PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jln. Lintas Sumatera Km. 2 Pulau Punjung Kode Pos : 27614
No Telp:(0754) 40081 email :
labkesda_dharmasraya@[Link]

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
NOMOR : [Link]/ /KPTS-LAB/2024

TENTANG

PROGRAM PENINGKATAN MUTU

UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
KABUPATEN DHARMASRAYA

KEPALA UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH,

Menimbang : a. bahwa mutu pelayanan, keselamatan pasien,

manajemen resiko dan pencegahan
pengendalian infeksi di UPTD Laboratorium
Kesehatan Daerah perlu ditingkatkan untuk
memberikan pelayanan yang terbaik bagi
masyarakat;
b. bahwa dalam upaya peningkatan mutu disusun
rencana program peningkatan mutu yang menjadi
acuan dalam pelaksanaan peningkatan mutu;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang

Kesehatan;
2. Perturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang keselamaatan pasien;
3. Peraturan Menteri Kesehtaan Nomor 27 Tahun 2017
tentang Penceghaan dan Pengendalian Infeksi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
30 Tahun 2022 tentang Indikator Nasional Mutu
Pelayanan Kesehatan Tempat Praktik Mandiri Dokter
dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan Masyarakat,
Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan dan Unit
Transfusi Darah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
34 Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 1207);
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364 Tahun 2003
tentang Laboratorium Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan tanggal 8 Desember
2004 Nomor 1267 Tahun 2004 tentang Standar
Pelayanan Laboratorium Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 411 Tahun 2010
tentang Laboratorium Klinik;
 8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2013
tentang Penyelenggaraan Laboratorium yang Baik;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
10 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/MENKES/2011/2022 Tentang
Standar Akreditasi Laboratorium Kesehatan;
11 Peraturan Bupati Dharmasraya Nomor 113 Tahun 2017
tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Daerah pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya ( Berita Daerah Kabupaten
Dharmasraya Tahun 2017 Nomor 113 ).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Keputusan Kepala UPTD. Laboratorium Kesehatan

Daerah tentang Program Peningkatan Mutu.
KESATU : Program Peningkatan Mutu digunakan sebagai acuan
dalam dalam pelaksanaan peningkatan mutu di UPTD
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Dharmasraya.
KEDUA : Rencana Program Peningkatan Mutu mencakup
tujuan, target, indikator dan cara pengukuran pencapaian
target yang digunakan tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
KETIGA : Segala biaya yang ditimbulkan akibat
ditetapkannya keputusan ini dibebankan pada
anggaran UPTD. Laboratorium Kesehatan Daerah
Tahun 2024
KEEMPAT : Surat keputusan ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat perubahan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pulau Punjung

Pada Tanggal : Mei 2024

KEPALA
UPTD. LABORATORIUM
KESEHATAN DAERAH

TITI SUHARTATI
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD LABORATORIUM KESEHATAN
TENTANG PEDOMAN PENINGKATAN MUTU UPTD
LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN
DHARMASRAYA
NOMOR : [Link]/ /KPTS-LAB/2024
TANGGAL : Mei 2024

BAB I
PENDAHULUAN

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit

pelayanan yang ada dan seluruh petugas berkomitmen untuk memberikan
pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien,
pengunjung, masyarakat, dan petugas yang bekerja di Laboratorium
Kesehatan
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang
wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak
lanjuti diseluruh jajaran yang ada di Laboratorium Kesehatan, mulai dari
Kepala, koordinator dan seluruh petugas laboratorium kesehatan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-
program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja baik dalam
peneyelenggaraan pelayanan dan manajemen laboratorium.
Panduan mutu juga untuk memberikan informasi kepada pelanggan,
assesor, petugas laboratoriium, bahwa kebijakan dan tujuan sistem mutu
telah diterapkan sesuai standar sistem mutu yang berlaku.

A. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud Dokumen Panduan Mutu adalah:

Tujuan peningkatan mutu menggambarkan target indikator mutu.
1. Merupakan dokumen yang menggambarkan sistem mutu yang
diterapkan
2. Merupakan dokumen acuan untuk internal maupun eksternal audit
sistem mutu sehingga menghindari impromisasi karena tidak
tersedianya prosedur.
3. Merupakan dokumen acuan untuk pelatihan seluruh personel sehingga
dapat menyakinkan mutu kerjanya.
4. Merupakan suatu sistem komunikasi informasi yang positif, terencana
dan dapat dipercaya, sehingga memberikan dasar yang kuat bahwa
sistem mutu dapat diterapkan secara berhasil guna disemua tingkatan
serta menjamin kesinambungan opersional kegiatan laboratorium.
5. Berfungsi untuk mengontrol proses akreditasi laboratorium.

Panduan mutu Laboratorium ini disusun bertujuan sebagai acuan bagi

laboratorium dalam membangun sistem manajemen mutu laboratorium
sehingga dapat :
1. Menunjukkan kemampuan secara konsisten, memberikan pelayanan
yang sesuai dengan dengan kebutuhan pelanggan sehingga memenuhi
ketentuan dan peraturan yang berlaku.
2. Mengutamakan kepuasan pelanggan melalui efektifitas dan menerapkan
sistem manajemen mutu termasuk proses untuk perbaikan yang
berkesinambungan.
B. PROFIL LABORATORIUM

a. Geografis
Kabupaten Dharmasraya merupakan salah satu kabupaten yang
berada di Provinsi Sumatera Barat yang cukup strategis karena berada
di segitiga emas perbatasan tiga Provinsi yakni Provinsi Sumatera Barat,
Riau dan Jambi. Hal ini memungkinkan Kabupaten Dharmasraya untuk
cepat berkembang baik pembangunan infrastruktur dan pembangunan
ekonomi sosial budayanya. Luas wilayah Kabupaten Dharmasraya
berdasarkan Perda Nomor 10 Tahun 2012 yaitu 3.025,99 km2.
Kabupaten Dharmasraya terdiri dari 11 kecamatan,52 nagari dan
260 [Link] Dharmasraya berada pada posisi geografis
0047’7”LS – 1056”LS dan 10109’21” BT - 101054’27”BT yang berbatasan
dengan:
 Sebelah Utara dengan Kabupaten Sijunjung dan Kabupaten Kuantan
Singingi Provinsi Riau;
 Sebelah Selatan dengan Kabupaten Bungo dan Kabupaten Kerinci
Provinsi Jambi;
 Sebelah Timur dengan Kabupaten Tebo dan Kabupaten Bungo
Provinsi Jambi;
 Sebelah Barat dengan Kabupaten Solok dan Kabupaten Solok Selatan;
Kondisi dan topografi Kabupaten Dharmasraya mayoritas
merupakan lahan datar dengan ketinggian dari 82 meter sampai 1.525
meter dari permukaan laut. Kecamatan yang paling luas adalah
kecamatan Koto Besar dengan luas 560,57 km2 dan kecamatan yang
paling kecil adalah kecamatan Sungai Rumbai dengan luas 51,06 km 2.
Kecamatan yang paling jauh adalah kecamatan Asam Jujuhan dengan
jarak 85 km dari ibukota kabupaten.
Labkesda Kabupaten Dharmasraya terletak di pusat kabupaten
tepatnya di Jorong Kubang Gajah Nagari Empat Koto Kecamatan Pulau
Punjung Kabupaten Dharmasraya Propinsi Sumatera Barat dengan Koor
dinat Lokasi S=0°57’03,2” E=101°29’57”. Labkesda Kabupaten
Dharmasraya merupakan salah satu Unit Pelaksana Teknis di Dinas
Kesehatan.

b. Demografis
Penduduk Kabupaten Dharmasraya Tahun 2019 berjumlah 247.579
jiwa, terdiri dari 128.401 jiwa laki-laki dan 119.1768 jiwa perempuandan
mengalami pertumbuhan penduduk yang cukup tinggi yaitu 2,78
persen. Distribusi jumlah penduduk menurut kecamatan terbanyak
berdomisili di Kecamatan Pulau Punjung sebanyak 45.727 orang dan
distribusinya sebesar 19,94 persen dari total penduduk Dharmasraya,
Kecamatan Koto Baru sebanyak 33.157 orang dan Kecamatan Sitiung
sebanyak 26.367 orang. Jumlah penduduk yang paling sedikit berada di
kecamatan Padang Laweh hanya 3,23 persen dari toatal penduduk
Dharmasraya.

c. Visi
Berpedoman pada visi RPJP (Rencana Pembangunan Jangka
Panjang) Kabupaten Dharmasraya Tahun 2005-2025 yaitu:
“KABUPATEN DHARMASRAYA MAJU DAN BERBUDAYA” maka Visi
Pembangunan Kabupaten Dharmasraya Tahun 2021-2026
yaitu“TERWUJUDNYA KABUPATEN DHARMASRAYA MAJU YANG
MANDIRI DAN BERBUDAYA”
 Maju :
• Kabupaten Dharmasraya yang lebih baik sebagai pusat
pengembangan ekonomi dan pelayanan social yang berdaya saing pada
wilayah bagian tenggara Provinsi Sumatera Barat.
Mandiri :
• Kondisi daerah yang memiliki daya tahan sosial, ekonomi dan
keuangan daerah, serta pelayanan public yang memadai dengan
pengelolaan sumber daya daderah secara optimal
Berbudaya :
Masyarakat yang melestarikan nilai dan tradisi multikultural dalam
berkarya dan berinovasi untuk meningkatkan kesejahteraan
berdasarkan iman dan taqwa

d. Misi
Misi adalah rumusan umum mengenai upaya-upaya yang akan
dilaksanakan untuk mewujudkan Visi. misi kepala daerah disusun
untuk memberikan kerangka bagi tujuan dan sasaran serta arah
kebijakan yang ingin dicapai dalam menentukan jalan yang akan
ditempuh untuk mencapai visi. misi RPJM Kabupaten Dharmasraya
2021-2026 yaitu sebagai berikut:
1. Meningkatkan pemerataan pembangunan infrastruktur .
2. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia
3. Meningkatkan potensi ekonomi daerah yang berdaya saing.
4. Meningkatkan kualitas birokrasi pemerintahan yang efektif dan efisien
5. Meningkatkan kualitas lingkungan hidup untuk pembangunan
berkelanjutan.
6. Meningkatkan nilai – nilai agama, adat dan budaya yang
mencerminkan kepribadian daerah
Rumusan tujuan dan sasaran Rencana Strategis Dinas Kesehatan
Tahun 2021-2026 ditujukan untuk mencapai sasaran meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat seperti tertuang pada misi Kepala Daerah
Kabupaten Dharmasraya yang kedua yaitu “Meningkatkan kualitas
sumberdaya Manusia”.

e. Motto
Dalam pelaksanaan kegiatan, laboratorium mempunyai motto ” Utama
Dalam Pelayanan, Akurat Dalam Kualitas”

f. Tata Nilai
Untuk mewujudkan visi dan misi, dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat atau customer setiap karyawan dalam berinteraksi
baik terhadap sesama karyawan maupun kepada pelanggan didasari
oleh tata nilai yang di singkat dengan “ L A B O R” yang mengandung
arti :
“Laboratorium yang Amanah, Berkualitas, Optimal, Ramah “
Dalam melakukan pelayanan pemeriksaan laboratorium,
Labkesda Kabupaten Dharmasraya memberikan hasil pemeriksaan
laboratorium yang terpercaya dan menjamin kerahasiaan hasil
laboratorium (Amanah), dengan tenaga dan teknik pemeriksaan yang
Berkualitas, dengan melakukan pelayanan yang Optimal dan Ramah
dengan menerapkan 5S (Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Santun)

g. Struktur Organisasi
Berdasarkan PeraturanBupati Dharmasraya Nomor 113 Tahun
 2017 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis Daerah Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Dharmasraya dimana
laboratorium dikepalai oleh seorang eselon 4A dengan Kepala bagian
Tata Usaha Eselon 4B. Tata usaha laboratorim membawahi keuangan,
kepegawaian, perlengkapan, umum dan lainnya.
Struktur pokok organisasi laboratorium, terdiri dari:
1) Jabatan Struktural Terdiri dari Kepala : memimpin dan
memastikan semua kegiatan selaras dengan kebijaksanaan
organisasi. Dan Kepala bagian Tata Usaha: menjalankan sistem
pengaturan dokumen organisasi, baik ke dalam maupun ke luar
organisasi.
2) Jabatan Fungsional Terdiri dari tenaga-tenaga teknis pelaksana
kegiatan laboratorium di luar jabatan struktural, yang melakukan
kegiatan sesuai kompetensinya.

Gambar 1. Bagan Struktur Organisasi UPTD. Laboratorium

h. Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia di UPTD. Labkesda Kabupaten
Dharmasraya saat ini sudah memenuhi standar laboratorium daerah
sesuai dengan Kepmenkes Nomor 1267 tahun 2004 tentang Standar
Pelayanan Laboratorium Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Tetapi
untuk tenaga teknisnya sebagian besar masih berstatus non PNS.
Berikut gambaran ketenagaan di UPTD Labkesda Kabupaten
Dharmasraya periode Januari 2024.
 Tabel 1.1 Jumlah Petugas Berdasarkan Status Kepegawain dan
Kualifikasi PendidikanUPTD Labkesda Kabupaten Dharmasraya Periode
Januari 2024.

Status Kepegawaian Total

No. Tenaga ASN Honor Sukarela
Daerah
1. S2 Master Biomedik 1 - - 1
2. S2 Master Hukum 1 - - 1
3. S1 1 - - 1
4. D4 Analis 1 - - 1
5. D3 Analis/kesling 5 1 2 8
6. SMA/sederajat - 2 - 2
Total 6 6 2 14

i. Sumber Daya Sarana Prasarana

Sarana dan prasarana UPTD. Labkesda Kabupaten Dharmasraya cukup

lengkap dengan kondisi gedung baru di bangun tahun 2021. Pada tabel
dibawah ini menggambarkan sarana yang dimiliki oleh UPTD. Labkesda
Kabupaten Dharmasraya.

Tabel 1.2. Data Sarana dan Prasarana Tahun 2022 UPTD Labkesda
Kabupaten Dharmasraya
No Sarana Jumlah Kondisi
Baik Rusak Rusak
Sedang Berat
1. Gedung 1 1 - -
2. IPAL 1 1 - -
3. Genset 1 - - 1
4. Mobil 1 - 1 -
Operasional

Sarana yang ada pada table diatas dilengkapi dengan Prasarana

seperti peralatan yang tersedia. Berikut tabel jenis peralatan yang
tersedia pada UPTD. Labkesda Kabupaten Dharmasraya tahun 2022.

Tabel 1.3. Jenis peralatan yang tersedia Tahun 2022 UPTD Labkesda
Kabupaten Dharmasraya
Jumlah
Kelompok Alat Nama Alat Alat Yang Merk / Type
Berfungsi
Kimia Analyzer 1 Miura 200
Hematology
Hematology, Blood 1 Dirui
Analyzer 5 Diff
Chemistry, and Cybow reader
Immunology Urine analyzer 1
300
Equipment
Sentrifus 1 Nf 400
Hba1C 1 Wondfo
Analitical Balance 1 Soccorex
Microbiology
Autoclave Basah 1 GEA
Equipment
Petri Dish 4 Pyrex
 Inkubator 2 Memmert
Mikroskop
1 Olympus
Binokuler
Automatic Extractor 1 Numerator
Biological Molecullar
Hotplate + Stirer 1 Heldoph
Equipment
RT-PCR 1 Exampler

Pompa vakum 1 Chemcer 300

Memmert inb-
Oven 1
500
Neraca
timbang/Analitical 1 Shimadzu
balance
Corong buchner 1 Pyrex
Environmental Health Buret 2 Pyrex
Equipment Erlenmeyer set 20 Pyrex
Corong 2 Pyrex
Turbiditimeter 1 Turbidimeter
pH Meter Include Lovibon water
1
Suhu tes
Lovibon water
TDS Meter 1
tes
Micropipet Set
1 Soccorex
10,100,200,1000
AAS (Flame) 1 ICE 3500
Uv Vis
Spektrofotometer
1 Spectrohotom
UV Vis
Toxicology/Chemistry eter
Equipment Lemari Asam 1 Hamilton
Refigerator Reagen 1 Refrigerator
Refrigerator
1 Sharp
Showcase

j. Proses Pelayanan
Proses pelayanan yang ada di UPTD. Labkesda Kabupaten Dharmasraya
terdiri dari:

a. Layanan Pemeriksaan Laboratorium Klinik

1) Pemeriksaan Hematologi,
2) Pemeriksaan Kimia Klinik,
3) Pemeriksaan Serologi,
4) Pemeriksaan Urinologi,
5) Pemeriksaan Parasitologi,
6) Pemeriksaan Bakteriologi,
7) Pemeriksaan Narkotika dan Napza
b. Layanan Pemeriksaan Laboratorium Kesmas
1) Pemeriksaan Kimia Makanan,
2) Pemeriksaan Bakteriologi Air,
3) Pemeriksaan Kimia Air,
4) Pemeriksaan Fisika Air

C. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

 Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411 Tahun 2010 tentang
laboratorium Klinik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang Baik;
6. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang
keselamatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
8. Peraturan Mentri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan Publik.
9. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 52 tahun 2018 tentang
kesehatan dan penyelamatan Kerja;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun
2022 tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan
Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan dan Unit
Transfusi Darah;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 1207);
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364 Tahun 2003 tentang
Laboratorium Kesehatan;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1267 Tahun 2004 tentang
Standar Pelayanan Laboratorium Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/2011/2022 Tentang Standar Akreditasi
Laboratorium Kesehatan;
16. Peraturan Bupati Dharmasraya Nomor 113 Tahun 2017 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
Daerah pada Dinas Kesehatan Kabupaten Dharmasraya ( Berita
Daerah Kabupaten Dharmasraya Tahun 2017 Nomor 113 ).

D. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Pelanggan adalah seorang individu yang secara continue dan berulang

kali datang ke tempat yang sama untuk memuaskan keinginannya
dengan memiliki suatu produk atau mendapatkan suatu jasa dan
memuaskan produk atau jasa tersebut.
2. Kepuasan pelanggan/ pasien adalah perasaan senang atau kecewa
seseorang yang muncul setelah membandingkan pelayanan kesehatan
yang dia terima dengan harapan/ keinginannya.
3. Pasienatau pesakitadalah seseorang yang memerlukan pelayanan
medis.
4. Koreksi adalah Tindakan perbaikan untuk suatu ketidaksesuaian
terhadap standar yang berlaku
2. Tindakan korektif adalah tindakan perbaikan (corrective action) untuk
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi.
3. Tindakan preventif adalah tindakan pencegahan untuk menghindari
pencapaian hasil pelayanan/program yang tidak sesuai target atau
kemungkinan-kemungkinan kejadian yang tidak diharapkan., dimana
didalam prosesnya terjadi peningkatan nilai mutu.
4. Pedoman/ panduan mutu adalah: kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan untuk
meningkatkan mutu. Pedoman/panduan merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
5. Dokumen adalahsemua tulisan yang memuat informasi.
6. Rekaman adalah dokumen yang memberi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan laboratorium
untuk peningkatan mutu.
7. Efektif adalah Pencapaian atau pemilihan tujuan yang tepat dari
beberapa alternatif lainnya. Efektivitas adalah pemanfaatan sumber daya,
sarana dan prasarana dalam jumlah tertentu yang secara sadar ditetapkan
sebelumnya untuk menghasilkan sejumlah pekerjaan tepat pada waktunya.
Dengan kata lain efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa
jauh target (kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai. Efektivitas
menunjukankeberhasilan dari segi tercapai tidaknya sasaran/ target yang telah
ditetapkan. Jika hasilkegiatan semakin mendekati sasaran/ targetatau
semakin tinggi pencapaian target output, berarti makin tinggi efektivitasnya
maka dikatakan proses tersebut semakin efektif.
8. Efisiensi adalah Penggunaan sumber daya secara minimum guna
pencapaian hasil yang optimum. Efisiensi merupakan suatu ukuran
keberhasilan yang dinilai dari segi besarnyasumber/biaya untuk
mencapai hasil yangoptimal dari kegiatan yang dijalankan. Semakin
hemat/sedikit penggunaan sumber daya, maka prosesnya dikatakan
semakin efisien.
9. Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang
jelas dan dapat ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang
diinginkan.
10. Sasaran mutu adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
11. Perencanaan mutu adalah suatu proses kegiatan secara urut yang
harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka
mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
12. Kebijakan mutu adalah merupakan pernyataan resmi dari manajemen
yang memuat komitmen, arah dan tujuan kinerja mutu (quality
performance) yang hendak dicapai
13. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud atau tujuan. Sarana lebih ditujukan untuk benda-
benda yang bergerak seperti komputer dan mesin-mesin.
14. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (usaha, pembangunan, proyek).
Prasarana lebih ditujukan untuk benda-benda yang tidak bergerak
seperti gedung.
15. Mutu pelayanan adalah pelayanan yang baik atau yang sesuai dengan
yang diharapkan.
 16. Verifikasi adalah tindakan pencegahan terjadinya kesalahan dalam
melakukan kegiatan laboratorium.
17. Validasi hasil adalah upaya untuk memantapkan kualitas hasil
pemeriksaan yang telah diperoleh melalui pemeriksaan ulang di
laboratorium rujukan.

E. RUANG LINGKUP
Lingkup panduan mutu ini disusun berdasarkan persyaratan
standar akreditasi laboratorium yang meliputi: persyaratan umum
sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumber daya dan proses pelayanan laboratorium. Dalam proses
pelayanan ini harus memperhatikan keselamatan petugas dan pasien
dengan menerapkan manajemen resiko, pengendalian pencegahan
infeksi dan keselamatan kesehatan kerja.

BAB II
KEBIJAKAN MUTU LABORATORIUM

A. KEBIJAKAN MUTU
a. Kami seluruh petugas UPTD. Laboratorium Kesehatan Daerah
Kabupaten Dharmasraya berkomitmen untuk memberikan pelayanan
kepada masyarakat dengan memperhatiakan kebutuhan dan harapan
pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan
berdasarkan fakta:
1) Melaksanakan visi, misi, motto dan tata nilai yang berlaku di
UPTD. Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten
Dharmasraya.
[2)] MeningkatkanMiningkatkan komitmen untuk memenuhi
persyaratan dan perbaikan sesuai standar Sistem Manajemen
Mutu
2)[3)] menyelenggarakan pelayanan sesuai dengan standar
pelayanan laboratorium.
3)[4)] Standar pelayanan laboratorium yang berlaku tersebut
harus mampu memberikan kepuasan terhadap pelanggan,
4)[5)] Dalam melakukan pelayanan harus mengutamakan etika
pelayanan yang profesional, ramah dan sopan dalam bersikap.
5)[6)] Menerapkan Sistem Manajemen Mutu secara efektif dan
efesien.

b. Adapun Kebijakan Mutu (Keselamatan Pasien,Manajamen resiko,

Program pencegahan dan pengendalian penyakit infeksi, keselamatan
dan kesehatan kerja, Audit Internal ) di UPTD. Laboratorium
Kesehatan Daerah Kabupaten Dharmasraya adalah sebagai berikut :
1) Kepala dan seluruh petugas UPTD. Laboratorium Kesehatan Daerah
Kabupaten Dharmasraya wajib berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu laboratorium mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2) Kepala laboratorium wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan
program peningkatan mutu yang diselenggarakan di UPTD.
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Dharmasraya
3) Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Labkesda dengan
pendekatan multidisiplin.
4) Perencaan mutu berisi paling tidak :
 Penentuan indikator mutu terpilih. Pengukuran mutu dilakukan
dengan pemilihan indikator mutu, membuat profil indikator,
pengumpulan data, yang kemudian dianalisis guna peningkatan
 kualitas mutu. Indicator mutu ini meliputi : Indikator Nasional
Mutu (INM), Indikator Mutu Prioritas LabkesdaPuskesmas (IMPP)
dan Indikator Mutu Unit Pelayanan.
 Kegiatan pengukuran dan pengendalian indikator mutu dan
keselamatan pasien terkoordinasi dengan semua unit kerja dan
unit pelayanan.
 Penerapan manajemen resiko pada semua lini pelayanan dan
manajemen laboratorium.
 Program keselamatan pasien berupaya untuk mencegah
terjadinya kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian
nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
 Program PPI untuk mencegah dan meminimalisir terjadinya
infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat
sekitar laboratorium.
 Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan
tindak lanjut yang dilakukan.
 Audit internal dan rapat tinjauan mutu bertujuan untuk
mengatasi masalah yang potensial dan membutuhkan integrasi
multidisiplin yang dikoordinasikan oleh ketua mutu.
 Rencana monitoring dan evaluasi program mutu

5) Perencanaan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di

bawah ini :
 Konsisten dengan visi, misi, motto dan tata nilai UPTD Labkesda
Kabupaten Dharmasraya.
 Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan petugas
laboratorium.
 Menggunakan pedoman dari kepustakaan ilmiah dan berbagai
sumber panduan dari kementrian kesehatan
 Mempertimbangkan informasi dari manajemen resiko
 Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan
sistem pelayanan.
 Seluruh kegiatan mutu harus didokumentasikan.
 Pelaporan kegiatan peningkatan mutu kepada kepala
laboratorium tiap 6 bulan.

