Nama Gedung : BTS Outdoor Tower SST-62 Meter TB13

Hari/Tanggal Pemeriksaan : Senin, 20 Februari 2023

Waktu: 14.00 Wita

DAFTAR PEMERIKSAAN

No Kategori Pemeriksaan Pemeriksaan ✓ /X Keterangan

A. Identitas Pemilik
B. Kondisi Bangunan Gedung
C. Kesesuaian dengan KRK
1. Fungsi bangunan Gedung ✓
2. Pemanfaatan setiap ruang dalam bangunan gedung ✓
3. Pemanfaatan ruang luar pada persil bangunan gedung ✓
D. Kesesuaian Intensitas Bangunan Gedung
1. Luas lantai dasar bangunan ✓
2. Luas dasar basement X
3. Luas total lantai bangunan ✓
4. Jumlah lantai bangunan ✓
5. Jumlah lantai basement ✓
6. ketinggian bangunan ✓
7. Luas daerah hijau dalam persil ✓
1 Pemeriksaan persyaratan peruntukan bangunan gedung 8. Jarak sepadan jalan/sungai/pantai/danau/rel kereta api/jalur tegangan tinggi ✓
9. Jarak bangunan gedung dengan batas persil ✓
10. Jarak antar bangunan ✓
11. Dokumen PBG ✓
12. Dokumen rencana teknis ✓
13. As-built Drawing ✓
a. Pemeriksaan ketersediaan gambar ✓
b. Pemeriksaan sistem struktur bangunan gedung ✓
b.1 Kolom ✓
b.2 Balok ✓
b.3 Plat lantai ✓
b.4 Rangka atap ✓
b.5 Dinding inti ✓
b. 6 Basemen X
b.7 Komponen Struktur lainnya ✓
Bangunan/Tembok
Kuat ✓
Retak X
Terpelihara ✓
Warna Terang X
Cat Terkelupas X
Bersih ✓
Permukaan Dinding Yang Selalu Terkena Air Terbuat Dari Bahan Yang Kedap Air ✓
Pondasi
Rusak X
Patah X
Runtuh X
Hilang X
Terguling X
Baut Angkur
Sebagian Lepas X
Hilang X
Bengkok X
Lantai / Permukaan Tanah
Kuat ✓
Retak X
Penurunan Berbeda X
Kedap Air ✓
2 Ruang Bangunan Kontrol (Control Room) Rata ✓
Tidak Licin ✓
Runtuh/Kedalaman Lobang >10cm X
2 Ruang Bangunan Kontrol (Control Room)

Langit-Langit
Kuat ✓
Bersih ✓
Retak X
Terkelupas X
Berwarna Terang X
Runtuh X
Tinggi Min. Dari Lantai 3 meter X
Rangka Atap
Sebagian Patah X
Rusak X
Runtuh X
Penutup Atap
Bergeser/ Lepas X
Rusak X
Runtuh X
Lubang Ventilasi
Jendela/Pintu/Kisi-kisi Min. 1/6 Luas Lantai ✓
Fungsi Terganggu X
Sebagian Rusak X
Rusak X
A. Akses dan pasokan air untuk pemadam kebakaran
A.1 Akses pada lingkungan bangunan gedung ✓
A.2 Akses petugas pemadam kebakaran ke lingkungan ✓
A.4 Pasokan air untuk pemadam kebakaran ✓
B. Sarana Penyelamatan
B.1 Akses Eksit ✓
B.2 Pencahayaan darurat ✓
C. Sarana penyelamat sekunder ✓
D. Rencana evakuasi ✓
3 Pemeriksaan proteksi sistem bahaya kebakaran E. Sistem peringatan bahaya bagi pengguna ✓
F. Titik berkumpul ✓
G. Sistem proteksi
G.1 Pompa pemadam kebakaran ✓
G.2 Penyediaan air ✓
G.3 Alat pemadam kebakaran ringan ✓
G.4 Sistem deteksi kebakaran ✓
G.5 Sistem alarm kebakaran ✓
H. Sistem manajemen proteksi kebakaran
H.1 Unit manajemen kebakaran ✓

Catatan:
Secara umum dari aspek pemilihan lahan dan proses pembangunan sudah memenuhi kaidah teknis.

Hulu Sungai Selatan, 20 Februari 2023

Pelaksana Pemeriksaan Kelaikan Fungsi