1131141806

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
Nomor :
Alokasi Bulan : NOVEMBER 2023

PROVINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : KAB. MALANG
KECAMATAN : PAGAK
KELURAHAN/DESA : SUMBERKERTO

Kami yang bertanda tangan pada daftar dibawah ini : Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa telah menerima 10 KG beras bantuan pangan –
CBP 2023 dengan kualitas baik :
NO NAMA ALAMAT NOMOR BARCODE TANDA TANGAN PBP

1 ABDUL AZIS DSN KALIGADING, RT 25, RW 5

311418060001

2 ABDUL HASIB DSN SUMBERWADER, RT 3, RW 1

311418060002

3 ABDUR ROHIM DSN SUMBERWADER, RT 8, RW 2

311418060003

4 AHMAD HUSAINI DSN KALIGADING, RT 25, RW 5

311418060004

5 ALIYEH DUKUH KRAJAN, RT 15, RW 3

311418060005

6 AMSE DSN SUMBERWADER, RT 3, RW 1

311418060006

7 AMYATI DK SUMBERWADER, RT 6, RW 2
311418060007

8 ANITA DUKUH KRAJAN, RT 16, RW 4

311418060008

9 ARLIYEH DSN SUMBERWADER, RT 2, RW 1

311418060009

10 ARMANI DUSUN KRAJAN, RT 21, RW 5

311418060010

11 ARSI DSN KRAJAN, RT 19, RW 4

311418060011

12 ASIYAH DUKUH KRAJAN, RT 21, RW 5

311418060012

13 ATUN DUSUN SUMBERWADER, RT 4, RW 1

311418060013

14 B MARSIDI DK SUMBERWADER, RT 6, RW 2
311418060014

15 BASORI MUHSIN DSN SUMBERWADER, RT 1, RW 1

311418060015

Halaman 1 | 20 SUMBERKERTO
 1131141806
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
Nomor :
Alokasi Bulan : NOVEMBER 2023

PROVINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : KAB. MALANG
KECAMATAN : PAGAK
KELURAHAN/DESA : SUMBERKERTO

Kami yang bertanda tangan pada daftar dibawah ini : Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa telah menerima 10 KG beras bantuan pangan –
CBP 2023 dengan kualitas baik :
NO NAMA ALAMAT NOMOR BARCODE TANDA TANGAN PBP

16 BUSIRI DSN SUMBERWADER, RT 3, RW 1

311418060016

17 DA I DUKUH SUMBERWADER, RT 12, RW 3

311418060017

18 DARMAJI DSN SUMBERWADER, RT 10, RW 2

311418060018

19 DIMA DK SUMBERWADER, RT 7, RW 2
311418060019

20 DJUHARI KALIGADING, RT 25, RW 5

311418060020

21 DULAMAT DUKUH KALIGADING, RT 28, RW 6

311418060021

22 DULHEDI DSN SUMBERWADER, RT 3, RW 1

311418060022

23 EDI YULIANTO DUSUN KRAJAN, RT 16, RW 4

311418060023

24 FADILAH DUKUH KALIGADING, RT 28, RW 6

311418060024

25 FITRIA DUKUH SUMBERWADER, RT 10, RW 2

311418060025

26 FITRIATUL HASANAH DUSUN SUMBERWADER, RT 6, RW 2

311418060026

27 FITRIYEH DSN KALIGADING, RT 27, RW 6

311418060027

28 GEMI DUKUH KRAJAN, RT 16, RW 4

311418060028

29 GIMAH B SIMIN DUKUH KRAJAN, RT 20, RW 4

311418060029

30 HALIMA DUKUH SUMBERWADER, RT 8, RW 2

311418060030

Halaman 2 | 20 SUMBERKERTO
 1131141806
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
Nomor :
Alokasi Bulan : NOVEMBER 2023

PROVINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : KAB. MALANG
KECAMATAN : PAGAK
KELURAHAN/DESA : SUMBERKERTO

Kami yang bertanda tangan pada daftar dibawah ini : Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa telah menerima 10 KG beras bantuan pangan –
CBP 2023 dengan kualitas baik :
NO NAMA ALAMAT NOMOR BARCODE TANDA TANGAN PBP