B. TIM MUTU

Kepala UPTD. Laboratorium Kesehatan Daerah bertanggung jawab

terhadap penetapan dan penerapan sistem manajemen mutu untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Labkesdapuskesmas guna memenuhi
harapan pelanggan.
Kepala UPTD. Laboratorium Kesehatan Daerah menunjuk seorang
Wakil Manajemen Mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir
seluruh kegiatan mutu di UPTD. Laboratorium Kesehatan Daerah, yaitu:
 Memastikan sistem Manajemen Mutu ditetapkan, diimplementasikan,
dan dipelihara.
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem Manajemen Mutu
dan kinerja pelayanan.
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/ pasien/ masyarakat.
Penggorganisasian Tim Mutu di Labkesda terdiri dari koordinator
keselamatan pasien, koordinator PPI, koordinator manajemen resiko,
 koordinator audit internal, koordinator K3 dan koordinator mutu
pelayanan, sperti bagan berikut ini :

Gambar 2. Bagan Tim Mutu Labkesda

KEPALA LABKESDA

KEPALA TATA USAHA

PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB

PENANGGUNG JAWAB MUTU LABORATORIUM KESMAS
LABORATORIUM KLINIK

TIM MUTU LABKESDA

KOORDINATOR KOORDINATOR
KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR
KESELAMATAN MANAJEMEN
PPI AUDIT INTERNAL K3 MUTU LAYANAN
PASIEN RESIKO

Penetapan Tim Mutu dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala UPTD.

Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Dharmasraya tentang Penetapan
Tim Mutu dan uraian tugasnya di UPTD. Laboratorium Kesehatan Daerah
terlampir pada panduan ini.

A. TIM MUTU UPTD. LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

1. Penanggung Jawab : Kepala UPTD. Labkesda
2. Ketua Tim : Kori Ariani, [Link]
3. Sekretaris : Suriati Safitri, [Link]
4. Anggota : Eka Novita, S ST
Deri Fulyono, AMKL

C. TUGAS POKOK DAN FUNGSI TIM MUTU

NO JABATAN URAIAN TUGAS

1. Penanggung 1. Bertanggung jawab terhadap semua kegiatan
jawab Manajemen mutu di [Link]
Kesehatan Daerah.
2. Memberikan arahan, melakukan pengontrolan
dan mengevaluasi jalannya proses manajemen
mutu.
3. Menerima laporan semua hasil kegiatan
manajemen mutu.
2. Ketua tim 1. Meyusun rencana, jadwal dan
mengkoordinasikannya dengan seluruh anggota
tim untuk mengadakan rapat perencanaan
kegiatan pemantauan mutu yang diawali dengan
rapat bersama seluruh staf.
2. Memimpin rapat perencanaan kegiatan tim
manajemen mutu UPTD. Laboratorium Kesehatan
Daerah sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.
3. Melakukan pembagian tugas kerja anggota tim.
4. Menyusun rencana kegiatan.
5. Melaksanakan Tahapan Perencanaan kegiatan
manajemen mutu.
6. Memimpin rapat evaluasi kegiatan manajemen
mutu.
3. Sekretaris 1. Membuat catatan dan laporan kegiatan
manajemen mutu UPTD Laboratorium Kesehatan
Daerah.
2. Membuat dan menyebarkan undangan rapat tim
manajemen mutu UPTD. Laboratorium Kesehatan
Daerah.
3. Mengetik hasil kegiatan manajemen mutu.
4. Mengetik Laporan Tahunan kegiatan manajemen
mutu UPTD. Laboratorium Kesehatan Daerah.

4. Anggota 1. Koordinator Keselamatan Pasien

2. Koordinator PPI
3. Koordinator Manajemen Resiko
4. Koordinator Audit Internal
5. Koordinator K3
6. Koordinator Mutu LayananMembantu ketua
dalam menyusun rencana dan jadwal untuk
mengadakan rapat rencana kegiatan manjemen
mutu UPTD. Laboratorium Kesehatan Daerah.
[2.] Menghadari rapat perencanaan UPTD.
Laboratorium Kesehatan Daerah sesuai dengan
jadwal yang ditetapkan.
[3.] Melakukan tugas sesuai dengan yang
diperintahkan ketua tim.
[4.] Membantu penyusunan dan melengkapi
dokumen yang dibutuhkan dalam penyusunan
rencana lima tahunan UPTD. Laboratorium
Kesehatan Daerah.
[5.] Mengikuti tahapan perencanaan yaitu proses
persiapan, analisa data.
[6.] Membantu menyusun dan melengkapi dokumen
yang dibutuhkan dalam pembuatan Laporan
Manajemen Mutu UPT. Laboratorium Kesehatan
Daerah.
 BAB III
INDIKATOR MUTU LABORATORIUM

A. INDIKATOR MUTU
Kepala UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten
Dharmasraya beserta Tim mutu menetapkan indikator kinerja permasing-
masing unit pelayanan laboratorium dan mensosialisasikannya ke seluruh
petugas untuk dilaksanakan serta melakukan evaluasi dan penilaian
indikator kinerja setiap tahunnya. Adapun Indikator kinerja dan mutu
tersebut adalah sebagai berikut :

1. Indikator Kinerja Laboratorium

A. Indikator Kinerja Administrasi dan Manajemen

No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL TARGET

1 Laporan Tahunan Labkesda membuat laporan 100%

tahun
2 DPA/RKA Labkesda memiliki dokumen 100%
DPA/RKA
3 Data sarana Labkesda mempunyai data 1
prasarana sarana prasarana dokumen
4 Penilaian Kinerja Labkesda membuat, 100%
petugas mengirimkan
dan mendapat
Feedback (verifikasi)
penilaian kinerja petugas
dari Dinas Kesehatan

B. Indikator Kinerja Pelayanan

No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL TARGET

1. Laboratorium Klinik

Capaian kinerja pelayanan

Pemeriksaan Hematologi
adalah persentase capaian
pelayanan Pemeriksaan
1). Hematologi Hematologi pada tahun 2014
berjalan dibandingkan target
yang telah ditetapkan dalam
Renja dalam kurun waktu
satu tahun
Capaian kinerja pelayanan
Pemeriksaan Kimia Klinik
adalah persentase capaian
pelayanan Pemeriksaan Kimia
2). Kimia Klinik Klinik pada tahun berjalan 4065
dibandingkan target yang
telah ditetapkan dalam Renja
dalam kurun waktu satu
tahun
Capaian kinerja pelayanan
Pemeriksaan Serologi adalah
persentase capaian pelayanan
Pemeriksaan Serologi pada 220
3). Serologi
tahun berjalan dibandingkan
target yang telah ditetapkan
dalam Renja dalam kurun
waktu satu tahun
Capaian kinerja pelayanan
Pemeriksaan Urinalisa adalah
persentase capaian pelayanan
Pemeriksaan Urinalisa pada 1082
4). Urinalisa
tahun berjalan dibandingkan
target yang telah ditetapkan
dalam Renja dalam kurun
waktu satu tahun
Capaian kinerja pelayanan
Pemeriksaan Parasitologi
adalah persentase capaian
pelayanan Pemeriksaan
5). Parasitologi Parasitologi pada tahun 5
berjalan dibandingkan target
yang telah ditetapkan dalam
Renja dalam kurun waktu
satu tahun
Capaian kinerja pelayanan
Pemeriksaan Parasitologi
adalah persentase capaian
pelayanan Pemeriksaan
6). Bakteriologi Parasitologi pada tahun 5
berjalan dibandingkan target
yang telah ditetapkan dalam
Renja dalam kurun waktu
satu tahun
7). NAPZA Capaian kinerja pelayanan 325
 Pemeriksaan NAPZA adalah
persentase capaian pelayanan
Pemeriksaan NAPZA pada
tahun berjalan dibandingkan
target yang telah ditetapkan
dalam Renja dalam kurun
waktu satu tahun
2.
Laboratorium Kesmas
1) Bakteriologi Air Capaian kinerja pelayanan
Pemeriksaan laboratorium
Bakteriologi Air adalah
persentase capaian pelayanan
Pemeriksaan laboratorium 444
Bakteriologi Air pada tahun
berjalan dibandingkan target
yang telah ditetapkan dalam
Renja dalam kurun waktu
satu tahun
2) Fisika Air Capaian kinerja pelayanan
Pemeriksaan laboratorium
Fisika Air adalah persentase
capaian pelayanan
Pemeriksaan laboratorium 780
Fisika Air pada tahun berjalan
dibandingkan target yang
telah ditetapkan dalam Renja
dalam kurun waktu satu
tahun
3) Kimia air Capaian kinerja pelayanan
Pemeriksaan laboratorium
Kimia Air adalah persentase
capaian pelayanan
Pemeriksaan laboratorium 1187
Kimia Air pada tahun berjalan
dibandingkan target yang
telah ditetapkan dalam Renja
dalam kurun waktu satu
tahun

C. Indikator Mutu Pelayanan

No INDIKATOR DEFINISI TARGET

OPERASIONAL
1 Laboratorium Klinik
Waktu tunggu hasil Waktu tunggu hasil < 150
pemeriksaan Laboratorium pelayanan Menit
Klinik laboratorium untuk
a. Hematologi pemeriksaan
b. Kimia klinik
Laboratorium
c. Urinalisis
d. Serologi ( Golongan darah)
Klinik adalah
tenggang waktu
mulai pasien
diambil sampel
 sampai dengan
menerima hasil
yang sudah validasi
Pelaksana verifikasi hasil Pelaksana verifikasi 100 %
laboratorium klinik
adalah verifikator
klinik yang
mempunyai
kewenangan untuk
melakukan
pembacaan hasil
pemeriksaan
laboratorium. Bukti
dilakukan verifikasi
adalah adanya paraf
pada lembar hasil
pemeriksaan.
Pelaksana validasi hasil Pelaksana validasi 100 %
laboratorium
adalah dokter yang
mempunyai
kewenangan untuk
melakukan
pembacaan hasil
pemeriksaan
laboratorium. Bukti
dilakukan validasi
adalah adanya
tandatangan pada
lembar hasil
pemeriksaan.
2 Laboratorim Kesehatan Masyarakat
Waktu tunggu hasil Waktu tunggu
pemeriksaan Laboratorium hasil pelayanan
Kesehatan Masyarakat laboratorium
a. Fisik air untuk 1 hari
b. Kimia air pemeriksaan 6 hari
c. Bakteriologi air Laboratorium 6 hari
Kesehatan
Masyarakat
adalah tenggang
waktu mulai
sampel di terima
sampai dengan
menerima hasil
yang sudah
diekspertisi.
Pelaksana verifikasi hasil Pelaksana verifikasi 100 %
laboratorium Kesmas
adalah verifikator
Kesmas yang
mempunyai
kewenangan untuk
melakukan
pembacaan hasil
pemeriksaan
laboratorium. Bukti
dilakukan verifikasi
 adalah adanya paraf
pada lembar hasil
pemeriksaan.
Pelaksana validasi hasil Pelaksana validasi 100 %
Laboratorium
Kesehatan
Masyarakat adalah
dokter/penanggung
jawab laboratorium
yang mempunyai
kewenangan untuk
melakukan validasi
hasil pemeriksaan
laboratorium. Bukti
dilakukan validasi
adalah adanya
tanda tangan pada
lembar hasil
pemeriksaan.
3 Tidak adanya kesalahan Kesalahan 100%
penyerahan hasil penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium laboratorium
adalah penyerahan
hasil laboratorium
pada salah orang.
4 Kepuasan Pelanggan Kepuasan > 80 %
pelanggan adalah
pernyataan puas
oleh pelanggan
terhadap
pelayanan
laboratorium.
5 Pengolahan limbah sesuai Limbah adalah 80
dengan aturan limbah yang
dihasilkan karena
proses pelayanan
dan administrasi
yang mengandung
bahan-bahan yang
berbahaya yang
dapat menularkan
penyakit dan/atau
dapat mencederai
seperti limbah
domestic, limbah
infeksius, limbah
B3 dan limbah cair.
Pengolahan limbah
harus dikelola
sesuai dengan
aturan dan
pedoman yang
berlaku

