PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

PENGGANTI
(PPAT PENGGANTI)
DAMELLA CHANDRA GAYATRI, S.H.
PENGGANTI DARI BIMANTARA, S.H., [Link].
DAERAH KERJA KABUPATEN BANYUMAS
SK. Kepala Badan Pertanahan Nasional
Nomor : 10 Tanggal
Alamat
Telp. ....., Faximili : .....

SURAT KUASA
MEMBEBANKAN HAK TANGGUNGAN
Nomor : 020/2024

Lembar Pertama

Pada hari ini, Jum’at, tanggal 09 (sembilan), bulan 02 (Februari),

tahun 2024 (dua ribu dua puluh empat); -------------------------------
hadir dihadapan saya FAUZAN SYAMSU, Sarjana Hukum,
Magister Kenotariatan, yang berdasarkan Surat Keputusan
Kepala Badan Pertanahan Nasional tanggal 6 Februari 2024
nomor: 21-X.A-2024, diangkat/ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat
Akta Tanah, yang selanjutnya disebut PPAT, yang dimaksud dalam
Pasal 7 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang
Pendaftaran Tanah, dengan daerah kerja Kabupaten Banyumas
dan berkantor di Jalan Ringin Tirto Nomor 84 Purwokerto, dengan
dihadiri oleh saksi-saksi yang saya kenal dan akan disebut pada
bagian akhir akta ini: -------------------------------------------------------
I. Nyonya BUDIARTI, Lahir di ....., pada tanggal ....., pekerjaan,
Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di ....., pemegang
Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan

Surat Kuasa Membebankan Halaman 1 dari 8 halaman

Hak Tanggungan
....., S.H., [Link].
Daerah Kerja : Kabupaten Banyumas
 (NIK): ....., yang fotocopinya diserahkan kepada saya, PPAT. --
- untuk melakukan tindakan hukum dalam akta ini telah
mendapat persetujuan dari suaminya yang turut hadir dan
menandatangani akta ini dihadapan saya, Pejabat, dan akan
disebut pada bagian akhir akta ini; -------------------------------
pemegang hak atas tanah yang akan dijadikan Objek Hak
Tanggungan; -----------------------------------------------------------
- selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. -----------------------------
II. Nyonya ASRI TRINING ATI, Pemimpin Kantor Cabang
Purwokerto PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk. yang
akan disebut, bertempat tinggal di Kota Semarang, Jalan
Candi Berlian III/52, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga
009, Kelurahan/Desa Kalipancur, Kecamatan Ngaliyan,
pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk
Kependudukan (NIK) : .....;
------------------------------------------- Untuk sementara waktu
berada di Purwokerto; ---------------- - menurut keterangannya
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
berdasarkan Surat Kuasa Direksi Bank Negara Indonesia
1946 Tanggal 14 Maret 1987 Nomor 13, yang dibuat
dihadapan Alip, SH., MH., Notaris di Jakarta dan Akta
Penegasan Wewenang dan Kuasa Tanggal 21 Agustus 1992
Nomor 63, yang dibuat dihadapan Alip, SH, MH. Notaris di
Jakarta dengan demikian berdasarkan Anggaran Dasar PT.
Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk beserta perubahan-
perubahannya yang terakhir sebagaimana termaktub dalam
Akta Pernyataan Keputusan RUPS Tahunan Nomor 23
tanggal 20 April 2021, yang dibuat di hadapan Amin, SH
Notaris di Jakarta, yang telah diterima dan dicatat oleh
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
dengan Surat Nomor AHU-AH.01.03-0264697 tanggal 26
April 2021, berwenang bertindak untuk dan atas nama PT.
Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk, berkedudukan dan
Surat Kuasa Membebankan Halaman 2 dari 8 halaman
Hak Tanggungan
....., S.H., [Link].
Daerah Kerja : Kabupaten Banyumas
 berkantor pusat di Jakarta Pusat, dengan alamat Jalan
Jendral Sudirman Kavling 1, untuk selanjutnya disebut
BANK. --------------------- selanjutnya disebut Penerima
Kuasa. ----------------------------
Para penghadap dikenal oleh saya PPAT. --------------------------------
Pemberi Kuasa menerangkan dengan ini memberi kuasa kepada
Penerima Kuasa. -------------------------------------------------------------
------------------------------------ K H U S U S ------------------------------
untuk membebankan Hak Tanggungan guna menjamin pelunasan
utang Tuan CAHYO, lahir di ....., pekerjaan, bertempat tinggal di
....., selaku Debitor, telah dibuat dan tanda-tangani Perjanjian
utang piutang yang dibuktikan dengan: --------- akta dibawah
tangan, bermeterai cukup, dibuat di PT. BANK NEGARA
INDONESIA (Persero) Tbk berkedudukan dan berkantor pusat di
Jakarta Pusat Perjanjian Kredit nomor : E2B023023/PWO/PK-KI
KUR/2023, tanggal 09 Februari 2024 maksimum Rp.
[Link],- (empat milyar rupiah), berikut perubahan,
perpanjangan, pembaharuan dan penambahannya, serta
Perjanjian Kredit yang akan dibuat kemudian, yang aslinya
diperlihatkan kepada saya; ------------------------------------------------
 selaku Debitor, sejumlah Rp. [Link],- (empat milyar
rupiah),/sejumlah uang yang dapat ditentukan dikemudian hari
berdasarkan perjanjian utang-piutang tersebut diatas dan
penambahan, perubahan, perpanjangan serta pembaharuannya
yang mungkin diadakan kemudian, sampai sejumlah Nilai
Tanggungan peringkat I (Pertama) sebesar Rp. [Link],-
(empat milyar rupiah), atas obyek Hak Tanggungan berupa 1
(satu) hak atas tanah diuraikan dibawah ini: ------------------------
 Hak Milik Nomor : 00208/Binangun, atas sebidang tanah
sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur tanggal ..... Nomor:
....., seluas 12.000 m2 (dua belas meter persegi), dengan Nomor
Identifikasi Bidang Tanah (NIB): ..... dan Surat