31 HALIMA DUKUH SUMBERWADER, RT 12, RW 3

311418060031

32 HAMBARI DUKUH KRAJAN, RT 15, RW 3

311418060032

33 HARIANTO DUSUN SUMBERWADER, RT 6, RW 2

311418060033

34 HOLIFAH DK KALIGADING, RT 27, RW 6

311418060034

35 HOLILI DSN SUMBERWADER, RT 4, RW 1

311418060035

36 HOLIPAH DSN SUMBERWADER, RT 13, RW 3

311418060036

37 HOLIS DUKUH SUMBERWADER, RT 5, RW 1

311418060037

38 HONA DUSUN SUMBERWADER, RT 12, RW 3

311418060038

39 HOSIYEH DSN SUMBERWADER, RT 11, RW 3

311418060039

40 HOTIMAH DUKUH KRAJAN, RT 18, RW 4

311418060040

41 HOTIMAH DUKUH KRAJAN, RT 21, RW 5

311418060041

42 HOTIYEH DUSUN KALIGADING, RT 28, RW 6

311418060042

43 ISMAIL DUKUH KALIGADING, RT 28, RW 6

311418060043

44 ISMANI DUKUH SUMBERWADER, RT 1, RW 1

311418060044

45 ITAWATI DUKUH SUMBERWADER, RT 6, RW 2

311418060045

Halaman 3 | 20 SUMBERKERTO
 1131141806
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
Nomor :
Alokasi Bulan : NOVEMBER 2023

PROVINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : KAB. MALANG
KECAMATAN : PAGAK
KELURAHAN/DESA : SUMBERKERTO

Kami yang bertanda tangan pada daftar dibawah ini : Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa telah menerima 10 KG beras bantuan pangan –
CBP 2023 dengan kualitas baik :
NO NAMA ALAMAT NOMOR BARCODE TANDA TANGAN PBP

46 JUMAH DSN SUMBERWADER, RT 8, RW 2

311418060046

47 JUMANTEN DUKUH SUMBERWADER, RT 5, RW 1

311418060047

48 JUMANTI DUKUH SUMBERWADER, RT 11, RW 3

311418060048

49 JUMIATI DSN KALIGADING, RT 23, RW 5

311418060049

50 JUMIRAH DUKUH KALIGADING, RT 26, RW 6

311418060050

51 JUMROTUN DUKUH KALIGADING, RT 23, RW 5

311418060051

52 JUMSIYEH DUKUH KALIGADING, RT 26, RW 6

311418060052

53 JUWARIYAH DUKUH KRAJAN, RT 19, RW 4

311418060053

54 KAMYATI DSN SUMBERWADER, RT 4, RW 1

311418060054

55 KARIMAH DSN SUMBERWADER, RT 12, RW 3

311418060055

56 KARNAJI DKH KALIGADING, RT 28, RW 6

311418060056

57 KARNI DSN SUMBERWADER, RT 1, RW 1

311418060057

58 KASIANI DSN SUMBERWADER, RT 5, RW 1

311418060058

59 KASIATI DUKUH KRAJAN, RT 22, RW 5

311418060059

60 KASMIDI DK SUMBERWADER, RT 4, RW 1
311418060060

Halaman 4 | 20 SUMBERKERTO
 1131141806
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
Nomor :
Alokasi Bulan : NOVEMBER 2023

PROVINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : KAB. MALANG
KECAMATAN : PAGAK
KELURAHAN/DESA : SUMBERKERTO

Kami yang bertanda tangan pada daftar dibawah ini : Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa telah menerima 10 KG beras bantuan pangan –
CBP 2023 dengan kualitas baik :
NO NAMA ALAMAT NOMOR BARCODE TANDA TANGAN PBP

61 KATIRAH DUKUH KRAJAN, RT 20, RW 4

311418060061

62 KHOIRIYAH DK SUMBERWADER, RT 8, RW 2
311418060062

63 KIPTIYEH DK SUMBERWADER, RT 4, RW 1
311418060063

64 KULSUM DUKUH KRAJAN, RT 22, RW 5

311418060064

65 KUSNADI DSN SUMBERWADER, RT 11, RW 3

311418060065

66 LAINI DUKUH KALIGADING, RT 25, RW 5

311418060066

67 LEGINEM DUKUH KALIGADING, RT 24, RW 5

311418060067

68 LEGINTEN DUSUN KALIGADING, RT 24, RW 5

311418060068

69 LILIS DUKUH KRAJAN, RT 16, RW 4

311418060069

70 M AMIN DSN SUMBER WADER, RT 9, RW 2

311418060070

71 MAIL DSN KRAJAN, RT 16, RW 4

311418060071

72 MAIMUNAH DSN SUMBERWADER, RT 10, RW 2

311418060072

73 MAIMUNAH DUKUH KRAJAN, RT 22, RW 5

311418060073

74 MAISUN DSN SUMBERWADER, RT 8, RW 2

311418060074

75 MAKI DSN SUMBERWADER, RT 12, RW 3

311418060075

Halaman 5 | 20 SUMBERKERTO
 1131141806
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
Nomor :
Alokasi Bulan : NOVEMBER 2023

PROVINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : KAB. MALANG
KECAMATAN : PAGAK
KELURAHAN/DESA : SUMBERKERTO

Kami yang bertanda tangan pada daftar dibawah ini : Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa telah menerima 10 KG beras bantuan pangan –
CBP 2023 dengan kualitas baik :
NO NAMA ALAMAT NOMOR BARCODE TANDA TANGAN PBP

76 MARDIYAH DSN SUMBER WADER, RT 4, RW 1

311418060076

77 MARHATI DK SUMBERWADER, RT 9, RW 2
311418060077

78 MARI DSN KALIGADING, RT 23, RW 5

311418060078

79 MARIATI DSN SUMBERWADER, RT 9, RW 2

311418060079

80 MARIATIN DKH SUMBERWADER, RT 13, RW 3

311418060080

81 MARINTEN DUSUN KALIGADING, RT 23, RW 5

311418060081

82 MARISI DK SUMBERWADER, RT 12, RW 3

311418060082

83 MARIYAH DK SUMBERWADER, RT 4, RW 1
311418060083

84 MARJANTEN DSN SUMBERWADER, RT 12, RW 3

311418060084

85 MARKINI DSN KRAJAN, RT 20, RW 4

311418060085

86 MARNI DK KALIGADING, RT 24, RW 5

311418060086

87 MARNIJAH DUKUH KRAJAN, RT 22, RW 5

311418060087

88 MARSADI DUKUH KRAJAN, RT 17, RW 4

311418060088

89 MARSAYEM DUKUH KRAJAN, RT 19, RW 4

311418060089

90 MARSIH DUKUH KRAJAN, RT 21, RW 5

311418060090

Halaman 6 | 20 SUMBERKERTO
 1131141806
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
Nomor :
Alokasi Bulan : NOVEMBER 2023

PROVINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : KAB. MALANG
KECAMATAN : PAGAK
KELURAHAN/DESA : SUMBERKERTO

Kami yang bertanda tangan pada daftar dibawah ini : Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa telah menerima 10 KG beras bantuan pangan –
CBP 2023 dengan kualitas baik :
NO NAMA ALAMAT NOMOR BARCODE TANDA TANGAN PBP

91 MARSUDI DUKUH SUMBERWADER, RT 2, RW 1

311418060091

92 MARSUP DK KALIGADING, RT 24, RW 5

311418060092

93 MARTI DUKUH SUMBERWADER, RT 4, RW 1

311418060093

94 MARTI'A DSN SUMBERWADER, RT 2, RW 1

311418060094

95 MARTINI DUKUH KRAJAN, RT 15, RW 3

311418060095

96 MARUNTI DSN SUMBERWADER, RT 11, RW 3

311418060096

97 MARYANI DSN SUMBERWADER, RT 2, RW 1

311418060097

98 MARYEMAH DSN SUMBERWADER, RT 3, RW 1

311418060098

99 MASRIYEH DUKUH KRAJAN, RT 15, RW 3

311418060099

100 MATENA DSN SUMBERWADER, RT 6, RW 2

311418060100

101 MATSOLEH DUKUH KRAJAN, RT 20, RW 4

311418060101

102 MAUJI DSN SUMBERWADER, RT 5, RW 1

311418060102

103 MAYENA DUKUH KRAJAN, RT 21, RW 5

311418060103

104 MIANI DSN SUMBERWADER, RT 6, RW 2

311418060104

105 MIDEH DSN SUMBER WADER, RT 3, RW 1

311418060105

Halaman 7 | 20 SUMBERKERTO
 1131141806
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
Nomor :
Alokasi Bulan : NOVEMBER 2023

PROVINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : KAB. MALANG
KECAMATAN : PAGAK
KELURAHAN/DESA : SUMBERKERTO

Kami yang bertanda tangan pada daftar dibawah ini : Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa telah menerima 10 KG beras bantuan pangan –
CBP 2023 dengan kualitas baik :
NO NAMA ALAMAT NOMOR BARCODE TANDA TANGAN PBP