D. Indikator Manajemen Mutu

 No INDIKATOR DEFINISI TARGET
OPERASIONAL
1. Indikator nasional mutu Pelaporan indikator 100%
nasional mutu
melalui aplikasi
setiap bulan

[2.] Indikator Mutu Prioritas

No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL TARGET

1 Meningkatnya mutu dan akses pelayanan Labkesda
Kepuasan adalah
pernyataan tentang
persepsi pelanggan
terhadap jasa pelayanan
kesehatan yang diberikan
oleh Labkesda. Kepuasan
pelanggan dapat dicapai
apabila pelayanan yang
diberikan sesuai atau
melampaui harapan
pelanggan. Hal ini dapat
diketahui dengan
melakukan survey
kepuasan pelanggan
untuk mengetahui
tingkat kepuasan
Indeks kepuasan
pelanggan dengan 83
pelanggan
mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM).
Pengukuran IKM
dilaksanakan di lokasi
layanan sesuai dengan
metode dan ketentuan
sebagimana diatur dalam
Pedoman survey
kepuasan masyarakat
terhadap
penyelenggaraan
pelayanan publik
(Permenpan No. 16 tahun
2014).
Persentase pengelolaan Limbah adalah limbah 100
limbah padat yang dihasilkan karena
proses pelayanan dan
administrasi yang
mengandung bahan-
bahan yang berbahaya
yang dapat menularkan
penyakit dan/atau dapat
mencederai seperti
 limbah domestic, limbah
infeksius, limbah B3 dan
limbah cair. Pengolahan
limbah harus
dikelola sesuai dengan
aturan dan pedoman
yang berlaku
pengakuan terhadap
Laboratorium yang
diberikan oleh lembaga
independen penyelenggara
akreditasi yang ditetapkan
Status akreditasi oleh Menteri Kesehatan
Terakrditasi
laboratorium setelah dinilai bahwa
Laboratorium telah
memenuhi standar
pelayanan Laboratorium
yang telah ditetapkan oleh
Menteri Kesehatan
Jumlah semua parameter
pemeriksaan meliputi
Jumlah parameter
yang sudah ada dan
pemeriksaan laboratorium 55
Klinik penambahan metode
dan/atau parameter uji
pada Laboratorium Klinik
Jumlah semua parameter
pemeriksaan k meliputi
Jumlah parameter yang sudah ada dan
pemeriksaan laboratorium penambahan metode 34
Kesmas dan/atau parameter uji
pada Laboratorium
Kesehatan Masyarakat.
Jumlah kemitraan Jumlah perjanjian 10
kerjasama/kemitraan
yang dilakukan oleh
Labkesda dengan
Jejaring Laboratorium
LabkesdaPuskesmas,
Mitra Kerja ataupun yang
lainnya dalam waktu
satu tahun.

2 Peningkatan BLUD
Persentase peningkatan Capaian peningkatan 10
pendapatan pendapatan adalah
jumlah capaian
pendapatan
dibandingkan target yang
telah ditetapkan dalam
Renja dalam kurun
waktu satu tahun

2.[3.] Pengelolaan Manajemen Resiko

 No INDIKATOR DEFINISI TARGET
OPERASIONAL
Pelaksanaan Tersedia profil risiko
manajemen Labkesdapuskesmas, dokumen
risiko pemantauan dan
pelaksanaan
manajemen risiko
Labkesdapuskesmas

3.[4.] Indikator Mutu Manajemen Keselamatan Fasilitas dan Keselamatan dan

Kesehatan Kerja

No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL TARGET

Pengenalan potensi
Terdapat profil 1 dokumen
bahaya dan
identifikasi potensi
pengendalian risiko
bahaya, penilaian dan
K3 di fasyankes
pengendalian risiko

Penerapan Petugas menerapkan 100%

kewaspadaan hand hygiene,
standar penggunaan APD,
pengelolaan jarum dan
alat tajam,
penatalaksanaan
peralatan dan
pengelolaan limbah dan
sanitasi lingkungan
Penerapan prinsip Petugas menerapkan 100%
ergonomic prinsip ergonomic
Pemeriksaan Pemeriksaan kesehatan
100%
kesehatan untuk seluruh petugas
berkala Labkesdapuskesmas
minimal sekali setahun
Pemberian imunisasi Petugas berisiko tinggi 100%
mendapatkan imunisasi
Pembudayaa Terlaksananya
100%
n PHBS di sosialisasi dan
fasyankes tersedia media KIE
PHBS di
Labkesdapuskesmas
Pengelolaan sarana
dan prasarana Sarana dan prasarana 100
fasyankes dari aspek Labkesdapuskesmas %
K3 dikelola sesuai standar
Pengelolaan
Peralatan medis dikelola 100%
peralatan medis
sesuai standar
dari aspek K3
Kesiapsiagaan Tersedia SOP, sosialisasi
menghadapi kondisi 100%
dan tim
darurat atau bencana, kegawatdaruratan atau
termasuk kebakaran bencana
 Pengelolaan B3 dan
Limbah B3 terkelola 100%
limbah bahan
sesuai standar
berbahaya dan
beracun
Pengelolaan limbah Limbah domestik 100%
domestic terkelola sesuai standar

4.[5.] Sasaran Keselamatan Pasien

No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL TARGET

Identifikasi pasien Petugas melakukan
dengan benar identifikasi pasien dengan
dua identitas berupa
nama dan tanggal lahir 100%
pada saat pendaftaran,
pengambilan sampel dan
penerimaan hasil.
Memastikan tepat
pasien, tepat Petugas bekerja sesuai
SOP tepat pasien, tepat 100%
prosedur, tepat
posisi pada pasien posisi pada saat
yang menjalani melakukan tindakan
tindakan medis
Mengurangi risiko
Kepatuhan petugas 100%
infeksi akibat
melakukan hand hygiene
perawatan pasien
Mengurangi risiko Petugas melakukan
100%
pasien jatuh identifikasi risiko
jatuh pada pasien
rawat jalan, UGD
dan klinik bersalin

5.[6.] Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

No INDIKATOR DEFINISI TARGET

OPERASIONAL
Pelaporan insiden Setiap insiden
keselamatan pasien keselamatan pasien 100%
dilaporkan secara
internal dan
eksternal

6.[7.] Indikator Mutu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

No INDIKATOR DEFINISI TARGET

OPERASIONAL
1.
Kepatuhan kebersihan Persentase 85%
tangan kepatuhan petugas
melakukan
kebersihan tangan
6 langkah
berdasarkan
 indikasi 5 moment
WHO dan peluang
mencuci tangan
2. Kepatuhan penggunaan Persentase
100%
APD sesuai standar kepatuhan petugas
menggunakan APD
sesuai indikasi
3. Pengelolaan limbah Limbah dikelola 100%
sesuai standar
4.
Penerapan etika batuk Petugas dan pasien 100%
menerapkan etika
batuk/ bersin
5. Penerapan Seluruh peralatan
100%
dekontaminasi medis dilakukan
peralatan dekontaminasi
sesuai kriteria
Spaulding
6. Penerapanperlindungan Semua kasus 100%
kesehatan petugas terpapar pajanan
ditatalaksana sesuai
standar
7. Penerapan plebotomi
Petugas melakukan 100%
yang aman
penyuntikan sesuai
standar
8. Penerapan
Penatalaksanaan 100%
penatalaksanaan linen
linen sesuai standar
9. Penerapan
Semua kasus 100%
perlindungan
terpapar pajanan
kesehatan petugas
ditatalaksana sesuai
standar
10 Penerapan penyuntikan
Petugas melakukan 100%
yang aman
penyuntikan sesuai
standar
11 Penerapan Petugas
100%
kewaspadaan melakukan
transmisi penempatan
pasien
berdasarkan
transmisi
penularan
 BAB IV
PRINSIP PENGENDALIAN DAN PENINGKATAN MUTU

A. TARGET CAPAIAN TAHUNAN

Kepala UPTD. Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Dharmasraya
beserta Tim Mutu menetapkan indikator kinerja dan target capaian tiap tahun
berdasarkan capaian tahun sebelunnya per masing-masing unit pelayanan
laboratorium dan mensosialisasikannya ke seluruh petugas untuk
dilaksanakan serta dilakukan evaluasi dan penilaian capaian sesuai dengan
waktu yang ditentukan.

B. UPAYA PENINGKATAN MUTU

1. Pemantapan Mutu Internal (PMI)

Pemantapan mutu internal adalah kegiatan pencegahan dan

pengawasan yang dilaksanakan oleh setiap laboratorium secara terus
menerus agar diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat. Kegiatan ini
mencakup tiga tahapan proses, yaitu pra –analitik, analitik dan pasca
analitik.
a) Metode

Beberapa kegiatan pemantapan mutu internal antara lain : persiapan

penderita, pengambilan dan penanganan spesimen, kalibrasi peralatan, uji
kualitas air, uji kualitas reagen, uji kualitas media, uji kualitas natigen-
antisera, pemeliharaan strain kuman, uji ketelitian dan ketepatan,
pencatatan dan pelaporan hasil.
1. Persiapan pasien / sampel
a. Persiapan pasien
Sebelum spesimen diambil, pasien harus dipersiapkan terlebih
dahulu dengan baik sesuai dengan persyaratan pengambilan
spesimen.
b. Persiapan sampel
Sebelum pengambilan sampel, harus ditentukan titik sampling yang
 baik sesuai dengan persyaratan pengambilan sampel.
2. Pengambilan dan pengolahan spesimen/sampel
Spesimen / sampel harus diambil secara benar dengan
memperhatikan waktu, lokasi, volume, cara, peralatan, pengawet,
antikoagulan, sesuai dengan persyratan pengambilan spesimen /
sampel.
3. Kalibrasi peralatan
Salah satu faktor yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan
labioratorium, oleh itu alat perlu dipelihara dan kalibrasi secara
berkala.
4. Uji kualitas
a. Uji kualitas reagen
Reagen yang digunakan dilaboratarium ada yang dapat dibuat
sendiri dan ada yang sudah jadi / komersial. Baik reagen yang
dibuat sendiri maupun yang komersial mempuyai persyratan-
persyratan tertentu.
Uji kualitas reagen harus dilakukan :
 Setiap kali batch larutan kerja ( working solution ) dibuat
 Setiap minggu ( sangat penting untuk larutan pewarna ziehl
neelsen )
 Bila sudah mendekati masa kadaluarsa
 Bila ditemukan / terlihat tanda-tanda kerusakan ( timbul
kekeruhan, perubahan warna, timbul endapan )
 Bila terdapat kecurigaan terhadap hasil pemerikasaan
Penguji kualitas reagen dapat dilakukan dengan :
 Melakukan pemerikasaan bahan kontrol assayed yang telah
diketahui nilainya dengan menggunakan reagen tersebut
 Menggunakan strain kuman
b. Uji ketelitian- uji ketepatan
1) Peralatan, bahan, dan methoda
Alat, reagen dan metoda pemeriksaan yang digunakan sam
dengan pemerikasaan parameter kimia air yang rutin dikerjakan.
Bahan kontrol untuk masing-masing parameter dibuat dari
larutan standar siap kami. Kalibrasi peralatan sesuai dengan
jadawal kalibrasi masing-masing alat dan tersedia prosedur tetap
( protap) methoda pemeriksaan masing-masing parameter
2) Pelaksanaan
a. Parameter yang diperiksa minimal 3 parameter yang sering
dikerjakan pada sampel rutin. Kita dapat menambah
parameter lain berdasarkan tingginya frekwensi pemerikasaan
parameter tersebut dan parameter dengan hasil buruk pada
pemamntapan Mutu Ekternal Kimia Air.
b. Cara pelaksanaan
1) Persiapan dan pembuatan sampel kontrol :
a. Membuat bahan kontrol masing-masing parameter untuk 1
periode kontrol ( 12 bulan ) pemeriksaan. Bahan kontrol
tersebut diberi nomor batch yang sama untuk keperluan
satu periode kontrol, minimal 20 pemeriksaan per bulan.
Bahan kontrol dimasukan dalam wadah-wadah untuk satu
kali pemeriksaan, diberi nomor yang sama untuk masing-
masing parameter dan disimpan didalam lemari es.
b. Cek stabilitas bahan kontrol, dilakukan tiap akhir bulan.
Apabila kadarnya tidak sama berarti bahan kontrrol
tersebut tidak stabil, dan harus dibuat bahan kontrol baru.
 c. Pembuatan bahan kontrol oleh kepala seksi atau oleh
petugas yang ditunjuk yang tidak melaksanakan
pemeriksaan uji ketelitian.
1) Waktu pelaksanaan
Setiap 1 periode kontrol, didahului dengan periode
pendahuluan, dilanjutkan dengan periode kontrol.
a. Periode pendahuluan
Dilaksanakan pada bulan pertama pelaksanaan uji
ketelitian paling sedikit 20 kali pemeriksaan dengan 1
pemeriksaan tiap hari bersama-sama dengan sampel rutin.
Apabila tidak ada sampel rutin, sampel kontrol tetap
diperiksa. Periode pendahuluan digunakan untuk
menentukan nilai rata-rata, standar deviasi, batas
peringatan dan batas kontrol. Apabila ada penggantian
bahan kontrol dilakukan lagi periode pendahuluan.
b. Periode kontrol : dilakukan setelah periode pendahuluan.

b) Penentuan nilai
Disiapkan form 1, form 2 dan farm 3 ( kartu kontrol )
a. Periode pendahuluan :
1. Masing-masing bahan kontrol diperiksa setipa hari bersama-
sama dengan periksaan sampel rutin, dilakukan selama 20 hari.
Nilai yang diperoleh dari setiap pemerikasaan langsung dicatat
pada form 1. Hitung nilai rata-rata ( x), standar deviasi ( SD ),
koefisien variasi ( CV ), batas peringatan ( x ± 2 SD ) dan batas
kontrol ( x ± 3 SD )
2. Apabila terdapat nilai yang selisihnya dengan nilai rata-rata lebih
besar dari 3 SD, nilai tersebut dikeluarkan/dihilangkan. Nilai
yang masih ada dihitung kembali dengan menggunakan form 1
yang lain, tentukan kembali nilai x, SD, batas peringatan dan
batas kontrol. X, SD, batas peringatan dan batas kontrol yang
diperoleh dalam periode pendahuluan digunakan sebagai nilai
rujukan untuk pemeriksaan periode kontrol.
3. Apabila ada penggantian bahan kontrol, penentuan nilai rata-rata
diulang lagi dalm melaksanakan periode pendahuluan butir 1.a
sampai 1.b
b. Periode kontrol
1. Bahan kontrol diperiksa setiap hari kerja bersamaan dengan
pemeriksaan sampel rutin, dilakukan pemeriksaan selama 1
bulan
2. Nilai yang diperoleh ditulis dalam form 2, dihitung
penyimpangannnya dari nilai rata-rata rujukan dan
diperhitungkan salam satuan SD. Nilai satuan SD yang diperoleh
tersebut langsung dimasukan pada kartu kontrol ( form 3) tampa
menunggu selesai periode 1 bulan, sehingga segera dapat
diketahui hasil yang tidak terkontrol dan dapat diperbaiki
kesalahannya.
3. Bulan berikutnya hasil pemeriksaan ditulis dalm form 2 dan
kartu kontrol ( form 3) lain, dst, sampai jadwal waktu
pelaksanaan berakhir.

c) Evaluasi
Letak nilai hasil pemeriksaan bahan kontrol pada kartu kontrol sedapat-
dapatnya tersebar berimbang diatas dan dibawah garis nilai rata-rata.
a. Apabila hasil pemeriksaan bahan kontrol pada kartu kontrol terletak
dalam batas kontrol ( X ± 3 SD ), maka metode pemeriksaan
 dinyatakan terkontrol. Hasil pemeriksaan yang bersangkutan dap
diterima.
b. Apabila hasil pemeriksaan bahan kontrol terletak diluar batas
peringatan ( x ± 2 SD ), tetapi dalam batas kontrol ( x ± 3 SD), ada
kemungkinan metode tidak terkontrol. Perlu diperiksa kembali secara
teliti prosedur pelaksanaan nya
c. Apabila 4 nilai bertrut-turut terletak diatas atau dibawah garis nilai
rata-rata pada kartu kontrol atau 4 nilai berturut-turut menunjukan
kecendrungan meningkat atau menurun, metoda dianggap tidak
terkontrol
d. Apabila satu nilai hasil pemeriksaan bahan kontrol terletak diluar
batas kontrol ( x ± 3 SD ), maka seluruh pemeriksaan pada hari yang
sama harus dilindungi.

d) Pelaporan
Pelaksanaan pengadaan bahan kontrol dilaporkan kepada pusat
laboratorium kesehatan dalam triwulan II. Pelaksanaan kegiatan uji
ketelitian dilaporkan kepada pusat laboratorium kesehatan setiap
triwulan dan dikirim selambat-lambatnya tanggal 10 bulan pertama
triwulan berikutnya. Untuk kegistsn triwulan pertama pelaksanaan
laporan yang dikirim adalah sebagai berikut :
 Form 1 : periode pendahuluan bulan 1
 Form 2 : periode kontrol bulan II, bulan III
 Form 3 : periode kontrol bulan II, bulan III

Untuk kegiatan triwulan II, dst, laporan yang dikirim adalah form 2
dan form 3, kecuali ada penggantian bahan kontrol, diulang dengan
periode pendahuluan.
e) Pembiayaan
Pembiayaan Kegiatan PMI ini dimasukan dalam anggaran rutin UPTD
Laboratorium Kesehatan yang bersangkutan.

2. Pemantapan Mutu Eksternal (PME)

Program pemantapan mutu eksternal adalah pengujian

laboratorium yang dilakukan oleh instansi pemerintah yang telah
ditunjuk, dan merupakan suatu program uji banding antar laboratorium
yang mana hasil PME atau hasil evaluasi tersebut dapat menjadi salah
satu bahan acuan untuk mengetahui penampilan suatu laboratorium
serta upaya untuk meningkatkan kualitas hasil pemeriksaan
laboratorium. PME dapat dilakukan dengan beberapa cara, antara lain
uji profisiensi, uji silang atau uji banding. Bahan uji disiapkan dan
dikirimkan oleh penyelenggara PME secara berkala kepada laboratorium
yang menjadi peserta PME. Hasil evaluasi PME (umpan balik) dari
penyelenggara kepada laboratorium peserta PME sangat bermanfaat
untuk peningkatan sistem manajemen mutu laboratorium. Hasil PME
merupakan salah satu syarat penilaian dari akreditasi laboratorium.

Prosedur pelaksanaan Pemantapan Mutu Eksternal

1. Penerimaan Sample Kontrol
 Dicatat tanggal penerimaan sample dan dibaca petunjuk tentang
penangananya
 Dilakukan pengiriman Tanda terima sample kontrol.
2. Kondisi Sample Kontrol
 Saat menerima sample kontrol, diperiksa kondisi sample apaka
dalam keadaan baik atau mengalami kerusakan.
  Bila sample menalami kerusakan segera dilakukan permintaan
peniriman ulang.
3. Penyimpanan sample kontrol PME dilakukan dengan sesuai
petunjuk yang diberikan dan disegerakan.
4. Pengenceran
Sebelum melakukan pemeriksaan sample kontrol PME, sample di
encerkan dulu sesuai dengan petunjuk yang diberikan.
5. Reagen
Reagen yangg digunakan adalah reagen yang masih bagus dan
telah teruji sesuai dengan parameter yang diminta.
6. Pelaksanaan Pemeriksaan
 Pemeriksaan sample kontrol PME dilaksanakan sesuai dengan
jadwal yang diberikan.
 Pemeriksaan sample kontrol PME dilaksanakan sesuai dengan
methoda dan prosedur yang dilakuakan dilaboratorium
berdasarkan parameter yang diminta
7. Alat yang digunakan dalam melakukan pemeriksaan, sebaiknya
sudah dikalibrasi dan dalam keadaan stabil
8. Petugas yang melakukan poemeriksaan sibaiknya petugas yang
berpengalaman dan berkopetensi dibidang pemeriksaan tersebut
9. Hasil pemeriksaan
Hasil pemeriksaan dibuat sesuai format yang diberikan dan dikirim
sesuai dengan batas tanggal yang telah ditetapkan
10. Evaluasi hasil pemeriksaan
Hasil pemriksaan di evaluasi Balai Besar Laboratorium Palembang,
hasil PME terlampir.

3. Pemeliharaan, Pengujian dan kalibrasi Alat Laboratorium

Hasil pemeriksaan yang prima sangat dipengaruhi oleh kondisi
peralatan yang baik melalui pemeliharaan, pengujian dan kalibrasi alat
laboratorium yang dilaksanakan secara berkala dan terjadwal pada
institusi yang bersertifikat standar.

A. PERBAIKAN MUTU

Perbaikan mutu berkelanjutan adalah suatu dasar untuk peningkatan

mutu Labkesmas. Langkah-langkah yang tercakup adalah membuat komitmen
untuk mencapai perbaikan mutu terus-menerus, membentuk Tim Mutu,
Kepala Labkesmas bersama Tim Mutu mengidentifikasi proses atau metode
tertentu yang memerlukan perbaikan, dan menetapkan perbaikan yang
diperlukan. Perencanaan, pengendalian dan perbaikan mutu tidak terjadi
secara otomatis dalam Labkesmas. Semua itu terjadi sebagai hasil dari
kepemimpinan. Kepala Labkesmas harus memastikan bahwa prinsip-prinsip
ini berlaku setiap hari pada semua unit Labkesmas.
Komitmen terhadap perbaikan mutu terus menerus mensyaratkan
tugas kepemimpinan yang meliputi delapan aspek penting yaitu:
1. Menetapkan Tim Mutu yang bertanggung jawab kepada Kepala
Laboratorium untuk menyelesaikan masalah-masalah mutu
Labkesmas;
2. Menetapkan kebijakan mutu;
3. Menetapkan dan menyebarluaskan sasaran mutu;
4. Memberikan dan menyiapkan sumber-sumber daya;
5. Memberikan dan menyiapkan pendidikan dan pelatihan yang
berorientasi pada pemecahan masalah-masalah mutu.
6. Merangsang perbaikan mutu terus-menerus;
 7. Memberikan pengakuan dan penghargaan atas prestasi dalam
perbaikan mutu terus-menerus;
Proses perbaikan mutu berkelanjutan terdiri dari empat langkah plan-
do-check-action atau yang dikenal dengan siklus PDCA. Siklus PDCA
merupakan teknik perbaikan yang efektif. Empat langkah dalam lingkaran
yang pertama plan, rencanakan apa yang akan dikerjakan, kemudian do,
lakukan rencana tersebut, ketiga check, periksa hasilnya apakah rencana
berjalan dengan lancar ataukah hasilnya berbeda, terakhir action, ambil
tindakan atas hasil yang diperoleh dengan mengidentifikasi apakah pekerjaan
telah dikerjakan sesuai rencana atau tidak, gunakan ilmu pengetahuan,
kembangkan rencana perbaikan dan ulangi langkah-langkah pada siklus
PDCA tersebut.
Prinsip perbaikan mutu berkelanjutan terdiri dari:
1. Berfokus pada pelanggan
Hasil pemeriksaan Laboratorium haruslah dapat memberikan
kepuasan kepada pelanggan, karena telah memenuhi standar mutu
yang ditetapkan. Oleh karena itu, perlu adanya peningkatan
kompetensi petugas pemeriksa melalui pelatihan, perlu adanya
pemeliharaan, pengujian dan kalibrasi alat, serta pemantapan mutu
internal dan eksternal.
2. Keterlibatan karyawan
Semua petugas Labkesmas harus berpartisipasi untuk mencapai
tujuan bersama. Sasaran mutu melibatkan seluruh tingkat baik
Kepala Labkesmas, manajemen Labkesmas, Tenaga Teknis Labkesmas
maupun tenaga penunjang lainnya. Hal ini akan menguntungkan
semua pihak dalam kegiatan peningkatan mutu berkelanjutan, karena
sasaran yang ingin dicapai Labkesmas diketahui oleh semua
tingkatan tidak hanya pada level pimpinan.
3. Perbaikan berkesinambungan
Perbaikan berkesinambungan akan menyebabkan peningkatan yang
lebih tinggi terhadap mutu Labkesmas. Perbaikan berkesinambungan
akan memastikan Labkesmas menemukan cara-cara yang lebih kreatif
untuk menghasilkan pemeriksaan laboratorium yang sesuai standar
dan lebih efektif dalam memenuhi harapan pemangku kepentingan.
4. Sistem Mutu terintegrasi
Setiap tenaga Labkesmas harus memahami visi dan misi, kebijakan
mutu, dan tujuan Labkesmas. Kinerja mutu harus dipantau dan
dikomunikasikan secara terus menerus. Sistem mutu terintegrasi
menghubungkan unsur-unsur peningkatan mutu dalam upaya untuk
terus meningkatkan dan mencapai harapan pengguna layanan,
petugas dan pemangku kepentingan lainnya.
5. Pendekatan strategis dan sistematis
Bagian penting dari manajemen mutu adalah pendekatan strategis
dan sistematis untuk mencapai visi, misi dan tujuan [Link]
ini disebut perencanaan strategis atau manajemen strategis termasuk
perumusan rencana strategis yang mengintegrasikan mutu sebagai
komponen inti.
6. Pembuatan keputusan berdasarkan fakta
Untuk mengetahui seberapa baik kinerja Labkesmas, data tentang
ukuran kinerja sangatlah diperlukan. Mengumpulkan dan
menganalisis data perlu dilakukan untuk meningkatkan akurasi
pengambilan keputusan dan membuat prediksi berdasarkan riwayat
data sebelumnya.
7. Komunikasi
Komunikasi yang efektif memainkan peranan besar dalam memotivasi
petugas di semua tingkatan. Komunikasi yang baik juga perlu untuk
 meningkatkan pemahaman semua petugas tentang pentingnya
melaksanakan proses peningkatan mutu berkelanjutan untuk
keselamatan petugas sendiri dan keberhasilan Labkesmas.

BAB V
MONITORING DAN EVALUASI

Untuk jalannya monitoring dan evaluasi dalam pelaksanaan kegiatan

Laboratorium perlu dilaksanakan monitoring oleh koordinator dan rapat
evaluasi antara tenaga struktural dengan tenaga teknis yang ada di Labkesda
Kabupaten Dharmasraya. Rapat yang dilaksanakan ada yang bersifat rutin
dan ada yang bersifat kontemporer (sewaktu-waktu) atau bila terjadi suatu
peristiwa yang mendesak. Beberapa tujuan diadakannya rapat evaluasi, yaitu:
1. Untuk membicarakan target pemeriksaan/program serta evaluasi
target/program.
2. Untuk memecahkan atau mencari jalan keluar suatu permasalahan.
3. Untuk menyampaikan informasi, perintah, pernyataan.
4. Sebagai alat koordinasi antar intern atau antar ekstern.
5. Agar peserta rapat dapat ikut berpartisipasi pada masalah-masalah yang
sedang terjadi mendapatkan kesepakatan terhadap masalah yang
dihadapi.
6. Mempersiapkan suatu acara atau kegiatan.
7. Menampung semua permasalahan dari seluruh pegawai (para peserta
rapat), dll.
Supaya rapat berjalan dengan baik maka setiap akan diadakan rapat
evaluasi harus ada persiapan akan diadakannya rapat tersebut sehingga saat
diadakan rapat dapat dicapai hasil rapat yang maksimal. Adapun syarat-
syarat rapat yang baik, antara lain :

a. Persiapan Rapat.
Persiapan rapat harus dirancang dan dilaksanakan oleh panitia
penyelenggara rapat. Secara garis besar persiapan yang harus
dilaksanakan, yaitu :
1. Penentuan tujuan, agenda dan notulen rapat
2. Penentuan waktu dan tempat rapat.
3. Undangan, membuat daftar hadir dan dokumentasi rapat
 4. Akomodasi.
5. Konsumsi.
6. Media
b. Pelaksanaan Rapat.
Supaya rapat dapat dilaksanakan dengan baik ada hal-hal yang perlu
diperhatikan diantaranya :
1. Suasana rapat berlangsung terbuka.
2. Para peserta rapat berpartisipasi aktif.
3. Adanya kendali dari ketua rapat
4. Hindarkan debat kusir dan monopoli pembicaraan dalam rapat
5. Bahasa harus komunikatif.
6. Terdapat keputusan dan kesimpulan rapat.
7. Adanya notulen.
8. Acara rapat.
9. Media rapat.
Setelah selesai rapat maka di tentukan kesepakatan yang akan
dilakukan sebagai tindak lanjut dari rapat tersebut dimana setiap peserta yang
hadir harus menandatangani hasil rapat yang disepakati tersebut. Sebelum
rapat dibubarkan maka akan dibacakan hasil notulen rapat yang baru saja
berlangsung pada semua peserta rapat.
Pertemuan/rapat evaluasi yang diadakan oleh Unit Pelaksana Teknis
Labkesda Kabupaten Dharmasraya antara lain berupa :
1. Rapat Bulanan
Rapat yang dia adakan satu bulan sekali, adapun yang dibahas pada
rapat ini yaitu: Target untuk bulan depannya, evaluasi, sosialisasi ,
coffebreak (yang dirasakan perlu) seperti evaluasi pelaksanakan program
khusus.
2. Rapat Triwulan
Rapat yang diadakan satu kali dalam 3 bulan yang membahas
penilaian/ pencapaian kinerja triwulan, rapat persipan evaluasi oleh
tim mutu dan lainnya.
3. Rapat Semesteran
Rapat yang diadakan dalam jangka waktu 6 bulan. Adapun rapat yang
dilakukan yaitu :Rapat Membahas pencapaian 6 bulan, Rapat
Perubahan Anggaran (RKA)
4. Rapat Tahunan
Rapat yang diadakan sekali setahun baik di awal maupun di akhir tahun
seperti: Rapat Perencanaan, Manejemen Resiko, Persiapan Audit,
Pelaksanaan Audit, Pelaporan Hasil Audit Rapat Evalusi
Kinerja/Pencapaian Tahunan Labkes, Rapat Penentuan Target Tahunan,
Rapat evaluasi kinerja dengan Dinas Kesehatan dan lainnya.
5. Rapat Insidentil
Rapat insidentil diselenggarakan pada sewaktu -waktu bila ada masalah
atau sesuatu hal yang perlu dibahas segera. Materi Sesuai dengan
masalah yang perlu dibahas.
 BAB VI
PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan dan pelaporan kegiatan laboratorium diperlukan dalam

perencanaan, pemantauan dan evaluasi serta pengambilan keputusan untuk
peningkatan pelayanan laboratorium. Untuk itu kegiatan ini harus dilakukan
secara cermat dan teliti, karena kesalahan dalam pencatatan dan pelaporan
akan mengakibatkan kesalahan dalam menetapkan suatu tindakan.

[Link]
Pencatatan kegiatan laboratorium yang dilakukan di Labkesda
Kabupaten Dharmasraya Kabupaten disesuaikan dengan jenis kegiatannya.
Ada beberapa jenis pencatatan, yaitu:
1. Pencatatan kegiatan pelayanan
2. Pencatatan keuangan
3. Pencatatan logistik
4. Pencatatan kepegawaian
5. Pencatatan kegiatan lainnya, seperti pemantapan mutu internal,
keamanan laboratorium dan lain-lain
Pencatatan kegiatan pelayanan di Labkesda Kabupaten Dharmasraya
dilakukan dengan membuat buku sebagai berikut:
1. Buku register penerimaan spesimen terdapat di loket berisi data
pasien (nama umur, alamat, jenis kelamin dll) dan jenis
pemeriksaan.
2. Buku register besar/induk berisi data-data pasien secara lengkap
serta hasil pemeriksaan spesimen;
3. Buku register/catatan kerja harian tiap tenaga.
a. Data masing-masing pemeriksaan.
b. Data rekapitulasi jumlah pasien dan spesimen yang diterima.
4. Buku register pemeriksaan rujukan.
5. Buku ekspedisi dari ruangan/rujukan.
6. Buku komunikasi pertukaran petugas (shift)
 7. Buku register perawatan/kerusakan alat.
8. Buku stok alat, reagen dan bahan habis pakai.
9. Buku catatan kalibrasi.
10. Buku absensi.

2. Pelaporan
Pelaporan kegiatan pelayanan di Labkesda Kabupaten Dharmasraya
terdiri dari:
1. Laporan kegiatan rutin harian/bulanan/triwulan/tahunan
2. Laporan khusus (misalnya KLB, HIV, NAPZA dll)
3. Laporan hasil pemeriksaan, merupakan:
a. Tanggungjawab manajemen untuk membuat format hasil:
Manajemen laboratorium harus membuat format laporan hasil
pemeriksaan.
Format laporan pemeriksaan harus dapat menggambarkan hasil
laboratorium, Nilai normal, metode yang dipakai sehingga hasil
laboratorium bisa di interprestasikan oleh pengguna jasa
Laboratorium.
b. Penyerahan hasil tepat waktu
Manajemen laboratorium ikut bertanggung jawab atas diterimanya hasil
pemeriksaan kepada orang yang sesuai dalam waktu yang disepakati.
c. Komponen Laporan Hasil Pemeriksaan
d. Hasil harus dapat dibaca tanpa kesalahan dalam tulisan, dan
dilaporkan kepada orang yang diberi wewenang untuk menerima dan
menggunakan infromasi medis. Laporan setidaknya harus mencakup
hal-hal berikut:
1. Identifikasi laboratorium yang menerbitkan laporan.
2. mencamtumkan metoda yang dipakai.
3. mencakup Identifikasi data pasien dan dokter yang mengirim
4. Nama atau identitas khas lain dari pemohon dan alamat
pemohon
5. Tanggal dan waktu penerbitan laporan. Jika tidak tercantum
pada laporan, tanggal dan waktu penerbitan laporan harus
dapat diperoleh dengan segera jika diperlukan.
6. Sumber dan sistem organ sampel/spesimen primer. Misalnya :
darah vena, pus luka.
7. Bila dapat digunakan, hasil pemeriksaan dilaporkan dalam
unit Standar Internasional atau tertelusur hingga unit Standar
Internasional.
8. Interval acuan biologis, apabila dapat digunakan.
9. Interpretasi hasil, apabila sesuai.
10. Tanggapan lain (misalnya, mutu atau kecukupan dari sampel
primer yang dapat merusak hasil, hasil/interpretasi dari
laboratorium rujukan, penggunaan dari prosedur yang
dikembangkan, dan apabila dapat digunakan, informasi
tentang batas deteksi dan ketidakpastian pengukuran).
Laporan hendaknya mengidentifikasi pemeriksaan yang
dilakukan sebagai bagian dari suatu program pengembangan
(jika demikian halnya, tidak ada syarat untuk kerja
pengukuran).
11. Identifikasi dari petugas yang diberi wewenang mengeluarkan
hasil.
12. Hasil asli dan hasil yang diperbaiki.
13. Tandatangan atau otorisasi dari petugas yang memeriksa atau
menerbitkan laporan.
3. Penyimpanan Dokumen
Labkesda Kabupaten Dharmasraya Kabupaten Dharmasraya melakukan
penyimpanan dokumen sesuai dengan standar yang ditetapkan. Adapun
dokumen laboratorium yang harus disimpan seperti tersebut di bawah ini:
1. Surat permintaan pemeriksaan laboratorium
2. Hasil pemeriksaan laboratorium
3. Surat permintaan dan hasil rujukan
Prinsip penyimpanan dokumen yang dilakukan di Labkesda Kabupaten
Dharmasraya Kabupaten Dharmasraya adalah :
1. Semua dokumen yang disimpan harus asli dan harus ada bukti
verifikasi pada dokumen dengan tanda tangan oleh
penanggungjawab/supervisor laboratorium (hard copy).
2. Berkas laboratorium disimpan selama 5 tahun. Untuk kasus-kasus
khusus
dipertimbangkan tersendiri.
3. Untuk memudahkan penelusuran pada kasus-kasus tertentu
misalnya dipakai sebagai barang bukti. Salinan atau berkas hasil yang
dilaporkan harus disimpan sedemikian sehingga mudah ditemukan
kembali. Lamanya waktu penyimpanan dapat beragam, tetapi hasil
yang telah dilaporkan harus dapat ditemukan kembali sesuai
kepentingan medis atau sebagaimana dipersyaratkan oleh persyaratan
nasional, regional atau setempat

4. Pemusnahan Dokumen
Sebelum dilakukan pemusnahan dokumen, maka akan dilakukan
pengambil informasi-informasi yang utama dan penting terlebih dahulu. Pada
pelaksanaan pemusnahan dokumen di Laoratorium Kesehatan Daerah
Kabupaten Dharmasraya dilengkapi dengan berita acara sesuai prosedur yang
berlaku, yang berisi:
1. Tanggal, bulan dan tahun pemusnahan;
2. Penanggungjawab/otorisasi pemusnahan dokumen.

5. Pengendalian Dokumen
Labkesda Kabupaten Dharmasraya melakukan pengendalian dokumen
yang bertujuan untuk mendokumentasikan dan memelihara prosedur untuk
mengendalikan semua dokumen dan informasi (dari sumber internal dan
eksternal) yang merupakan bagian dokumentasi mutunya. Salinan dari tiap
dokumen terkendali ini harus diarsipkan untuk acuan di kemudian hari.
Pimpinan Labkesda Kabupaten Dharmasraya harus menetapkan masa
penyimpanan.
Dokumen terkendali ini harus disimpan dalam bentuk tertulis, serta
dapat disimpan dalam bentuk elektronik. Penyimpanan dokumen disesuaikan
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Dokumen yang ada di
Labkesda Kabupaten Dharmasraya dikendaliakan sesuai prosedur yang
memastikan bahwa:
a. Semua dokumen yang diberikan kepada petugas laboratorium sebagai
bagian dari sistem manajemen mutu telah dikaji ulang dan disetujui
oleh petugas yang berwenang sebelum diterbitkan (sistem otorisasi
dokumen yang berlaku).
b. Setiap saat tersedia daftar terbaru yang mencantumkan semua
dokumen yang berlaku, revisi terbaru yang sah berikut
penyebarannya (disebut juga catatan pengendalian dokumen).
c. Hanya dokumen versi terbaru yang disediakan untuk penggunaan
aktif pada tempat di mana dokumen itu digunakan.
d. Dokumen secara berkala dikaji ulang, direvisi apabila perlu, dan
disetujui oleh petugas berwenang.
 e. SOP permintaan, sampel primer, pengambilan dan penanganan
sampel laboratorium.
f. Pengesahan hasil.
g. Pengendalian mutu internal dan eksternal.
h. Profil UPT Labkesda Kabupaten Dharmasraya.
i. Pelaporan hasil.
j. Upaya perbaikan dan penanganan keluhan.
k. Bukti Permintaan.
l. Audit internal.
m. Etika.
Labkesda Kabupaten Dharmasraya Kabupaten Dharmasraya melakukan
penandaan pada dokumennya. Semua dokumen yang terkait dengan sistem
manajemen mutu harus diberi identitas secara unik (tidak ada duanya) yaitu
meliputi:
a. Judul;
b. Edisi atau tanggal revisi terbaru, atau nomor revisi, atau ketiganya;
c. Jumlah halaman (bila mungkin);
d. Wewenang untuk menerbitkan; dan
e. Pencantuman sumber.

BAB VII
PENUTUP

Panduan mutu laboratorium pengujian didifinisikan sebagai dokumen

yang menguraikan metode dan prosedur khusus dari laboratorium dalam
mencapai mutu dan memberikan kepercayaan dalam pekerjaannya. Panduan
mutu merupakan dasar dokumentasi yang digunakan untuk perencanaan
menyeluruh kegiatan operasional laboratorium yang dapat mempengaruhi
mutu data hasil uji. Seluruh kegitan laboratorium harus melaksanakan
semua elemen standar yang tertuang pada pedoman akreditasi laboratorium
kesehatan. Panduan mutu harus menjabarkan kegiatan operasional
laboratorium serta pengendaliannya, tanggung jawab dan wewenang dan
hubungan timbal balik personel yang mengatur, melaksanakan, memverifikasi
atau mengkaji ulang pekerjaan yang dapat mempengaruhi mutu, bagaimana
perbedaan kegiatan dilaksanakan dan pengendaliannya.
Karena sangatlah penting untuk menjamin mutu hasil pengujian maka
panduan mutu dikembangkan secara benar-benar disertai dengan
profesionalisme. Panduan mutu digunakan laboratorium untuk memberikan
informasi kepada pelanggan, assesor, staf laboratorium, bahwa kebijakan dan
tujuan sistem mutu telah diterapkan sesuai standar sistem mutu.
Dengan disusunnya pedoman kebijakan mutu pelayanan di UPTD.
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Dharmasraya maka akan tercipta
lingkungan kerja yang bermutu, aman dan nyaman bagi petugas laboratorium,
pelanggan dan lingkungan sekitarnya.
Masukan serta kritik yang bersifat membangun kiranya dapat menjadi
bahan evaluasi bagi perbaikan dalam pelaksanaan manajemen mutu
laboratorium dimasa yang akan datang.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Keputusan Menteri Kesehatan

Nomor 364 Tahun 2003 tentang Laboratorium Kesehatan. Jakarta; 2003.
2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor 1647 Tahun 2005 tentang Pedoman Jejaring Pelayanan
Laboratorium Kesehatan. Jakarta; 2005.
3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 43 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang
Baik. Jakarta;2013.
4. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 411 Tahun 2010 tentang laboratorium Klinik. Jakarta;2010.
5. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Peraturan Menteri kesehatan
Nomor 11 Tahun 2017 tentang keselamatan pasien di fasilitas pelayanan
kesehatan. Jakarta;2017.
6. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Jakarta; 2017.
7. Kementrian Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia, Peraturan Mentri Pendayagunaan Aparatur Negara
Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017
tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan Publik. Jakarta;2017.
8. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Peraturan Menteri kesehatan
Nomor 52 tahun 2018 tentang kesehatan dan penyelamatan Kerja.
Jakarta;2018.
[9.] Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Pedoman Tata Kelola Mutu di
[Link]. Jakarta; 2021.
9.[10.] Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2022 tentang Indikator
Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
 Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit,
Laboratorium Kesehatan dan Unit Transfusi Darah. Jakarta;2022.
10.[11.] Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2022 Tentang Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor
1207). Jakarta;2022.
11.[12.] Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/2011/2022
Tentang Standar Akreditasi Laboratorium Kesehatan. Jakarta;2022.
12.[13.] Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Modul Laboratorium
Kesehatan Masyarakat. Jakarta;2023.

KEPALA
UPTD. LABORATORIUM
KESEHATAN DAERAH

TITI SUHARTATI

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD LABORATORIUM KESEHATAN

TENTANG INDIKATOR KINERJA DAN PENINGKATAN MUTU
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
KABUPATEN DHARMASRAYA
NOMOR : [Link]/ /KPTS-LAB/2024
TANGGAL : Mei 2024

[A.] Indikator Kinerja Laboratorium

1. Indikator Kinerja Administrasi dan Manajemen

No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL TARGET

1 Laporan Labkesda membuat laporan 100%

Tahunan tahun
2 DPA/RKA Labkesda memiliki dokumen 100%
DPA/RKA
3 Data sarana Labkesda mempunyai data 1 dokumen
prasarana sarana prasarana
4 Penilaian Kinerja Labkesda membuat, 100%
petugas mengirimkan
dan
mendapat
Feedback (verifikasi)
penilaian kinerja petugas
dari Dinas Kesehatan
2. Indikator Kinerja Pelayanan

No INDIKATOR DEFINISI TARGET

OPERASIONAL
1 Laboratorium Klinik
Waktu tunggu hasil Waktu tunggu < 150
pemeriksaan Laboratorium hasil pelayanan Menit
Klinik laboratorium
2) Hematologi untuk
3) Kimia klinik
pemeriksaan
4) Urinalisis
5) Serologi ( Golongan darah)
Laboratorium
Klinik adalah
tenggang waktu
mulai pasien
diambil sampel
sampai dengan
menerima hasil
yang sudah
validasi
2 Pelaksana verifikasi hasil Pelaksana verifikasi [100] 100
laboratorium klinik %
adalah verifikator
klinik yang
mempunyai
kewenangan untuk
melakukan
pembacaan hasil
pemeriksaan
laboratorium. Bukti
dilakukan verifikasi
adalah adanya paraf
pada lembar hasil
pemeriksaan.
4. Indikator Kinerja Administrasi dan Manajemen

No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL TARGET

1 Laporan Tahunan Labkesda membuat laporan 100%

tahun
2 DPA/RKA Labkesda memiliki dokumen 100%
DPA/RKA
3 Data sarana Labkesda mempunyai data 1 dokumen
prasarana sarana prasarana
4 Penilaian Kinerja Labkesda membuat, 100%
petugas mengirimkan dan
mendapat
Feedback (verifikasi) penilaian
kinerja petugas dari Dinas
Kesehatan

1. Indikator Kinerja Pelayanan

No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL TARGET

1. Laboratorium Klinik
 Capaian kinerja pelayanan
Pemeriksaan Hematologi
adalah persentase capaian
pelayanan Pemeriksaan
1). Hematologi Hematologi pada tahun 2014
berjalan dibandingkan target
yang telah ditetapkan dalam
Renja dalam kurun waktu
satu tahun
Capaian kinerja pelayanan
Pemeriksaan Kimia Klinik
adalah persentase capaian
pelayanan Pemeriksaan
2). Kimia Klinik Kimia Klinik pada tahun 4065
berjalan dibandingkan target
yang telah ditetapkan dalam
Renja dalam kurun waktu
satu tahun
Capaian kinerja pelayanan
Pemeriksaan Serologi adalah
persentase capaian
pelayanan Pemeriksaan
3). Serologi Serologi pada tahun berjalan 220
dibandingkan target yang
telah ditetapkan dalam
Renja dalam kurun waktu
satu tahun
Capaian kinerja pelayanan
Pemeriksaan Urinalisa
adalah persentase capaian
pelayanan Pemeriksaan
4). Urinalisa Urinalisa pada tahun 1082
berjalan dibandingkan target
yang telah ditetapkan dalam
Renja dalam kurun waktu
satu tahun
Capaian kinerja pelayanan
Pemeriksaan Parasitologi
adalah persentase capaian
pelayanan Pemeriksaan
5). Parasitologi Parasitologi pada tahun 5
berjalan dibandingkan
target yang telah ditetapkan
dalam Renja dalam kurun
waktu satu tahun
Capaian kinerja pelayanan
Pemeriksaan Parasitologi
adalah persentase capaian
pelayanan Pemeriksaan
6). Bakteriologi Parasitologi pada tahun 5
berjalan dibandingkan
target yang telah ditetapkan
dalam Renja dalam kurun
waktu satu tahun
Capaian kinerja pelayanan
7). NAPZA 325
Pemeriksaan NAPZA adalah
 persentase capaian
pelayanan Pemeriksaan
NAPZA pada tahun berjalan
dibandingkan target yang
telah ditetapkan dalam
Renja dalam kurun waktu
satu tahun
2.
Laboratorium Kesmas
4) Bakteriologi Capaian kinerja pelayanan
Air Pemeriksaan laboratorium
Bakteriologi Air adalah
persentase capaian
pelayanan Pemeriksaan
laboratorium Bakteriologi Air 444
pada tahun berjalan
dibandingkan target yang
telah ditetapkan dalam
Renja dalam kurun waktu
satu tahun
5) Fisika Air Capaian kinerja pelayanan
Pemeriksaan laboratorium
Fisika Air adalah persentase
capaian pelayanan
Pemeriksaan laboratorium
780
Fisika Air pada tahun
berjalan dibandingkan
target yang telah ditetapkan
dalam Renja dalam kurun
waktu satu tahun
6) Kimia air Capaian kinerja pelayanan
Pemeriksaan laboratorium
Kimia Air adalah persentase
capaian pelayanan
Pemeriksaan laboratorium
1187
Kimia Air pada tahun
berjalan dibandingkan
target yang telah ditetapkan
dalam Renja dalam kurun
waktu satu tahun

