PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG ASAL TEMPAT LAIN DALAM DAERAH PABEAN KE
BC 4.0
HEADER
Nomor Pengajuan : 000040-019938-20230927-000503 Halaman ke-1 dari1
A. KANTOR PABEAN : KPPBC TEGAL F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran :
C. JENIS TRANSAKSI : PENYERAHAN BKP Tanggal :
D. DATA PEMBERITAHUAN
PENGUSAHA TPB PENGIRIM BARANG
1. NPWP : 019938927501000 5. NPWP : 421283011502000
2. Nama : SAS KREASINDO UTAMA 6. Nama : LANGGENG JAYA ARTHAKA
3. Alamat : JL. RAYA MARIBAYA KM.10,5 005/001 MARIBAYA, KRAMAT, 7. Alamat : JL. DR. CIPTO 77, RW 006, RT 002, PONCOL, PEKALONGAN
TEGAL, JAWA TENGAH TIMUR, KOTA PEKALONGAN, JAWA TENGAH, 51122
4. No izin TPB : 075/WBC.10/2023
PEMILIK BARANG
8. NPWP : 019938927501000
9. Nama : SAS KREASINDO UTAMA
10. Alamat - DRAFT
: JL RAYA MARIBAYA KM.10.5, RW 001, RT 005, MARIBAYA, KRAMAT,
KAB. TEGAL, JAWA TENGAH, 52481
DOKUMEN PELENGKAP PABEAN
11. Packing List : Tgl. 14. Surat Keputusan/Persetujuan :
12. Kontrak : PO 07964/NTM Tgl. 07-09-2023 Tgl.
13. Faktur Pajak : Tgl. 15. Jenis / nomor / tanggal dokumen :
Uang Muka
Tgl.
DATA PENGANGKUTAN
16. Jenis Sarana Pengangkut TRUCK 17. No Polisi G 9188 DA
DATA PERDAGANGAN
18. Harga Penyerahan : 0.00 20. Nilai Uang Muka : 0.00
19. Nilai Penggantian Jasa/Nilai : 21. Jenis Jasa Kena :
DATA PENGEMAS
22. Jenis Kemasan : BOX 24. Jumlah Kemasan : 5
23. Merek : Tanpa merk
DATA BARANG
24. Volume (m3) 25. Berat Kotor 37.0000 26. Berat Bersih (Kg) 0.0000
27. 28. 29. 30.
No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg) - Nilai Penggantian/ Nilai Jasa
- Volume (m3)
PPN E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB
31. PPN Dilunasi : Rp. 0 Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
32. PPN Dibebaskan : Rp. 0 yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
33. PPN Tidak : Rp. 0
null, null
G. UNTUK PEJABAT BEA DAN CUKAI
Nama :
NIP :
Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang
LEMBAR LANJUTAN
BC 4.0 DOKUMEN PELENGKAP PABEAN
HEADER
Nomor Pengajuan : 000040-019938-20230927-000503 Halaman ke-1 dari 1
A. KANTOR PABEAN : KPPBC TEGAL F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran :
C. JENIS TRANSAKSI : PENYERAHAN BKP Tanggal :
NO JENIS DOKUMEN NOMOR TANGGAL
1 KONTRAK PO 07964/NTM 07-09-2023
2 INVOICE ATG-23-09-00932 25-09-2023
E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
null, null
Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang