FORMULIR IZIN MELAKSANAKAN
PEKERJAAN BERESIKO
Nomor Registrasi Izin Kerja: Tanggal :
A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Pipanisasi Penyetelan - Pengetesan Akses ke Peralatan
Penggalian Pekerjaan yang menimbulkan api/panas Pekerjaan Sipil
Pekerjaan listrik Teg. Tinggi Pengecatan Khusus Akses ke Area
Pekerjaan Diatas Ketinggian > 2 M Pekerjaan dalam Ruang Terbatas Pekerjaan lainnya
Modifikasi Manufaktur Input-Stop Suplai Power Listrik
B. INFORMASI PEKERJAAN
Jenis Pekerjaan Daftar Pekerja
Nama No Telepon
Detail Pekerjaan
Lokasi Pekerjaan
Perusahaan/Bagian/Unit
Nama Ka. Bag/Unit/Ruangan
No Telepon
Nama Pemohon
No Telepon
Petugas K3
No Telepon
Tanggal Mulai : Waktu : Lama Pelaksanaan :
Durasi Kerja
Tanggal Selesai : Waktu :
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat & Alat Berat Mesin Material
* Semua perlengkapan kerja diperiksa oleh petugas K3
D. KESELAMATAN KERJA
No Aktivitas Potensi Bahaya Langkah Aman Pekerjaan
E. PERALATAN KESELAMATAN (APD)
Helm Earplug / Earmuff Pelampung
Kacamata Sarung Tangan Katun Baju Lab
Google Sarung Tangan Karet Sepatu Safety
Face Shield Sarung Tangan Kulit Sepatu Boots
Kap Las Sarung Tangan Las Tabung Pernapasan
Masker Kain Sabuk Keselamatan / Safety Belt Apron
Masker Kimia Fullbody Harness Lainnya
F. PERLENGKAPAN KESELAMATAN & DARURAT
Pemadam Api (APAR) Radio Telekomunikasi / HT
Barikade (Garis tanda Bahaya) Jaring / Tali Keselamatan
Rambu / Tanda Keselamatan Lainnya
LOTO (Lock Out Tag Out)
G. CATATAN
H. PENGESAHAN DOKUMEN IZIN MELAKSANAKAN PEKERJAAN
Diajukan oleh, Diperiksa & Disetujui Disetujui & Control
Pelaksana Pekerjaan Ka. Bagian/ Ka. Unit / Ka. Ruangan Ketua Komite K3RS
I. PENGESAHAN PEKERJAAN TELAH SELESAI DILAKSANAKAN
Diajukan oleh, Diperiksa & Disetujui Disetujui & Control
Pelaksana Pekerjaan Ka. Bagian/ Ka. Unit / Ka. Ruangan Ketua Komite K3RS