106 MISENO KALIGADING, RT 28, RW 6

311418060106

107 MISIN DSN SUMBERWADER, RT 6, RW 2

311418060107

108 MISJAH DUKUH KALIGADING, RT 28, RW 6

311418060108

109 MISKAM DUKUH KALIGADING, RT 28, RW 6

311418060109

110 MISKANAH DSN KRAJAN, RT 22, RW 5

311418060110

111 MISNA B MARNATI DSN SUMBERWADER, RT 1, RW 1

311418060111

112 MISRI DSN KRAJAN, RT 15, RW 3

311418060112

113 MISTRI DUKUH KRAJAN, RT 17, RW 4

311418060113

114 MISUNA DUSUN KRAJAN, RT 20, RW 4

311418060114

115 MISWAR DUKUH SUMBERWADER, RT 11, RW 3

311418060115

116 MUHAPI DSN KALIGADING, RT 25, RW 5

311418060116

117 MUJIARI DUKUH SUMBERWADER, RT 11, RW 3

311418060117

118 MUKADI DSN SUMBERWADER, RT 7, RW 2

311418060118

119 MUKET DUKUH KALIGADING, RT 25, RW 5

311418060119

120 MULIYEH DUKUH SUMBERWADER, RT 3, RW 1

311418060120

Halaman 8 | 20 SUMBERKERTO
 1131141806
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
Nomor :
Alokasi Bulan : NOVEMBER 2023

PROVINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : KAB. MALANG
KECAMATAN : PAGAK
KELURAHAN/DESA : SUMBERKERTO

Kami yang bertanda tangan pada daftar dibawah ini : Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa telah menerima 10 KG beras bantuan pangan –
CBP 2023 dengan kualitas baik :
NO NAMA ALAMAT NOMOR BARCODE TANDA TANGAN PBP

121 MUNARTI DUKUH SUMBERWADER, RT 14, RW 3

311418060121

122 MUNAWAROH DUKUH KRAJAN, RT 17, RW 4

311418060122

123 MUNAWIR SUMBERWADER, RT 10, RW 2

311418060123

124 MUNAYAH DUSUN KRAJAN, RT 18, RW 4

311418060124

125 MURIDEK DSN KALIGADING, RT 26, RW 6

311418060125

126 MURSIDI DSN SUMBERWADER, RT 13, RW 3

311418060126

127 MUSRI'AH DK SUMBERWADER, RT 5, RW 1

311418060127

128 MUSRI'AH DSN SUMBERWADER, RT 6, RW 2

311418060128

129 MUSRIFAH DUKUH KALIGADING, RT 24, RW 5

311418060129

130 MUSTIYEH DUKUH KALIGADING, RT 23, RW 5

311418060130

131 MUTIYEH DSN KRAJAN, RT 21, RW 4

311418060131

132 MUTMAINAH DK KALIGADING, RT 26, RW 6

311418060132

133 NAIMAH DUKUH SUMBERWADER, RT 4, RW 1

311418060133

134 NANTEN DUKUH KRAJAN, RT 21, RW 5

311418060134

135 NARTIYEH DUKUH KALIGADING, RT 23, RW 5

311418060135

Halaman 9 | 20 SUMBERKERTO
 1131141806
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
Nomor :
Alokasi Bulan : NOVEMBER 2023

PROVINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : KAB. MALANG
KECAMATAN : PAGAK
KELURAHAN/DESA : SUMBERKERTO

Kami yang bertanda tangan pada daftar dibawah ini : Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa telah menerima 10 KG beras bantuan pangan –
CBP 2023 dengan kualitas baik :
NO NAMA ALAMAT NOMOR BARCODE TANDA TANGAN PBP

136 NARUHAN DSN SUMBERWADER, RT 6, RW 2

311418060136

137 NASIMAH DSN KALIGADING, RT 25, RW 5

311418060137

138 NGATENI DK KRAJAN, RT 16, RW 4

311418060138

139 NGATINI DSN SUMBERWADER, RT 11, RW 3

311418060139

140 NGATMINTEN DUKUH KRAJAN, RT 20, RW 4

311418060140

141 NGATMINTEN DUKUH KRAJAN, RT 20, RW 4

311418060141

142 NIRAH DK SUMEBRWADER, RT 6, RW 2

311418060142

143 NUR AZIZAH DUKUH SUMBERWADER, RT 13, RW 3

311418060143

144 NUR AZIZEH DUKUH KALIGADING, RT 25, RW 5

311418060144

145 NUR HASANAH DSN KALIGADING, RT 25, RW 5

311418060145

146 NUR HAYATI DUSUN SUMBERWADER, RT 4, RW 1

311418060146

147 NURHASANAH DK KRAJAN, RT 21, RW 5

311418060147

148 NURSIDI DUKUH KRAJAN, RT 19, RW 4

311418060148

149 NURUL HASANAH DSN KALIGADING, RT 26, RW 6

311418060149

150 NYAMINAH DSN KALIGADING, RT 23, RW 5

311418060150

Halaman 10 | 20 SUMBERKERTO
 1131141806
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
Nomor :
Alokasi Bulan : NOVEMBER 2023

PROVINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : KAB. MALANG
KECAMATAN : PAGAK
KELURAHAN/DESA : SUMBERKERTO

Kami yang bertanda tangan pada daftar dibawah ini : Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa telah menerima 10 KG beras bantuan pangan –
CBP 2023 dengan kualitas baik :
NO NAMA ALAMAT NOMOR BARCODE TANDA TANGAN PBP

151 PAINA DSN SUMBERWADER, RT 12, RW 3

311418060151

152 PAINI DSN SUMBERWADER, RT 12, RW 3

311418060152

153 PAINTEN DSN SUMBERWADER, RT 9, RW 2

311418060153

154 PAKI DUKUH KRAJAN, RT 20, RW 4

311418060154

155 PARMI DSN KALIGADING, RT 23, RW 5

311418060155

156 PONIMAH DUKUH SUMBERWADER, RT 5, RW 1

311418060156

157 PONINTEN DSN SUMBERWADER, RT 11, RW 3

311418060157

158 PONITI DSN KALIGADING, RT 28, RW 6

311418060158

159 PONIYEM DUSUN SUMBERWADER, RT 7, RW 2

311418060159

160 PURWATI DUKUH SUMBERWADER, RT 14, RW 3

311418060160

161 RAKIMIN DUSUN KALIGADING, RT 28, RW 6

311418060161

162 RIANA DSN SUMBERWADER, RT 1, RW 1

311418060162

163 RIANI DSN SUMBERWADER, RT 2, RW 1

311418060163

164 RIANI DUKUH SUMBERWADER, RT 5, RW 1

311418060164

165 RIATI DUKUH KALIGADING, RT 25, RW 5

311418060165

Halaman 11 | 20 SUMBERKERTO
 1131141806
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
Nomor :
Alokasi Bulan : NOVEMBER 2023

PROVINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : KAB. MALANG
KECAMATAN : PAGAK
KELURAHAN/DESA : SUMBERKERTO

Kami yang bertanda tangan pada daftar dibawah ini : Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa telah menerima 10 KG beras bantuan pangan –
CBP 2023 dengan kualitas baik :
NO NAMA ALAMAT NOMOR BARCODE TANDA TANGAN PBP

166 RIYEH DSN KALIGADING, RT 25, RW 5

311418060166

167 ROHATI DSN SUMBERWADER, RT 1, RW 1

311418060167

168 ROHIMAH DSN SUMBERWADER, RT 8, RW 2

311418060168

169 ROHIMAH DUKUH KALIGADING, RT 24, RW 5

311418060169

170 ROSIDEH DUKUH KRAJAN, RT 21, RW 5

311418060170

171 RUMIATI DK KRAJAN, RT 21, RW 5

311418060171

172 RUMIATI DSN SUMBERWADER, RT 3, RW 1

311418060172

173 RUSMIN DK SUMBERWADER, RT 9, RW 2

311418060173

174 RUSTIANA DK KRAJAN, RT 16, RW 4

311418060174

175 S BEDRIYEH DUKUH SUMBERWADER, RT 10, RW 2

311418060175

176 SAGIMAH DUSUN KALIGADING, RT 24, RW 5

311418060176

177 SAGINI DUSUN SUMBERWADER, RT 13, RW 3

311418060177

178 SAINI DSN KRAJAN, RT 19, RW 4

311418060178

179 SAINI DWI ARINI DUKUH KRAJAN, RT 20, RW 4

311418060179

180 SAIRIN DK KALIGADING, RT 28, RW 6

311418060180

Halaman 12 | 20 SUMBERKERTO
 1131141806
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
Nomor :
Alokasi Bulan : NOVEMBER 2023

PROVINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : KAB. MALANG
KECAMATAN : PAGAK
KELURAHAN/DESA : SUMBERKERTO

Kami yang bertanda tangan pada daftar dibawah ini : Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa telah menerima 10 KG beras bantuan pangan –
CBP 2023 dengan kualitas baik :
NO NAMA ALAMAT NOMOR BARCODE TANDA TANGAN PBP

