Lampiran 7 KMA N0.
477 Tahun 2004
Pasal 5 ayat (1)
Model N 3
KELURAHAN : FONTAEIN
KECAMATAN : KOTA RAJA
KABUPATEN : KOTA KUPANG
SURAT KETERANGAN ASAL - USUL
Nomor : . . / / / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : ARDY B. RIWU
2. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat dan tanggal lahir : KUPANG, 01 JUNI 1988
4. Warga Negara : INDONESIA
5. Pekerjaan : POLRI
6. Tempat tinggal : JL. C. KOTA DIA, RT/RW:008/003, KEL.
FONTEIN, KEC. KOTA RAJA
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
1. Nama lengkap dan alias : RIWU ROBO
2. Jenis kelamin : LAKI - LAKI
3. Tempat dan tanggal lahir : SABU, 05 NOVEMBER 1965
4. Warga Negara : INDONESIA
5. Pekerjaan : WIRASWASTA
6. Tempat tinggal : CAMPLONG 1, RT/RW:016/008, KEL
CAMPLONG 1, KEC. FATULEU, KAB. KUPANG
Dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : MARGARETA A. F. TADE BANI
(ALMARHUMAH)
2. Jenis kelamin : PEREMPUAN
3. Tempat dan tanggal lahir : 07 JULI 1967
4. Warga Negara : INDONESIA
5. Pekerjaan :-
6. Tempat tinggal : CAMPLONG 1, RT/RW:016/008, KEL
CAMPLONG 1, KEC. FATULEU, KAB. KUPANG
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kupang, September 2018
NIP.
Lampiran 7 KMA N0. 477 Tahun 2004
Pasal 5 ayat (1)
Model N 3
KELURAHAN : KELAPA LIMA
KECAMATAN : KELAPA LIMA
KABUPATEN : KOTA KUPANG
SURAT KETERANGAN ASAL - USUL
Nomor : . . / / / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
7. Nama lengkap dan alias : LEONORA KALELENA
8. Jenis kelamin : PEREMPUAN
9. Tempat dan tanggal lahir : KUPANG, 14 NOVEMBER 1992
10. Warga Negara : INDONESIA
11. Pekerjaan : SWASTA
12. Tempat tinggal : JL. CH. J. MOOY, RT/RW:014/006, KEL.
KELAPA LIMA, KEC. KELAPA LIMA
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
7. Nama lengkap dan alias : DOMINGGUS KALELENA (ALMARHUM)
8. Jenis kelamin : LAKI - LAKI
9. Tempat dan tanggal lahir : KUPANG, 16 SEPTEMBER 1956
10. Warga Negara : INDONESIA
11. Pekerjaan : -
12. Tempat tinggal : JL. CH. J. MOOY, RT/RW:014/006, KEL.
KELAPA LIMA, KEC. KELAPA LIMA
Dengan seorang wanita :
7. Nama lengkap dan alias : BETRUIDA HEMBA KALELENA (ALMARHUMAH)
8. Jenis kelamin : PEREMPUAN
9. Tempat dan tanggal lahir : SABU, 20 DESEMBER 1962
10. Warga Negara : INDONESIA
11. Pekerjaan : -
12. Tempat tinggal : JL. CH. J. MOOY, RT/RW:014/006, KEL.
KELAPA LIMA, KEC. KELAPA LIMA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kupang, September 2018
NIP.