- 15 -
F. Format Surat Permohonan Rekomendasi Teknis Untuk Permohonan dan
Perpanjangan Izin Pengusahaan Sumber Daya Air dan Izin Penggunaan Sumber
Daya Air
1. Format surat permohonan rekomendasi teknis untuk permohonan izin pengusahaan
sumber daya air
(KOP PERUSAHAAN)
Nomor : ........................... .............., ...........................
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
Kepala Balai Besar/Balai Wilayah Sungai ...
Direktorat Jenderal Sumber Daya Air
Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat
Di –
...
Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Izin Pengusahaan Sumber Daya
Air untuk kegiatan ... di ...
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : ........................................
Pekerjaan/Jabatan : ........................................
Alamat : ........................................
Bertindak untuk dan atas nama
Nama Perusahaan : ........................................
Alamat Perusahaan : ........................................
Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan … guna melengkapi
persyaratan permohonan izin pengusahaan sumber daya air, dengan data-data sebagai
berikut:
A. Lokasi
1. Sumber Air : ........................................
2. Lokasi Pengusahaan
a. Kelurahan/Desa : ........................................
b. Kecamatan : ........................................
c. Kota/Kabupaten : ........................................
d. Provinsi : ........................................
e. Titik koordinat pengambilan
/konstruksi : ......................................
B. Pengusahaan Air/Daya Air
1. Tujuan Pengusahaan : ........................................
2. Cara Pengambilan : ........................................
3. Cara Pembuangan : ........................................
4. Jumlah/Volume Pengambilan : … lt/detik (setara dengan
... m3/bulan)
5. Jangka waktu yang dimohonkan : ... tahun
C. Pengusahaan Sumber Air
1. Tujuan Pengusahaan : ………
2. Jenis/tipe konstruksi : ………
3. Peta lokasi/denah : (Terlampir)
4. Gambar Teknis : (Terlampir)
- 16 -
5. Spesifikasi Teknis : (Terlampir)
6. Jadwal Pelaksanaan Konstruksi : ………
7. Metode Pelaksanaan Konstruksi : ………
8. Rencana Pelaksanaan Pembangunan
Bangunan dan/atau Prasarana : ………
Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai
berikut:
1. Gambar Lokasi/Peta Situasi (disertai titik koordinat pengambilan dan/atau
jalur konstruksi);
2. Gambar Desain bangunan (pengambilan, pembuangan air maupun prasarana
lainnya);
3. Spesifikasi Teknis bangunan;
4. Proposal teknik/penjelasan Pengusahaan air;
5. Rencana Operasi dan Pemeliharaan pada Sumber Air;
6. Bukti kepemilikan atau penguasaan lahan (sertifikat tanah);
7. Fotokopi akta perusahaan;
8. Persetujuan lingkungan dan persetujuan AMDAL atau persetujuan lingkungan
dan rekomendasi UKL-UPL atau surat pernyataan kesanggupan pengelolaan
dan pemantauan lingkungan hidup dari instansi yang berwenang; dan
9. Hasil Konsultasi Publik atas Rencana Pengusahaan Sumber Daya Air.
Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar adanya.
Atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Pemohon
(materai Rp 10.000,-)
(_______________________)
Tembusan Yth (dengan lampiran).:
Tim rekomendasi teknis BBWS/BWS ...