181 SAIT DUKUH KRAJAN, RT 17, RW 4

311418060181

182 SAMIN DUKUH KRAJAN, RT 18, RW 4

311418060182

183 SAMINEM DUKUH KRAJAN, RT 19, RW 4

311418060183

184 SAMINI DSN KALIGADING, RT 27, RW 6

311418060184

185 SANTI DUKUH SUMBERWADER, RT 13, RW 3

311418060185

186 SANURI DUKUH SUMBER WADER, RT 9, RW 2

311418060186

187 SARI'AH DUSUN SUMBERWADER, RT 10, RW 2

311418060187

188 SARIMAN DSN SUMBERWADER, RT 2, RW 1

311418060188

189 SARIPA DUKUH SUMBERWADER, RT 3, RW 1

311418060189

190 SARIYEH DSN SUMBERWADER, RT 5, RW 1

311418060190

191 SARKAWI DUKUH SUMBERWADER, RT 2, RW 1

311418060191

192 SARUNTI DSN KRAJAN, RT 21, RW 5

311418060192

193 SARUNTI DSN SUMBERWADER, RT 7, RW 2

311418060193

194 SATIMAH DSN KRAJAN, RT 17, RW 4

311418060194

195 SATIMIN DSN SUMBERWADER, RT 8, RW 2

311418060195

Halaman 13 | 20 SUMBERKERTO
 1131141806
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
Nomor :
Alokasi Bulan : NOVEMBER 2023

PROVINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : KAB. MALANG
KECAMATAN : PAGAK
KELURAHAN/DESA : SUMBERKERTO

Kami yang bertanda tangan pada daftar dibawah ini : Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa telah menerima 10 KG beras bantuan pangan –
CBP 2023 dengan kualitas baik :
NO NAMA ALAMAT NOMOR BARCODE TANDA TANGAN PBP

196 SATINI DSN SUMBER WADER, RT 10, RW 2

311418060196

197 SATINI DUKUH SUMBERWADER, RT 10, RW 2

311418060197

198 SAUDEH DK KRAJAN, RT 22, RW 5

311418060198

199 SAWI DK SUMBERWADER, RT 4, RW 1

311418060199

200 SAYENAH DUKUH SUMBERWADER, RT 13, RW 3

311418060200

201 SELAMET ABDUL HAMID DSN KALIGADING, RT 28, RW 6

311418060201

202 SENI DUKUH KRAJAN, RT 19, RW 4

311418060202

203 SENIMAH DUKUH KALIGADING, RT 23, RW 5

311418060203

204 SENIMAH DUKUH KALIGADING, RT 25, RW 5

311418060204

205 SENIWAN DUSUN KALIGADING, RT 27, RW 6

311418060205

206 SINAP DUSUN KALIGADING, RT 26, RW 6

311418060206

207 SISWATI DK SUMBERWADER, RT 9, RW 2

311418060207

208 SITI DUKUH SUMBERWADER, RT 12, RW 3

311418060208

209 SITI AISAH DK KALIGADING, RT 25, RW 5

311418060209

210 SITI ALIYEH DK SUMBERWADER, RT 6, RW 2

311418060210

Halaman 14 | 20 SUMBERKERTO
 1131141806
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
Nomor :
Alokasi Bulan : NOVEMBER 2023

PROVINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : KAB. MALANG
KECAMATAN : PAGAK
KELURAHAN/DESA : SUMBERKERTO

Kami yang bertanda tangan pada daftar dibawah ini : Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa telah menerima 10 KG beras bantuan pangan –
CBP 2023 dengan kualitas baik :
NO NAMA ALAMAT NOMOR BARCODE TANDA TANGAN PBP

211 SITI HORIDEH DUKUH SUMBERWADER, RT 5, RW 1

311418060211

212 SITI MUTMAINAH DSN SUMBERWADER, RT 4, RW 1

311418060212

213 SITI NURUL ROHMAH SUMBERWADER, RT 10, RW 2

311418060213

214 SITI TATIK DSN SUMBERWADER, RT 12, RW 3

311418060214

215 SODIK DSN SUMBERWADER, RT 11, RW 3

311418060215

216 SRI WAHYUNI DSN SUMBERWADER, RT 2, RW 1

311418060216

217 SRIANI DSN KALIGADING, RT 26, RW 6

311418060217

218 SUHA DSN SUMBERWADER, RT 14, RW 3

311418060218

219 SUKARTIN DUKUH KRAJAN, RT 20, RW 4

311418060219

220 SUKASE DUKUH KRAJAN, RT 18, RW 4

311418060220

221 SUKENTI DUKUH KALIGADING, RT 23, RW 5

311418060221

222 SUKIRNO DK KALIGADING, RT 27, RW 6

311418060222

223 SULAIMAH DK SUMBERWADER, RT 12, RW 3

311418060223

224 SULAIMAH DKH SUMBERWADER, RT 12, RW 3

311418060224

225 SULAIMAH DUKUH SUMBERWADER, RT 12, RW 3

311418060225

Halaman 15 | 20 SUMBERKERTO
 1131141806
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
Nomor :
Alokasi Bulan : NOVEMBER 2023

PROVINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : KAB. MALANG
KECAMATAN : PAGAK
KELURAHAN/DESA : SUMBERKERTO

Kami yang bertanda tangan pada daftar dibawah ini : Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa telah menerima 10 KG beras bantuan pangan –
CBP 2023 dengan kualitas baik :
NO NAMA ALAMAT NOMOR BARCODE TANDA TANGAN PBP

226 SULAIMAH DUSUN KALIGADING, RT 27, RW 6

311418060226

227 SULAIPAH DSN SUMBERWADER, RT 12, RW 3

311418060227

228 SULASTRI DK SUMBERWADER, RT 9, RW 2

311418060228

229 SULIATI DSN SUMBERWADER, RT 9, RW 2

311418060229

230 SULIPAH DK KALIGADING, RT 25, RW 5

311418060230

231 SULIPAH DUKUH KRAJAN, RT 22, RW 5

311418060231

232 SULIYATI DUKUH SUMBERWADER, RT 6, RW 2

311418060232

233 SULIYEH DSN SUMBERWADER, RT 8, RW 2

311418060233

234 SULIYONO DK KRAJAN, RT 16, RW 4

311418060234

235 SUMA DUKUH SUMBERWADER, RT 10, RW 2

311418060235

236 SUMARDI DSN SUMBERWADER, RT 9, RW 2

311418060236

237 SUMARNI DUKUH KALIGADING, RT 26, RW 6

311418060237

238 SUMARNO EDI SANTOSO DSN KALIGADING, RT 25, RW 5

311418060238

239 SUMI DSN SUMBERWADER, RT 7, RW 2

311418060239

240 SUMIATI DUKUH SUMBERWADER, RT 2, RW 1

311418060240

Halaman 16 | 20 SUMBERKERTO
 1131141806
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
Nomor :
Alokasi Bulan : NOVEMBER 2023

PROVINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : KAB. MALANG
KECAMATAN : PAGAK
KELURAHAN/DESA : SUMBERKERTO

Kami yang bertanda tangan pada daftar dibawah ini : Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa telah menerima 10 KG beras bantuan pangan –
CBP 2023 dengan kualitas baik :
NO NAMA ALAMAT NOMOR BARCODE TANDA TANGAN PBP

241 SUMIATI DUKUH SUMBERWADER, RT 14, RW 3

311418060241

242 SUMRIYEH DSN SUMBERWADER, RT 13, RW 3

311418060242

243 SUMRIYEH SUMBERWADER, RT 12, RW 3

311418060243

244 SUNDARI DUSUN SUMBERWADER, RT 7, RW 2

311418060244

245 SUPINI DSN SUMBERWADER, RT 1, RW 1

311418060245

246 SURATI DUKUH SUMBERWADER, RT 10, RW 2

311418060246

247 SURIYEH DK KALIGADING, RT 26, RW 6

311418060247

248 SURIYEH DUKUH KRAJAN, RT 21, RW 5

311418060248

249 SURIYEH DUSUN KRAJAN, RT 15, RW 3

311418060249

250 SUTI DUKUH KRAJAN, RT 15, RW 3

311418060250

251 SUTIK DSN SUMBERWADER, RT 16, RW 4

311418060251

252 SUTIK DUKUH SUMBERWADER, RT 12, RW 3

311418060252

253 SUTIMAH DSN KALIGADING, RT 26, RW 6

311418060253

254 SUTIMAH DUKUH SUMBERWADER, RT 12, RW 3

311418060254

255 SUTIRAH DSN SUMBERWADER, RT 2, RW 1

311418060255

Halaman 17 | 20 SUMBERKERTO
 1131141806
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
Nomor :
Alokasi Bulan : NOVEMBER 2023

PROVINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : KAB. MALANG
KECAMATAN : PAGAK
KELURAHAN/DESA : SUMBERKERTO

Kami yang bertanda tangan pada daftar dibawah ini : Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa telah menerima 10 KG beras bantuan pangan –
CBP 2023 dengan kualitas baik :
NO NAMA ALAMAT NOMOR BARCODE TANDA TANGAN PBP