Surat Kuasa Membebankan Halaman 3 dari 8 halaman

Hak Tanggungan
....., S.H., [Link].
Daerah Kerja : Kabupaten Banyumas
 Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan
(SPPT PBB) Nomor Objek Pajak (NOP): ....., terletak di : --------
– Propinsi : Jawa Tengah; -------------------------
 Kabupaten/Kotamadya : Banyumas;
----------------------------
 Kecamatan : Banyumas;
----------------------------
 Desa/Kelurahan : Binangun;
-----------------------------
 Jalan :
---------------------------------------------
Objek Hak Tanggungan ini meliputi pula : ------------------------------
Sebidang tanah beserta segala sesuatu yang berada diatas tanah
tersebut, baik karena sifat, peruntukan maupun Undang-undang
dianggap sebagai barang tidak bergerak dan tidak ada yang
dikecualikan. -----------------------------------------------------------------
Sertipikat dan bukti pemilikan yang disebutkan di atas
diperlihatkan kepada saya, PPAT, untuk keperluan pembuatan
Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan ini; ---------------------
Obyek Hak Tanggungan ini meliputi pula: ------------------------------
Semua dan segala sesuatu yang tumbuh, berdiri, serta tertanam
diatasnya, tanpa terkecuali yang karena sifat dan peruntukannya
atau menurut ketentuan undang-undang dapat dianggap sebagai
barang tidak bergerak, baik yang sudah ada maupun yang akan
ada dikemudian hari. -------------------------------------------------------
Kuasa untuk membebankan Hak Tanggungan ini meliputi kuasa
untuk menghadap dimana perlu, memberikan keterangan-
keterangan serta memperlihatkan dan menyerahkan surat-surat
yang diminta, membuat/minta dibuatkan serta menandatangani
Akta Pemberian Hak Tanggungan serta surat-surat lain yang
diperlukan, memilih domisili, member pernyataan bahwa Obyek
Hak Tanggungan betul milik Pemberi Kuasa, tidak tersangkut
dalam sengketa, bebas dari sitaan dan dari beban-beban apapun,
Surat Kuasa Membebankan Halaman 4 dari 8 halaman
Hak Tanggungan
....., S.H., [Link].
Daerah Kerja : Kabupaten Banyumas
mendaftarkan Hak Tanggungan tersebut, memberikan dan
menyetujui syarat-syarat atau aturan-aturan serta janji-janji yang
disetujui oleh Pemberi Kuasa dalam Akta Pemberian Hak
Tanggungan tersebut sebagai berikut: -----------------------------------

 Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak Tanggungan

untuk menyewakan obyek Hak Tanggungan dan/atau
menentukan atau mengubah jangka waktu sewa dan/atau
menerima uang sewa di muka, kecuali dengan persetujuan
tertulis lebih dahulu dari pemegang Hak Tangungan :------------
 Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak Tanggungan
untuk mengubah bentuk atau tata susunan obyek Hak
Tanggungan, kecuali dengan persetujuan tertulis lebih dahulu
dari pemegang Hak Tanggungan ;-------------------------------------
 Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak
Tangungan untuk mengelola obyek Hak Tanggungan
berdasarkan penetapan Ketua Pengadilan Negeri yang daerah
hukumnya meliputi letak obyek Hak Tanggungan apabila
Debitor sungguh-sungguh cidera janji ; -----------------------------
 Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak
Tanggungan untuk menyelamatkan obyek Hak Tanggungan,
jika hal itu diperlukan untuk pelaksanaan eksekusi atau untuk
mencegah menjadi hapusnya atau dibatalkannya hak yang
menjadi obyek Hak Tanggungan karena tidak dipenuhi atau
dilanggarnya ketentuan undang-undang, serta kewenangan
untuk mengajukan permohonan memperpanjang jangka waktu
dan/atau memperbarui Hak atas tanah yang menjadi Obyek
Hak Tanggungan ; -------------------------------------------------------
 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan pertama mempunyai
hak untuk menjual atas kekuasaan sendiri obyek Hak
Tanggungan apabila debitor cidera janji ;----------------------------

Surat Kuasa Membebankan Halaman 5 dari 8 halaman

Hak Tanggungan
....., S.H., [Link].
Daerah Kerja : Kabupaten Banyumas
 Janji yang diberikan oleh pemegang Hak Tanggungan pertama
bahwa obyek Hak Tanggungan tidak akan dibersihkan dari Hak
Tanggungan; --------------------------------------------------------------
 Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan tidak akan melepaskan
haknya atas obyek Hak Tanggungan tanpa persetujuan tertulis
lebih dahulu dari pemegang Hak Tanggungan ; --------------------
 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh
seluruh atau sebagian dari ganti rugi yang diterima pemberi
Hak Tanggungan untuk pelunasan piutangnya apabila obyek
Hak Tanggungan dilepaskan haknya oleh pemberi Hak
Tanggungan atau dicabut haknya untuk kepentingan umum ; -
 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh
seluruh atau sebagian dari uang asuransi yang diterima
pemberi Hak Tanggungan untuk pelunasan piutangnya, jika
obyek Hak Tanggungan diasuransikan ; -----------------------------
 Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan akan mengosongkan
obyek Hak Tanggungan pada waktu eksekusi Hak Tanggungan;
 Janji bahwa Sertipikat hak atas tanah yang telah dibubuhi
catatan pembebanan Hak Tanggungan diserahkan kepada dan
untuk disimpan Pemegang Hak Tanggungan ; ---------------------
• Apabila dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari terhitung
sejak tanggal pemberitahuan Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama, Pihak Pertama tidak menyerahkan secara kosong
obyek Hak Tanggungan tersebut, maka untuk tiap-tiap hari
keterlambatan penyerahan secara kosong obyek Hak
Tanggungan tersebut Pihak Pertama dikenakan denda sebesar
1 o/oo (satu promil) dari jumlah hutang Debitor yang ada pada
Pihak Kedua. -------------------------------------------------------------
dan untuk pelaksanaan janji janji tersebut memberikan kuasa
yang diperlukan kepada pemegang Hak Tanggungan di dalam Akta
Pemberian Hak Tanggungan. ----------------------------------------------

Kuasa yang diberikan dengan akta ini tidak dapat ditarik kembali
Surat Kuasa Membebankan Halaman 6 dari 8 halaman
Hak Tanggungan
....., S.H., [Link].
Daerah Kerja : Kabupaten Banyumas
dan tidak berakhir karena sebab apapun kecuali oleh karena telah
dilaksanakan pembuatan Akta Pemberian Hak Tanggungan
selambat-lambatnya tanggal .....(disi 3 bulan dari tgl penomoran
diatas) serta pendaftarannya atau karena tanggal tersebut telah
terlampaui tanpa dilaksanakan ----pembuatan Akta Pemberian
Hak Tanggungan. -------------------------
Akhirnya hadir juga di hadapan saya, dengan dihadiri oleh saksi-
saksi yang sama yaitu : ----------------------------------------------------
Tuan BUDIMAN, Lahir di ....., pada tanggal ....., pekerjaan, Warga
Negara Indonesia, bertempat tinggal di ....., pemegang Kartu Tanda
Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK): ....., yang
fotocopynya diserahkan kepada saya, Pejabat; -------------------------
yang menerangkan telah mengetahui apa yang diuraikan di atas
dan menyetujui kuasa yang diberikan dalam akta ini. ----------------

Demikian akta ini dibuat dihadapan para pihak dan: ----------------

1. ....., Lahir di ....., pada tanggal ....., pekerjaan, Warga Negara
Indonesia, bertempat tinggal di ....., pemegang Kartu Tanda
Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK): .....; --
2. ....., Lahir di ....., pada tanggal ....., pekerjaan, Warga Negara
Indonesia, bertempat tinggal di ....., pemegang Kartu Tanda
Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK): .....; ---
Kedua – duanya adalah pegawai Pejabat Pembuat Akta Tanah,
sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka
sebagai bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh
Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa tersebut diatas, akta ini
ditanda-tangani oleh Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa, para saksi
dan saya, Pejabat Pembuat Akta Tanah sebanyak 2 (dua) rangkap
asli terdiri dari 1 (satu) rangkap lembar pertama disimpan di
kantor saya, dan 1 (satu) rangkap lembar kedua disampaikan
kepada Penerima Kuasa untuk dipergunakan sebagai dasar
penandatanganan Akta Pemberian Hak Tanggungan yang
bersangkutan. ---------------------------------------------------------------
Surat Kuasa Membebankan Halaman 7 dari 8 halaman
Hak Tanggungan
....., S.H., [Link].
Daerah Kerja : Kabupaten Banyumas
 Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

BUDIARTI ASRI TRINING ATI

Persetujuan Suami :

BUDIMAN

Saksi Saksi

..... .....

Pejabat Pembuat Akta Tanah

....., S.H., [Link].

Surat Kuasa Membebankan Halaman 8 dari 8 halaman

Hak Tanggungan
....., S.H., [Link].
Daerah Kerja : Kabupaten Banyumas