dan izin bekerja
Tanggal/ Jam