256 SUTIRAH DSN SUMBERWADER, RT 10, RW 2

311418060256

257 SUTIRAH DUSUN SUMBERWADER, RT 5, RW 1

311418060257

258 SUTIYEH DUSUN SUMBERWADER, RT 8, RW 2

311418060258

259 SUWARNI DUKUH KRAJAN, RT 20, RW 4

311418060259

260 SUWATI DUKUH KRAJAN, RT 19, RW 4

311418060260

261 TIKA DSN SUMBERWADER, RT 9, RW 2

311418060261

262 TIMAH DSN SUMBERWADER, RT 11, RW 3

311418060262

263 TINA DSN SUMBERWADER, RT 4, RW 1

311418060263

264 TINAH DUSUN KRAJAN, RT 17, RW 4

311418060264

265 TIRA DUKUH KRAJAN, RT 20, RW 4

311418060265

266 TOHER DK KALIGADING, RT 26, RW 6

311418060266

267 TUKI DUKUH KRAJAN, RT 20, RW 4

311418060267

268 TUKINA DUSUN KALIGADING, RT 23, RW 5

311418060268

269 TUMIRAH DUKUH KALIGADING, RT 26, RW 6

311418060269

270 TUNI DSN KRAJAN, RT 22, RW 5

311418060270

Halaman 18 | 20 SUMBERKERTO
 1131141806
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
Nomor :
Alokasi Bulan : NOVEMBER 2023

PROVINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : KAB. MALANG
KECAMATAN : PAGAK
KELURAHAN/DESA : SUMBERKERTO

Kami yang bertanda tangan pada daftar dibawah ini : Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa telah menerima 10 KG beras bantuan pangan –
CBP 2023 dengan kualitas baik :
NO NAMA ALAMAT NOMOR BARCODE TANDA TANGAN PBP

271 TUNI B RASMIN DUKUH SUMBERWADER, RT 5, RW 1

311418060271

272 TUPIYEH INDRAWATI DUSUN KALIGADING, RT 24, RW 5

311418060272

273 TURIANI DUKUH KRAJAN, RT 16, RW 4

311418060273

274 TURYATI DSN SUMBERWADER, RT 1, RW 1

311418060274

275 TUTIK DUKUH KRAJAN, RT 20, RW 4

311418060275

276 UMAMI DK KRAJAN, RT 21, RW 5

311418060276

277 UMAR DSN KALIGADING, RT 27, RW 6

311418060277

278 USWETUL FAIZAH DSN SUMBERWADER, RT 8, RW 2

311418060278

279 USWETUN HASANAH DUKUH KRAJAN, RT 18, RW 4

311418060279

280 WARNI DK SUMBERWADER, RT 7, RW 2

311418060280

281 WESI'AH DUKUH SUMBERWADER, RT 3, RW 1

311418060281

282 WETI DK SUMBERWADER, RT 2, RW 1

311418060282

283 WIDAYATI DSN SUMBERWADER, RT 6, RW 2

311418060283

284 WINARSIH DUKUH KRAJAN, RT 22, RW 5

311418060284

285 WIWIK SETYOWATI DUSUN KALIGADING, RT 23, RW 5

311418060285

Halaman 19 | 20 SUMBERKERTO
 1131141806
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
Nomor :
Alokasi Bulan : NOVEMBER 2023

PROVINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : KAB. MALANG
KECAMATAN : PAGAK
KELURAHAN/DESA : SUMBERKERTO

Kami yang bertanda tangan pada daftar dibawah ini : Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa telah menerima 10 KG beras bantuan pangan –
CBP 2023 dengan kualitas baik :
NO NAMA ALAMAT NOMOR BARCODE TANDA TANGAN PBP

286 YANTI DUKUH SUMBERWADER, RT 1, RW 1

311418060286

287 YENI DSN SUMBERWADER, RT 14, RW 3

311418060287

288 YENI UTAMI DUKUH KRAJAN, RT 21, RW 5

311418060288

289 YULIANA DK KALIGADING, RT 24, RW 5

311418060289

..................,..............2023

Mengetahui, Yang Menyerahkan,

Aparat Setempat* Transporter

.............................................. ...............................................
(Nama Jelas, TTD dan Stempel) (Nama Jelas)
Keterangan :
* Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat kelurahan/desa atau perwakilan penerima bantuan pangan
sasaran.

Halaman 20 | 20 SUMBERKERTO