2. Indikator Mutu Pelayanan

No INDIKATOR DEFINISI TARGET

OPERASIONAL
1 Laboratorium Klinik
Waktu tunggu hasil Waktu tunggu hasil < 150
pemeriksaan Laboratorium pelayanan Menit
Klinik laboratorium untuk
II. Hematologi pemeriksaan
III. Kimia klinik Laboratorium
IV. Urinalisis Klinik adalah
V. Serologi ( Golongan tenggang waktu
darah) mulai pasien
 diambil sampel
sampai dengan
menerima hasil
yang sudah validasi
Pelaksana verifikasi hasil Pelaksana verifikasi 100 %
laboratorium klinik
adalah verifikator
klinik yang
mempunyai
kewenangan untuk
melakukan
pembacaan hasil
pemeriksaan
laboratorium. Bukti
dilakukan verifikasi
adalah adanya
paraf pada lembar
hasil pemeriksaan.
Pelaksana validasi hasil Pelaksana validasi 100 %
laboratorium
adalah dokter yang
mempunyai
kewenangan untuk
melakukan
pembacaan hasil
pemeriksaan
laboratorium. Bukti
dilakukan validasi
adalah adanya
tandatangan pada
lembar hasil
pemeriksaan.
2 Laboratorim Kesehatan Masyarakat
Waktu tunggu hasil Waktu tunggu hasil
pemeriksaan Laboratorium pelayanan
Kesehatan Masyarakat laboratorium untuk
a. Fisik air pemeriksaan 1 hari
b. Kimia air Laboratorium 6 hari
c. Bakteriologi air Kesehatan 6 hari
Masyarakat adalah
tenggang waktu
mulai sampel di
terima sampai
dengan menerima
hasil yang sudah
diekspertisi.
Pelaksana verifikasi hasil Pelaksana verifikasi 100 %
laboratorium
Kesmas adalah
verifikator Kesmas
yang mempunyai
kewenangan untuk
melakukan
pembacaan hasil
pemeriksaan
laboratorium. Bukti
 dilakukan verifikasi
adalah adanya
paraf pada lembar
hasil pemeriksaan.
Pelaksana validasi hasil Pelaksana validasi 100 %
Laboratorium
Kesehatan
Masyarakat adalah
dokter/penanggung
jawab laboratorium
yang mempunyai
kewenangan untuk
melakukan validasi
hasil pemeriksaan
laboratorium. Bukti
dilakukan validasi
adalah adanya
tanda tangan pada
lembar hasil
pemeriksaan.
3 Tidak adanya kesalahan Kesalahan 100%
penyerahan hasil penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium laboratorium
adalah penyerahan
hasil laboratorium
pada salah orang.
4 Kepuasan Pelanggan Kepuasan > 80 %
pelanggan adalah
pernyataan puas
oleh pelanggan
terhadap
pelayanan
laboratorium.
5 Pengolahan limbah sesuai Limbah adalah 81
dengan aturan limbah yang
dihasilkan karena
proses pelayanan
dan administrasi
yang mengandung
bahan-bahan yang
berbahaya yang
dapat menularkan
penyakit dan/atau
dapat mencederai
seperti limbah
domestic, limbah
infeksius, limbah
B3 dan limbah cair.
Pengolahan limbah
harus dikelola
sesuai dengan
aturan dan
pedoman yang
berlaku

1. Indikator Manajemen Mutu

 No INDIKATOR DEFINISI TARGET
OPERASIONAL
1 Indikator nasional mutu Pelaporan indikator 100%
nasional mutu
melalui aplikasi
setiap bulan

[2.] Indikator Mutu Prioritas

No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL TARGET

1 Meningkatnya mutu dan akses pelayanan Labkesda
Kepuasan adalah
pernyataan tentang
persepsi pelanggan
terhadap jasa pelayanan
kesehatan yang
diberikan oleh Labkesda.
Kepuasan pelanggan
dapat dicapai apabila
pelayanan yang
diberikan sesuai atau
melampaui harapan
pelanggan. Hal ini dapat
diketahui dengan
melakukan survey
kepuasan pelanggan
untuk mengetahui
Indeks kepuasan tingkat kepuasan
83
pelanggan pelanggan dengan
mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM).
Pengukuran IKM
dilaksanakan di lokasi
layanan sesuai dengan
metode dan ketentuan
sebagimana diatur dalam
Pedoman survey
kepuasan masyarakat
terhadap
penyelenggaraan
pelayanan publik
(Permenpan No. 16
tahun 2014).
Persentase pengelolaan Limbah adalah limbah 100
limbah padat yang dihasilkan karena
proses pelayanan dan
administrasi yang
mengandung bahan-
bahan yang berbahaya
yang dapat menularkan
penyakit dan/atau dapat
 mencederai seperti
limbah domestic, limbah
infeksius, limbah B3 dan
limbah cair. Pengolahan
limbah harus
dikelola sesuai dengan
aturan dan pedoman
yang berlaku
pengakuan terhadap
Laboratorium yang
diberikan oleh lembaga
independen
penyelenggara akreditasi
yang ditetapkan oleh
Status akreditasi
Menteri Kesehatan Terakreditasi
laboratorium
setelah dinilai bahwa
Laboratorium telah
memenuhi standar
pelayanan Laboratorium
yang telah ditetapkan
oleh Menteri Kesehatan
Jumlah semua
parameter pemeriksaan
Jumlah parameter
meliputi yang sudah ada
pemeriksaan 55
dan penambahan metode
laboratorium Klinik
dan/atau parameter uji
pada Laboratorium Klinik
Jumlah semua
parameter pemeriksaan k
Jumlah parameter meliputi yang sudah ada
pemeriksaan dan penambahan metode 34
laboratorium Kesmas dan/atau parameter uji
pada Laboratorium
Kesehatan Masyarakat.
Jumlah kemitraan Jumlah perjanjian 10
kerjasama/kemitraan
yang dilakukan oleh
Labkesda dengan
Jejaring Laboratorium
LabkesdaPuskesmas,
Mitra Kerja ataupun yang
lainnya dalam waktu
satu tahun.

2 Peningkatan BLUD
Persentase Capaian peningkatan 10
peningkatan pendapatan adalah
pendapatan jumlah capaian
pendapatan
dibandingkan target yang
telah ditetapkan dalam
Renja dalam kurun
waktu satu tahun
[3.] Pengelolaan Manajemen Resiko

No INDIKATOR DEFINISI TARGET

OPERASIONAL
1 Pelaksanaan Tersedia profil risiko
manajemen risiko Labkesdapuskesmas, [1]
pemantauan dan dokumen
pelaksanaan
manajemen risiko
Labkesdapuskesmas

2.[4.] Indikator Mutu Manajemen Keselamatan Fasilitas dan Keselamatan

dan Kesehatan Kerja

No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL TARGET

1 Pengenalan potensi Terdapat profil identifikasi
bahaya dan potensi bahaya, penilaian 1 dokumen
pengendalian dan pengendalian risiko
risiko K3 di
fasyankes
2 Petugas menerapkan hand
Penerapan hygiene, penggunaan APD, 100%
kewaspadaan pengelolaan jarum dan alat
standar tajam, penatalaksanaan
peralatan dan pengelolaan
limbah dan sanitasi
lingkungan
3 Penerapan prinsip Petugas menerapkan prinsip 100%
ergonomic ergonomic
4 Pemeriksaan Pemeriksaan kesehatan 100%
kesehatan berkala untuk seluruh petugas
Labkesdapuskesmas minimal
sekali setahun
5 Pemberian Petugas berisiko tinggi 100%
imunisasi mendapatkan imunisasi
6 Pembudayaan Terlaksananya sosialisasi dan 100%
PHBS di fasyankes tersedia media KIE PHBS di
Labkesdapuskesmas
7 Pengelolaan sarana
dan prasarana Sarana dan prasarana 100%
fasyankes dari Labkesdapuskesmas dikelola
aspek K3 sesuai standar
8 Pengelolaan Peralatan medis dikelola 100%
peralatan medis sesuai standar
dari aspek K3
9 Kesiapsiagaan Tersedia SOP, sosialisasi dan
menghadapi tim kegawatdaruratan atau 100%
kondisi darurat bencana
atau bencana,
termasuk
kebakaran
10 Pengelolaan B3 Limbah B3 terkelola sesuai 100%
dan limbah bahan standar
 berbahaya dan
beracun
11 Pengelolaan Limbah domestik terkelola 100%
limbah domestic sesuai standar

3.[5.] Sasaran Keselamatan Pasien

No INDIKATOR DEFINISI TARGET

OPERASIONAL
1 Identifikasi pasien dengan Petugas melakukan
benar identifikasi pasien
dengan dua identitas 100%
berupa nama dan
tanggal lahir pada
saat pendaftaran,
pengambilan sampel
dan penerimaan
hasil.
2 Memastikan tepat pasien,
tepat prosedur, tepat posisi Petugas bekerja 100%
pada pasien yang menjalani sesuai SOP tepat
tindakan medis pasien, tepat posisi
pada saat
melakukan tindakan
3 Mengurangi risiko infeksi Kepatuhan petugas 100%
akibat perawatan pasien melakukan hand
hygiene
4 Mengurangi risiko pasien Petugas melakukan 100%
jatuh identifikasi risiko
jatuh pada pasien
rawat jalan, UGD
dan klinik bersalin

4.[6.] Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

No INDIKATOR DEFINISI TARGET

OPERASIONAL
1 Pelaporan insiden Setiap insiden
keselamatan pasien keselamatan pasien 100%
dilaporkan secara
internal dan
eksternal

5.[7.] Indikator Mutu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

No INDIKATOR DEFINISI TARGET

OPERASIONAL
1 Persentase
Kepatuhan kebersihan kepatuhan petugas 85%
tangan melakukan
kebersihan tangan 6
langkah berdasarkan
 indikasi 5 moment
WHO dan peluang
mencuci tangan
2 Kepatuhan penggunaan Persentase 100%
APD sesuai standar kepatuhan petugas
menggunakan APD
sesuai indikasi
3 Pengelolaan limbah Limbah dikelola 100%
sesuai standar
4 Penerapan etika batuk Petugas dan pasien 100%
menerapkan etika
batuk/ bersin
5 Penerapan dekontaminasi Seluruh peralatan 100%
peralatan medis dilakukan
dekontaminasi sesuai
kriteria Spaulding
6 Penerapan pengelolaan Limbah terkelola 100%
limbah sesuai standar
7 Penerapan pengendalian Limbah terkendali 100%
limbah sesuai standar
8 Penerapan Penatalaksanaan 100%
penatalaksanaan linen linen sesuai standar
9 Penerapan perlindungan Semua kasus 100%
kesehatan petugas terpapar pajanan
ditatalaksana sesuai
standar
10 Penerapan penyuntikan Petugas melakukan 100%
yang aman penyuntikan sesuai
standar
11 Penerapan kewaspadaan Petugas melakukan 100%
transmisi penempatan pasien
berdasarkan
transmisi penularan