PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Edema Bunyi jantung: ..... Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr Sianosis
GCS : Asites Akral dingin Hematuri Poliuria Sekret / Slym
TD : mm/Hg Tanda Perdarahan: Oliguria Disuria Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/ Inkontinensia Retensi Wheezing
0
S : C petekie/ hematemesis/ Nyeri saat BAK Ronki ........................................
N : x/ menit melena/ epistaksis* KemampuanBAK : Mandiri/ Otot bantu napas ..................
Takikardia Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung* Alat bantu nafas ....................
Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah Alat bantu: Tidak/Ya*……… Dispnea
Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*... Sesak
Menggigil Akral pucat* Kemampuan BAB :Mandiri/ Stridor
Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung* Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
Pusing Kesemutan
Berkeringat Rasa Haus
Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Mual Muntah Kembung Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan : Kontraktur Buram Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak* Fraktur Tak bisa melihat Kebas pada ..........................…
Sulit Menelan Nyeri otot/tulang* Alat bantu …........ Disorientasi Parese
Disphagia Drop Foot Lokasi ……...........… Visus ………........ Halusinasi Disartria
Bau Nafas Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran : Amnesia Paralisis
Kerusakan gigi/gusi/ lidah/ Malaise / fatique Kurang jelas Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum* Atropi Tuli Kejang : sifat …….. lama ..……
Distensi Abdomen Kekuatan otot ....….............….. Alat bantu frekwensi ....................................
Bising Usus: ................................ Postur tidak normal ................. Tinnitus Fungsi Penciuman
Konstipasi RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa Mampu
Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan Mampu Terganggu
Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)* Terganggu
Teraba Masa abdomen ......... RPS Bawah :bebas/terbatas/
Stomatitis Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)* Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi Pus ………
Maag Berdiri : Mandiri/ Bantu Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae
Konsistensi .......... sebagian/tergantung* Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................ Berjalan : Mandiri/ Bantu Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/ Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung* Nyeri : Tidak/Ya*....................... Susah tidur
Alergi makanan/minuman : Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*.................................. Bantuan obat, …………………………………………..………………
Alat bantu : Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
Cemas Denial Marah Interaksi dengan Keluarga : Gigi-Mulut kotor Mandi : Mandiri/ Bantu
Takut Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ...................... Mata kotor Kulit kotor sebagian/tergantung*
Rendah diri Menarik diri Berkomunikasi : Perineal/genital kotor Berpakaian : Mandiri/ Bantu
Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ............... Hidung kotor Kuku kotor sebagian/tergantung*
Respon pasca trauma ..... Kegiatan sosial sehari-hari : Telinga kotor Menyisir Rambut : Mandiri/
Tidak mau melihat bagian ……………………………………. Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga
1. Resiko injuri akibat Diabetes Melitusberhubu ngan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga dengan masalah.
2. Gangguan rasa nyaman cemas berhubungandengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga dengan masa
MENGETAHUI :
Nama Koordinator Perkesmas Tanggal/ Tandatangan
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan
Diagnosa
Tgl/ No. Tujuan Rencana Tindakan
Keperawatan
1 Resiko injuri Tidak terjadi Diskusikan dengan keluarga tentang cara memodifikasi lingkungan memberikan
akibat injuri kenyamanan dengan cara:
Diabetes Membersihkan lantai kamar mandi
Melitusberhu Memberikan penerangan yang cukup.
bu ngan Motivasi keluarga untuk menyebutkan kembali cara memodifikasi
dengan lingkungan
ketidakmamp
uan keluarga
merawat
anggota
keluarga
dengan
masalah.
2 Gangguan rasa Rasa cemas 1. Kontrak denagn keluarga
nyaman teratasi 2. Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit DM
cemas 3. Pertemuan dgn klg dan membahas tentang penyakit DM :
berhubungand Pengertian
engan Penyebab
ketidakmampu Tanda dan gejala
an keluarga Pencegahan
merawat Penatalaksanaan&perawatan DM
anggota 4. Evaluasai secara singkat terhdap topik yang diberikan
keluarga 5. Pantau respon terhadap materi yang diberikan
dengan
masalah kes
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan
Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat
1. Resiko injuri akibat Mendiskusikan dengan keluarga tentang cara
Diabetes memodifikasi lingkungan memberikan kenyamanan S:
Melitusberhubu ngan dengan cara: Ny.A dan keluarga
mengatakan
dengan Membersihkan lantai kamar mandi mengerti tentang
ketidakmampuan Memberikan penerangan yang cukup. rasa nyeri yg
keluarga merawat Motivasi keluarga untuk menyebutkan dirasakan oleh
anggota keluarga kembali cara memodifikasi lingkungan Ny.A
Klg mengatakan
dengan masalah.
akan selalu
mengajak Ny.A
kontrol ke
pelayanan
kesehatan terdekat
O
Keluarga dan Ny.A
tampak antusias
dan serius
mengikuti kegiatan
belajar
Klien dan klg
mampu
menjelaskan
kembali apa yg
telah dijelaskan
tentang penyakit
hipertensi
Klien dan Ny.A
mengatakan
apakah yang
dirsakannya
pengaruh dari
penyakit hipertensi
A Masalah teratasi
sebagian
P Intervensi dilanjutkan
1. [Link] denagn keluarga S:
2 Gangguan rasa nyaman 2. MengKaji tingkat pengetahuan Ny.A dan keluarga
cemas keluarga tentang penyakit DM mengatakan
berhubungandengan 3. Mengadakan Pertemuan dgn klg dan menerti tentang
ketidakmampuan [Link]
membahas tentang penyakit DM :
keluarga merawat Pengertian O
anggota keluarga Penyebab Keluarga dan Ny.A
dengan masa Tanda dan gejala tampak antusias
Pencegahan dan serius
mengikuti kegiatan
Penatalaksanaan&perawatan
belajar
DM Klien dan klg
4. Melakukan evaluasai secara singkat mampu
terhdap topik yang diberikan menjelaskan
5. Memantau respon terhadap materi kembali apa yg
yang diberikan telah dijelaskan
tentang penyakit
DM
Klien dan Ny.A
mengatakan
apakah yang
dirsakannya
pengaruh dari
penyakit DM
A Masalah teratasi
sebagian
P Intervensi dilanjutkan