PAS FOTO

FORMULIR DATA RIWAYAT HIDUP

I. IDENTITAS DIRI

1. Nama lengkap (dengan gelar) :

2. NIP
3. Tempat, tanggal lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Alamat domisili :

6. Telepon / HP :
7. Alamat surel/e-mail :
8. Akun media sosial :
9. Jabatan saat ini :
10. Gol. Ruang :
11. Unit Kerja :
12 Instansi :

II. DATA KELUARGA

Susunan Keluarga (Pasangan dan Anak) (kolom dapat ditambah sesuai kebutuhan)

Nama L/P Tempat,Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

Pasangan
Anak 1
Anak 2
Anak 3

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal (kolom dapat ditambah sesuai kebutuhan)

Jenjang Nama Institusi Jurusan Tempat Thn s.d. Thn Keterangan
S3 s.d.
S2 s.d.
S1/D4 s.d.
Akademi/D3 s.d.

a. Isilah dengan huruf cetak

b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
2. Pendidikan Informal (Kursus/Training) (kolom dapat ditambah sesuai kebutuhan)
No. Jenis Kursus/Training Tempat Tahun Keterangan
1.
2.
3.
4.

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Sebutkan riwayat pekerjaan Anda dalam 3 (tiga) jabatan terakhir (dimulai dari posisi terakhir):
Bulan,Tahun s.d.
No. Jabatan Unit Kerja
Bulan, Tahun

1. s.d.
s.d.
2.
s.d.
3.

2. Deskripsikan secara konkret tugas yang Anda lakukan untuk 3 (tiga) posisi terakhir bidang
pekerjaan di atas.
No. Jabatan Deskripsi Pekerjaan
1.

2.

3.

V. DATA PEKERJAAN
a. Tuliskan atasan langsung dan rekan kerja Anda di jabatan sekarang?

No. Nama Atasan Jabatan Ringkasan Deskripsi

Langsung/Rekan Kerja Pekerjaan/Peran

b. Untuk memperoleh gambaran lebih jelas mengenai posisi jabatan Anda di dalam struktur
organisasi, gambarkan struktur organisasi tempat Anda bekerja, dan tandai di mana posisi jabatan
Anda.

a. Isilah dengan huruf cetak

b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
 Anda boleh menambahkan bagan sesuai dengan struktur organisasi;
Tandai posisi Anda dengan tanda *.

c. Ceritakan pengalaman keterlibatan Anda dalam Proyek Kerja/Kegiatan Tim selama kurun waktu 2
(dua) tahun terakhir dan jelaskan peran/tanggung jawab Anda!

Nama Proyek Bulan,Tahun s.d.

No. Peran/Tanggung Jawab Anda
Kerja/Kegiatan Tim Bulan,Tahun

1. s.d.

2. s.d.

3. s.d.

VI. KONDISI KERJA

1. Bagaimanakah kondisi kerja Anda (ruangan, fasilitas kerja, tugas, SDM) saat ini?
Baik Cukup Baik Perlu Perbaikan/Peningkatan

Ceritakan kondisi yang Anda maksud, dan usulan perbaikan/peningkatan yang perlu dilakukan:

2. Jelaskan aspek/situasi/kondisi yang dapat mendukung optimalisasi Anda dalam bekerja?

VII. KEKUATAN DAN KELEMAHAN

1. Apakah yang menjadi kekuatan (Strong Point) Anda (dari aspek kepribadian/ kemampuan/
keterampilan)?

a. Isilah dengan huruf cetak

b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
2. Apakah yang menjadi kelemahan (Weak Point) Anda (dari aspek kepribadian/ kemampuan/
keterampilan)?

VIII. MINAT DAN HARAPAN

1. Tuliskan minimal 3 bidang pekerjaan yang Anda minati? Jelaskan alasannya!

2. Tuliskan minimal 3 bidang pekerjaan yang tidak Anda minati? Jelaskan alasannya!

Referensi bidang pekerjaan:

Administrasi (tata usaha, kearsipan, pelayanan), Ekonomi dan Keuangan (Perbendaharaan, Penganggaran, Penerimaan Negara,
Investasi), Hukum, Politik, dan Pemerintahan (Audit, Pemerintahan, Regulasi, Investigasi, Diplomasi, Perlindungan, Legal,
Pengawasan, Pengendalian), SDM (Manajemen SDM, Diklat, Pengajaran, Pembinaan, Penyuluhan), Information Comm Tech
(Informasi Teknologi, Komunikasi), Infrastruktur (Pembangunan, Pemeliharaan, Pengelolaan), Penelitian (Inovasi, Penemuan),

3. Bagaimana kesan Anda bekerja pada unit kerja saat ini? Jelaskan!
(Bisa dari aspek kesesuaian kemampuan dengan jabatan/penugasan, terberdayakannya kemampuan secara maksimal,
kesempatan berinovasi, kesempatan mengembangkan diri, atau aspek lainnya)

4. Tuliskan minimal 2 unit kerja di Instansi Anda yang Anda minati? Jelaskan alasannya!

5. Tuliskan minimal 2 unit kerja (di level Bagian/Pokja/lainnya) di Instansi Anda

yang tidak Anda minati? Jelaskan alasannya!

6. Pengembangan diri (non diklat) apa yang Anda harapkan dari organisasi?

7. Diklat teknis apa yang Anda harapkan dapat diikuti?

a. Isilah dengan huruf cetak
b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
8. Diklat manajerial apa yang Anda harapkan dapat diikuti?

9. Uraikan harapan karier Anda dalam 3 (tiga) tahun mendatang!

10. Upaya apa saja yang sudah Anda lakukan untuk mencapai harapan karir tersebut?

IX. PENGALAMAN MENGIKUTI PENILAIAN KOMPETENSI (ASSESSMENT)

No. Tahun Tujuan Penyelenggara Hasil

1.

2.

……………………, Tgl …………………………

(…………………………………………..)

a. Isilah dengan huruf cetak

b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan